Necrectomía quirúrgica como parte del tratamiento integral del quemado

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Nutrición en Salud Pública. Intensivista. Servicio de Quemados. Hospital Cínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dra. Sandra Liliana Pinilla Mikán. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Resumen

Siguiendo a la injuria térmica se produce una respuesta a la agresión que puede superar el control orgánico. Desde el tejido necrótico se liberan mediadores que pueden sobredimensionar la respuesta sistémica y producir una respuesta no deseada que se expresa en hipermetabolismo, inmunodepresión y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con consecuencias deletéreas para el individuo. La Necrectomía Quirúrgica es uno de los procedimientos que pueden modular esta respuesta. Se realiza una revisión de este procedimiento y se exponen los criterios sobre el mismo basados en la experiencia del grupo de trabajo de los caumatólogos del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Palabras clave: Necrectomía, quemados

Introducción

Luego de una lesión por quemadura que afecte parcial o totalmente la piel y/o estructuras más profundas, se produce una respuesta inflamatoria local que puede llegar a generalizarse en dependencia de la extensión.

A medida que transcurren las horas y días de evolución, la proliferación bacteriana puede exceder los 10⁵ por gramo de tejido (invasión) (1). El tejido previamente sano se transforma en un tejido avascular, con reducción en la entrega de oxígeno, nutrientes y células fagocíticas al tejido viable debajo de la escara, edematizado por el movimiento de fluidos y con la presencia de proteínas coaguladas.

Desde el tejido necrótico y en respuesta a la agresión, se liberan mediadores como histamina, factor de necrosis tumoral, tromboxano, citocinas, prostaglandinas y el Complejo Lipoproteico Polimerizado (LPC) entre otros elementos químicos, responsables del hipermetabolismo, la inmunodepresión y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, con la subsiguiente profundización de las lesiones, desnutrición y sepsis cuando el organismo no es capaz de desarrollar, mecanismos de amortiguación. (1, 2, 3, 4)

La disminución de los riesgos que la persistencia del tejido necrótico provoca, justifica el desbridamiento del mismo. Con este fin se han empleado diferentes métodos como la aplicación de sustancias químicas (ácido salicílico, ácido benzoico), enzimáticas (estreptoquinasa) o métodos mecánicos (hidroterapia).

Durante el siglo XX se desarrolló la técnica de desbridamiento quirúrgico (necrectomía) en correspondencia con el conocimiento alcanzado sobre el papel que desempeña el tejido necrótico en la patogenia de la enfermedad por quemaduras y las ventajas demostradas sobre la disminución en el período de cicatrización y su repercusión positiva sobre los costos hospitalarios de los pacientes egresados vivos. (5)

Este método, descrito por Lustgarten en 1891 para el tratamiento de pequeñas zonas, fue aceptado luego que Janzekovick aportara excelentes resultados basados en la observación del prendimiento de injertos en zonas donantes profundas y su aplicación en áreas quemadas previo desbridamiento (6,7). Posteriormente fue popularizado en América y Gran Bretaña por Jackson (8,9).

Para finales de la década del 80 la técnica de necrectomía quirúrgica se generaliza un poco más y se publican sus ventajas; así Budekevich estudió la relación entre la escisión de la herida por quemadura en la primera semana y la infección clínica en niños menores de 13 años observando una disminución importante de la tasa de infección y en el tiempo de hospitalización (10). En 1994 Munster demostró que el procedimiento disminuía la mortalidad (11) y Prasanna confirmaba un menor número de fallecimientos en su serie (12).

Al introducir la necrectomía quirúrgica a finales de la década del 80 del siglo pasado en la unidad de quemados a la cual pertenecemos, se logró una disminución importante en el tiempo necesario para la cicatrización, una reducción de las complicaciones y una disminución en la mortalidad .Aunque los resultados fueron mucho más significativos desde el punto de vista estadístico en el grupo de pacientes a los cuales se les se les realizó el procedimiento de manera precoz y se aplicó injerto antólogo inmediato, estos indicadores mejoraron en relación con el grupo histórico.
 
Lo ideal es lograr la cobertura definitiva de forma inmediata o cubrir con sustitutos temporales de piel, pero se obtienen ventajas con solo eliminar el tejido necrótico aún no cubriendo el tejido de alguna manera por causas justificadas, ya que se prepara el lecho para injerto mucho más rápido y se evitan los trastornos derivados de la permanencia del tejido necrótico (13).

En la actualidad se siguen varios métodos quirúrgicos para la escisión temprana del tejido necrótico, siendo los más usados en la práctica de este servicio la escisión tangencial y la escisión hasta fascia.

Estrategia

El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por quemaduras, posibilitó mayor supervivencia durante la fase inicial (shock hipovolémico, fase Ebb), y mejoró el pronóstico de vida de los pacientes, pero continúa siendo la sepsis acompañada o no del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y la desnutrición, los principales problemas determinantes o influyentes en las causas de muerte del paciente con trauma térmico en el curso por su segunda etapa (Flujo). Es por eso que en nuestro servicio el tratamiento actual se basa en aplicar una estrategia médico-quirúrgica, sustentada en tres pilares fundamentales: PRECOCIDAD, AGRESIVIDAD Y COBERTURA TEMPRANA.

1. Precocidad: Una vez realizado el diagnóstico según la profundidad de la lesión, el objetivo será eliminar el tejido necrosado y lograr la cobertura definitiva en lesiones hipodérmicas, e incluso en las dérmicas profundas presentes en una extensión tal que corran peligro de profundizarse. El procedimiento quirúrgico se realizará tan pronto como se inicie la fase de Flujo.

2. Agresividad: Lograda la estabilidad clínica del paciente y decidido el tratamiento quirúrgico, es fundamental el trabajo en equipo y la planificación adecuada de las zonas a tratar, el tipo de necrectomía a realizar en cada zona, el tipo de cobertura que se va a utilizar (autoinjerto y/o sustitutos de piel) y sobre todo la extensión a tratar, la cual estará determinada por la localización de la lesión, su extensión, el comportamiento hemodinámico transoperatorio y la magnitud en las pérdidas de sangre. Cuando la extensión es importante (mayor del 20% de la superficie corporal quemada) se acudirá a realizar la escisión de la quemadura de forma seriada con intervalos de 2-3 días entre las intervenciones. Es importante la estrecha coordinación y cohesión entre todos los integrantes del grupo multidisciplinario.

3. Cobertura temprana: Aunque lo ideal es lograr la cobertura inmediata y de forma definitiva con autoinjerto de piel, muchas veces las posibilidades de las zonas donantes no son suficientes, entonces la alternativa es usar sustitutos temporales en aquellas zonas no cubiertas hasta tanto se logre disponer de autoinjertos. En nuestra experiencia no consideramos que la no disponibilidad de sustitutos de piel sea una limitante para el procedimiento.
   
   
   

   Ventajas de la necrectomía quirúrgica precoz

    

1. Elimina fuente de infección.
2. Modula la liberación de mediadores pro - inflamatorios.
3. Disminuye el período e intensidad del Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémico.
4. Disminuye el dolor.
5. Reduce el número de cirugías.
6. Logra una cicatrización rápida y de mejor calidad.
7. El paciente se incorpora a la fisioterapia y rehabilitación de forma temprana.
8. Disminuye las secuelas estéticas y funcionales.
9. Disminuye la estadía hospitalaria.
   
   

Selección y planificación. Sus fundamentos

El tratamiento quirúrgico (necrectomía) e injerto precoz está dirigido a eliminar el tejido necrótico, por métodos quirúrgicos preseleccionados, en aquellos pacientes con lesiones hipodérmicas y en dérmicas profundas que puedan transitar a hipodérmicas o que, por su localización puedan dejar cicatrices deformantes o invalidantes.

Este proceder debe realizarse precozmente, antes de que comience a desarrollarse la fase de inflamación e infección, período en el cual la respuesta hiperémica a la inflamación, junto al riesgo de infección ya elevado en esta etapa, provoca un mayor sangrado y bacteriemia durante el acto quirúrgico, con pérdida de los injertos en el postoperatorio. (5)

Es requisito indispensable que el paciente se encuentre compensado hemodinámicamente lo cual debe lograrse en las primeras 48-72 horas. Es importante que la fase hipodinámica (Ebb) consuma el menor tiempo (como máximo 72 horas).

Debe valorarse la localización de las lesiones profundas y relacionarlas con la extensión, para establecer los niveles de prioridad de cada zona; para ello es imprescindible que la gráfica de las lesiones realizada en la recepción responda fielmente a la realidad o, de ser posible, disponer de fotos de todas las zonas lesionadas. Si no se cumplen estos requisitos el equipo quirúrgico debe revisar las lesiones para la correcta planificación de la intervención quirúrgica.

En los Grandes Quemados se debe conceder mayor prioridad a las regiones anatómicas extensas que a las zonas especiales como medida especial de supervivencia. En este caso tratamos con mayor prioridad regiones como miembros, tórax y abdomen, ya que representan una superficie extensa, fácil de necrectomizar.

En quemaduras de menor extensión deben priorizarse las zonas especiales como cuello, manos y otras articulaciones.

Para el tratamiento de las extremidades algunos prefieren el uso de isquemia para disminuir las pérdidas sanguíneas y permitir el tratamiento de mayor extensión sin compromiso hemodinámico.

En nuestro grupo de trabajo preferimos no usar isquemia ni vasoconstrictores tópicos cuando realizamos el método tangencial, ya que el sangrado señala la existencia de tejido viable y si se cumple que el procedimiento se realiza en el tiempo que señalamos anteriormente, el sangramiento no ha sido un problema

La extensión que tratamos en cada acto quirúrgico depende del comportamiento hemodinámico transoperatorio, de la disponibilidad de zonas donantes y de sustitutos de piel, de la respuesta a la fluidoterapia trans-operatoria y del tiempo quirúrgico transcurrido el cual limitamos a una hora desde que comienza la exéresis.

Después de determinar la extensión a tratar se asegurará la cantidad de glóbulos a administrar en el transoperatorio. Anticipamos una pérdida sanguínea de 0,4 mililitros / cm² si el procedimiento se realiza en las primeras 24 horas, sin embargo, las pérdidas aumentan a 0,75 mililitros / cm² de sangre a partir de los 2 - 16 días post lesión.

Cuando las lesiones ocupan menos de un 35 – 40% de la superficie corporal total, la disponibilidad de piel como zona donante para injertar, así como su colocación de láminas no ofrece dificultad, por lo que es posible evitar las secuelas derivadas de la contracción secundaria de los injertos colocados en regiones articulares aun siendo estos de espesor intermedio. Las zonas donantes en quemaduras mayores del 40% son escasas; en estos casos es prácticamente inevitable el uso de piel mallada sacrificando así el aspecto cosmético y funcional para cubrir amplias zonas necrectomizadas.

Otro de los elementos a tener en cuenta en el momento de seleccionar a los pacientes es la edad. Los niños de uno a dos años, así como los ancianos son muy lábiles a los trastornos hemodinámicos y su capacidad de respuesta a la agresión puede no ser óptima.

Debemos valorar también los estados patológicos asociados, determinando si son controlables o no y qué perjuicio traería la agresión quirúrgica.

Dentro de la valoración para la selección de los pacientes, tiene gran importancia el resultado de los exámenes complementarios y los indicadores de pronóstico sobre todo el estado nutricional.

Se indicará profilaxis antimicrobiana profiláctica teniendo en cuenta el Mapa Microbiológico de la Unidad de Quemados.

Por último debemos resaltar la importancia de los factores dependientes del equipo quirúrgico en el éxito de la intervención, ellos son:

1. Disciplina en el cumplimiento de lo acordado en la planificación,
2. Organización
3. Agilidad quirúrgica.

Tipos de necrectomía quirúrgica

• Tangencial o Secuencial.
• Fascial.
• Abrasivo.
• Intermedia.
• Mecánico ayudado

Tangencial o secuencial: Es aquel que se realiza utilizando un dermátomo, cuchillete o cuchilla de hoja ancha para extirpar estratos o finas láminas de piel quemada (0.2-0.3 mm) hasta alcanzar un plano de dermis sangrante con aspecto viable (óptimo para recibir autoinjerto o sustituto de piel) o encontrar tejido graso con vitalidad, caso en el cual se sugiere realizar autoinjertos de espesor fino (recordar que este tejido es poco vascularizado, de manera que si la zona es extensa se corre el peligro de no prendimiento en un por ciento importante), o sustitutos temporales hasta que el lecho este óptimo para injertar.


En determinadas zonas se puede continuar el tratamiento hasta la fascia muscular luego de valorar sus ventajas y desventajas.

• Ventajas del método: Los resultados estéticos y funcionales son buenos y se preserva la dermis si es viable, así como el tejido celular subcutáneo y los linfáticos.
• Desventajas del método: La pérdida hemática es importante. No aconsejamos el uso de vasoconstrictores locales subcutáneos porque además del efecto sistémico, dificultan la valoración correcta del desbridamiento.
• Indicaciones: Quemaduras Hipodérmicas (B) y dérmicas profundas (AB)

Necrectomía hasta fascia: Es aquella que se realiza utilizando un bisturí o electrobisturí llegando hasta el plano fascial subyacente. Se realiza hemostasia de los vasos perforantes, se sutura la piel de los bordes imbricando el tejido celular subcutáneo hasta aponeurosis (con lo cual disminuye el área a injertar) y se realiza cobertura inmediata con autoinjerto.

• Ventajas del método: Menos sangramiento y mayor facilidad para el prendimiento del injerto independientemente de su grosor.
• Desventajas del método: Como desventajas se señala que los resultados estéticos inmediatos son poco favorables, aunque existe una mejoría posterior. En escisión circunferencial con frecuencia aparece edema distal. Los injertos que se colocan tras esta técnica están denervados y existe mayor lesión de nervios superficiales y tendones.
• Indicaciones: Lesiones hipodérmicas sobre todo de tronco. Se puede valorar en lesiones tratadas con método tangencial en las que se alcanza grasa y se prefiere las garantías del injerto inmediato colocado sobre fascia.

Desbridamiento abrasivo: Es aquel en el que para retirar el tejido necrótico se utiliza un sistema mecánico exfoliante, ya sea eléctrico o por aire comprimido.

• Ventajas: Sus ventajas son similares a las descritas en la tangencial.
• Desventajas: Las desventajas también similares, solo hay que añadir que es más engorrosa para el médico requiriéndose una alta protección por el esparcimiento de los detritus, lo que hace que el tiempo quirúrgico sea más prolongado.
• Indicaciones: Igual que la tangencial.
  
  

Necrectomía intermedia: Consiste en la retirada completa del complejo dermoepidérmico dañado, preservando el tejido adiposo.

• Indicaciones: Es útil en lugares como las prominencias óseas, en las que es importante preservar el tejido celular subcutáneo.
• Desventaja: No siempre es posible cubrir con autoinjerto por no encontrarse la grasa viable.

Desbridamiento mecánico ayudado: Una vez transcurrido 15-20 días de evolución se produce la separación espontánea de las escaras debido al efecto biológico de los detritus celulares (subescaras), lisis bacteriana y leucocitaria, lo cual puede ser ayudado por medios quirúrgicos (pinzas, tijeras).

• Desventajas: actualmente este método no es recomendado por los riesgos de sepsis, el dolor que produce y por el notable retraso en la solución de la cicatrización y sus consecuencias.

Selección del método

Para seleccionar adecuadamente el método a utilizar en el desbridamiento del tejido necrótico, es necesario valorar no solo la profundidad de la lesión sino la extensión, la zona afectada, las habilidades del equipo quirúrgico y la disponibilidad de los recursos materiales.

Si tenemos en cuenta solo la profundidad, es fácil decidir realizar necrectomía tangencial o abrasiva en las lesiones dérmicas profundas y, necrectomía hasta fascia en las lesiones hipodérmicas.

Si valoramos la localización, realizaríamos necrectomía hasta fascia en cuello y tronco, necrectomía tangencial y abrasiva en zonas articulares y miembros superiores.

Lo importante es la evaluación individual e integral del paciente y tener en cuenta todos los elementos que inciden en él.

En los quemados extensos lo más frecuente es que realicemos combinación de los métodos y que se efectúen al menos 2-3 tiempos quirúrgicos de desbridamiento con injerto inmediato tanto en las zonas en que llegamos a fascia como en las de planos más superficiales, así garantizamos el objetivo propuesto con una calidad aceptable.

Los injertos se colocan laminares o expandidos; de piel total, intermedio o fino, dependiendo de las prioridades valoradas, las que dependerán básicamente de la disponibilidad de zonas donantes en correspondencia con la extensión de la lesión. En sentido general se trata de cumplir con los principios de calidad pautados para el cierre de las heridas.

Contraindicaciones de la necrectomía

• Inestabilidad hemodinámica.
• Severa disfunción respiratoria,
• Daño cardiovascular.
• Alteraciones de la coagulación.
• Alteraciones del sistema nervioso central (SNC) por hipoxia cerebral.
• Daños severos del riñón y otros órganos.
• Inestabilidad metabólica.

Contraindicación relativa.

Ancianos y niños menores de dos años en los que, en caso de proponerse el procedimiento, se debe ser cauteloso en la extensión y resto del aseguramiento.

Cuidados del procedimiento

• Selección adecuada del paciente, de la técnica, de la(s) zona(s) a tratar, de la zona(s) donante(s) y del momento.
• Estricto control hemodinámico transoperatorio.
• Rapidez en la ejecución.
• Hemostasia rigurosa.
• Plano adecuado.
• Cobertura inmediata o mediata.
• Fijación de injerto si es necesario.
• Uso de equipos quirúrgicos múltiples y simultáneos.
• Cumplimiento de las medidas de asepsias y antisepsias.

Cuidados post - operatorios

• Vigilancia hemodinámica.
• Apoyo nutricional.
• Control de los factores de riesgo de la sepsis.
• Cuidados posturales.
• Control del dolor.
• Vigilancia del sangrado.
• Revisión de los injertos.

Complicaciones dependientes del procedimiento

Las complicaciones dependientes del procedimiento y que con mayor frecuencia se presentan durante el trans-operatorio están dadas por inestabilidad hemodinámica, provocadas por pérdida sanguínea. Si no se produce una rápida estabilidad se debe detener la escisión, realizar hemostasia y ocluir las lesiones, simultáneamente se debe realizar la reposición de líquidos adecuados y el monitoreo estricto.

Más tardíamente se pueden presentar complicaciones como re - sangrado, sépsis local y/o sistémica y fracaso en el prendimiento del injerto.

Consideraciones finales

La necrectomía quirúrgica es un procedimiento útil en la profilaxis de las complicaciones del paciente quemado, pero no es la única conducta a seguir con este fin. Para modular las consecuencias de una respuesta exagerada a la agresión, es necesario abordar el tratamiento del paciente quemado en toda su integralidad sustentados igualmente en los fundamentos de: agresividad, precocidad y cobertura inmediata. De esta manera, unido a la necrectomía se hace necesario el adecuado apoyo alimentario, nutrimental y metabólico con el objetivo de suplementar energía y micronutrientes, enfatizando en la manipulación dietética (alimentos funcionales) y en el uso de los farmaconutrientes garantizando una adecuada cicatrización. La asepsia y antisepsia, la reposición adecuada de volumen y la prevención del dolor son medidas que han demostrado ser imprescindibles para el éxito del tratamiento en las diferentes etapas de la ruta crítica de estos pacientes.