RESUMEN.

A una muestra aleatoria de 85 pacientes obesas con un índice de masa corporal ³ 30 Kg/m2 se les aplicó una regresión logística múltiple para hallar el carácter predictivo de enfermedad cardiovascular de la diabetes mellitus, el hábito de fumar, la edad, el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, el colesterol total sérico, los triacilglicéridos, la glicemia, el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad. Quedaron incluidas finalmente en el modelo predictivo la edad, el hábito de fumar y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, lo que permitirá vaticinar la probabilidad de contraer la enfermedad cardiovascular en pacientes obesas.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y en especial la cardiopatía isquémica (CI) constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo1. Cuba, con indicadores de salud comparables a los de los países desarrollados, no escapa a este problema, sujeto a intensa investigación por los elevados costos sociales y económicos para los servicios de salud2.
Las ECV son más frecuentes en obesos, hipertensos, diabéticos o con tolerancia alterada a la glucosa y en pacientes con dislipidemias. Estos factores de riesgo coronario se agrupan en el síndrome metabólico (SM) o de resistencia a la insulina (RI), que favorece los procesos aterotrombóticos3.
La aterosclerosis es un proceso progresivo que empieza en edades tempranas de la vida y comienza a manifestarse clínicamente en la adultez, principalmente en los grupos de riesgo como los ancianos y los pacientes con SM4. Las mujeres tienen mayores riesgos en la menopausia cuando los niveles de estrógenos ováricos decrecen notablemente y disminuye la actividad física, lo que conlleva a un aumento del peso corporal y de los trastornos metabólicos5. Aunque la aparición de enfermedad cardíaca clínica se retrasa unos 10 años entre las mujeres, estudios recientes alertan sobre el incremento y la gravedad de las ECV en esta población y sobre la menor atención que le prestan los servicios de salud6.
Por lo tanto, la búsqueda de predictores de ECV en poblaciones de alto riesgo como mujeres con obesidad es importante para detectar los pacientes con elevada probabilidad de padecer o morir por causas cardíacas y hacer estimaciones de riesgo a través de ecuaciones de predicción7. Así, a los pacientes con mayores riesgos se le puede dar una atención más esmerada, con énfasis en los cambios de estilo de vida que incluyan dietas sanas, el incremento de la actividad física, el control del peso corporal y la eliminación de los hábitos tóxicos como el tabaquismo8.
Con este trabajo se pretende obtener un modelo matemático que contribuya al vaticinio de la ECV en pacientes obesas, la mayoría con SM, atendidas en el área de salud del Policlínico Pedro Del Toro de Holguín durante el año 2003.

MATERIAL Y METODO.

La muestra poblacional se escogió por muestreo aleatorio simple entre pacientes obesas con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30, calculado como el cociente entre el peso en Kg y la talla en m2, que no presentaron enfermedad aguda como infección del tracto urinario y fiebre y que dieron su consentimiento oral y por escrito para participar en la investigación9.
Las mujeres obesas, atendidas en consultorios del Policlínico Pedro Del Toro de Holguín durante el 2003, para detectar la presencia de SM según los criterios del III Panel de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de los Estados Unidos (NCEP-ATP-III), se sometieron a un examen físico completo con electrocardiograma y fondo de ojo10.
De las 85 pacientes, 35 presentaban ECV, en específico cardiopatía isquémica (CI) de acuerdo a criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos valorados por un especialista en cardiología (variable dependiente).
Las variables cualitativas en el análisis estadístico fueron la presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) y el hábito de fumar (independientemente del número de cigarrillos al día y el tiempo). Como variables cuantitativas se tomaron la edad, el IMC, la circunferencia de la cintura (CC), la presión arterial sistólica y diastólica y la determinación sérica en ayunas de colesterol total, los triacilglicéridos (TAG), la glucosa y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C).
La DM se definió por alguno de los siguientes criterios: glicemia al azar ³ 11,1 mmol/L con síntomas clásicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso, glicemia en ayunas ³ 7 mmol/L y glicemia ³ 11,1 mmol/L a las 2 h de una carga oral de 75 g de dextrosa; los 2 últimos confirmados con una segunda determinación.
El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se calculó por la fórmula de Friedewald cuando los niveles de TAG en suero < 4,52 mmol/L: LDL-C= Colesterol total - [TAG/2,1]- HDL-C.
Las muestras de sangre venosa se obtuvieron después de una dieta baja en lípidos durante 3 días y un ayuno nocturno de 12-14 h. Las variables de laboratorio se determinaron por duplicado en el Laboratorio de Bioquímica de la FCMH, con reactivos de producción nacional (Laboratorios Finlay, Ciudad de La Habana); el coeficiente de variación no alcanzó el 5 %.
Las mediciones antropométricas se realizaron por duplicado a cada paciente en los consultorios por un personal especialmente entrenado. La CC se midió con una cinta métrica, situada paralela al suelo con la paciente de pie a nivel de la intercepción del borde laterosuperior de la cresta iliaca y la línea axilar media.
La presión arterial (PA) se determinó según el Programa Nacional de Prevención, Dignóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial en Cuba11.
Para buscar la posible influencia de un grupo de factores de riesgo sobre la aparición de la ECV, se realizó inicialmente un análisis univariado entre cada una de las covariables explicativas (independientes) y la variable de respuesta (dependiente), mediante la prueba de independencia X2 (Ji Cuadrado) u otra prueba para análisis de tablas de contingencia de mayor especificidad (prueba de Bartholomew y prueba de linealidad), en caso de asociación significativa (p 0.025, todas pruebas bilaterales) se incluyó la variable explicativa en un análisis posterior. Para las variables cuantitativas, se utilizó la prueba de comparación de medias en muestras independientes con varianzas conocidas y desconocidas en dependencia del resultado del test de Levine. En el caso de que la probabilidad asociada a este test fuera mayor de 0.05 no se rechazaba la hipótesis de nulidad (igualdad de varianzas) y asumimos la homocedasticidad.

Con el propósito de evitar que una correlación excesiva entre las variables independientes (colinealidad) introdujera deficiencias en las estimaciones se evaluó la asociación a través de la prueba de independencia X2 (Ji Cuadrado) para variables cualitativas, acompañada de un coeficiente de correlación (Phi, V de Cramer, y Etha, según se tratara de tablas de 1 grado de libertad o más de 1 grado de libertad respectivamente), en el caso de las variables cuantitativas, se evaluó la asociación a través del coeficiente de correlación de Pearson (p). Si el valor del coeficiente calculado fue superior a 0.8, se consideró que existía correlación importante y por consiguiente se excluyen del análisis posterior (no hizo falta).
Seguidamente, se aplicó la Regresión Logística Múltiple (RLM) con respuesta dicotómica, cuyo modelo establece que si se tiene una variable dicotómica “Y” (que en este caso es enfermo o no), la probabilidad de que una paciente adquiera una enfermedad cardiovascular (o sea, que Y = enfermo cardiovascular) puede expresarse en función de varias variables o factores de la siguiente

Las mujeres obesas representan un grupo particularmente susceptible a la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV), sobre todo en el período posmenopáusico, donde los niveles sanguíneos de estrógenos ováricos disminuyen, se reduce la actividad física y se incrementan los trastornos metabólicos asociados a la obesidad y al SM6.
Por ser la aterosclerosis una enfermedad lenta y progresiva de las arterias, que comienza en la niñez y se manifiesta en la vida adulta, el riesgo de padecer sus complicaciones es mayor a edades avanzadas13.Esto explica el carácter predictivo de la edad sobre la ECV en mujeres que han concluido su etapa fértil, a lo que se agregan los trastornos de la coagulabilidad y de la fibrinolisis, que favorecen los procesos tromboembólicos14.
El hábito de fumar es la causa principal de muerte prematura prevenible en muchos países, constituyendo una importante carga social y económica para los servicios de salud15. Produce por múltiples mecanismos un elevado riesgo CV, que lleva a la disfunción endotelial y acelera los procesos de aterosclerosis16.
Las células endoteliales, en condiciones normales, inhiben la activación plaquetaria, suprimen el crecimiento de células en la íntima arterial, contribuyen al balance entre la trombosis y la fibrinolisis y mantienen un apropiado tono vascular en respuesta a la vasodilatación dependiente del óxido nítrico (ON)16.
El humo del cigarro contiene numerosas sustancias que producen disfunción endotelial mediante la elevación de vasoconstrictores como la endotelina 1 y el daño oxidativo del ON por la gran cantidad de radicales libres y la nicotina del tabaco17. Esta última se considera una droga dura como la heroína, es un alcaloide tóxico que aumenta la PA, el gasto cardíaco, los ácidos grasos libres (AGL) y la secreción del cortisol18.
El hábito de fumar también empeora el control de la DM e incrementa la RI19. El trastorno en la acción de la insulina (RI) puede deberse a un efecto directo de diversas sustancias presentes en el humo del tabaco como el monóxido de carbono (CO), la nicotina y la liberación de hormonas contrarreguladoras como la hormona de crecimiento, la noradrenalina y los andrógenos adrenales20. La RI provoca una dislipidemia aterógena caracterizada por hipertrigliceridemia, LDL-C densas pequeñas y reducción de las HDL-C, efecto más acentuado en mujeres20,21.
Otro factor que puede incrementar el riesgo CV en mujeres fumadoras es la menopausia precoz22.
El CO presente en el humo del tabaco también puede reducir la disponibilidad del oxígeno (O2) transportado por la hemoglobina (Hb) un 2-15 %18. La hipoxia resultante puede dañar la pared de los vasos sanguíneos y aumentar su permeabilidad, lo que favorece la penetración en la íntima de las lipoproteínas aterógenas, la adhesión y entrada de los monocitos al subendotelio y su transformación en células espumosas cuando los macrófagos ingieren las LDL y el colesterol, eventos que aceleran la aterosclerosis.
En esta investigación las mujeres fumadoras tuvieron 6 veces más riesgo de padecer ECV que las no fumadoras (OR 6,12, IC 95% 1,69-22,17), lo que concuerda con la mayoría de los estudios publicados sobre los efectos de este nocivo hábito tóxico15,16,23.
El colesterol para ser eliminado del organismo debe excretarse con la bilis. Este papel lo desempeña la HDL por el mecanismo del transporte reverso de colesterol, que le permite a estas lipoproteínas (LP) la remoción del exceso de colesterol de los tejidos y las paredes arteriales y su traslado al hígado, donde se convierte en ácidos biliares y se excreta por el árbol biliar al intestino24. Otras funciones cardioprotectoras de las HDL son la neutralización de las LDL oxidadas y de los radicales libres de O2, la estabilización de la síntesis de prostaciclinas y del ON por las células endoteliales, la reducción en la activación de las plaquetas y la prevención de la expresión de moléculas de adhesión24,25.
Los valores de las HDL-C en el suero son importantes predictores CV y a diferencia de la edad y el hábito de fumar, que son factores de riesgo, estas LP tienen un papel cardioprotector; es decir, a mayores niveles séricos de las HDL-C menores son las probabilidades de padecer ECV. Estos resultados coinciden con los numerosos artículos publicados a nivel internacional, que destacan el rol básico de estas LP como factor de protección CV26.
En este trabajo no se encontró asociación significativa entre la DM y la ECV, hecho sorprendente por el conocido vínculo entre ambas enfermedades. La DM favorece la disfunción endotelial, la aterosclerosis, la trombosis y reduce la fibrinolisis27. Esto pudiera explicar por qué la glicemia tampoco se asoció con el riesgo CV.
Los métodos de diagnóstico empleados para detectar la ECV en nuestras pacientes fueron la electrocardiografía (ECG), la prueba de esfuerzo y la ecocardiografía, que sólo determinan la presencia de CI avanzada cuando hay aterosclerosis significativa de las arterias coronarias; la enfermedad subclínica se diagnostica con métodos más refinados28. Por tanto, la homogeneidad de la muestra, relativamente pequeña de mujeres obesas y los métodos diagnósticos empleados, limitan la pesquisa de la ECV en estadios incipientes, que pudiera presentar la población estudiada de DM 29.
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo CV; en nuestro estudio no se tuvo en cuenta como variable independiente porque todas las pacientes eran hipertensas con obesidad visceral, lo que explica que no se hayan encontrado asociaciones del IMC, la CC, PAS y la PAD con la ECV30.
La mayoría de nuestras pacientes son portadoras de SM (88,23%; n=75) según el NCEP-ATP-III por la presencia simultánea de tres o más de los siguientes criterios31:
1. Glicemia en ayunas ≥ 6,10 mmol/L.
2. TAG séricos ≥ 1,70 mmol/L.
3. HDL-C < 1,30 mmol/L.
4. CC > 88 cm.
5. PA ≥ 130/85 mm de Hg.
El SM es un conjunto de factores de riesgo presentes en una misma persona, caracterizado por RI con o sin hiperglicemia, HTA, dislipidemia y un estado protrombótico y proinflamatorio, que favorecen la ECV y la DM-2 31.
En este trabajo no se encontró asociación entre los valores de TAG séricos y la ECV. Existen múltiples causas de hipertrigliceridemia, entre las que se destacan la obesidad, la inactividad física, el hábito de fumar, las dietas ricas en glúcidos y algunas enfermedades como la DM-210, presentes en la mayoría de las pacientes obesas.
El SM tiene como componentes básicos la obesidad, sobre todo abdominal o visceral y la RI. Durante la RI se produce un menor efecto metabólico de la insulina sobre sus tejidos diana, principalmente los músculos, el hígado y el tejido adiposo. Al principio se incrementa compensatoriamente la liberación de insulina por las células b del páncreas, con un aumento de los niveles de insulina en la sangre (hiperinsulinemia), que mantiene los valores de glicemia dentro del rango normal y que puede llevar a un agotamiento del páncreas y al desarrollo de DM-2.
Al producirse la RI disminuye la acción supresora de la insulina sobre la lipólisis en el tejido adiposo. Los adipocitos del abdomen, abundantes en las mujeres con obesidad visceral, liberan gran cantidad de AGL, que llegan directamente al hígado por vía portal, donde se utilizan para la síntesis de TAG y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)32. El incremento en la producción hepática de VLDL produce hipertrigliceridemia, a la que contribuye la deficiente actividad de la lipoproteín-lipasa (LPL) del endotelio de los vasos sanguíneos, una enzima dependiente de la insulina, que participa en la eliminación de las VLDL y los quilomicrones, al hidrolizar los TAG hasta AGL y glicerol32.
En la hipertrigliceridemia postprandial interviene la deficiente acción de la LPL sobre los quilomicrones, LP sintetizadas en el intestino, que transportan los TAG de la dieta. Por tanto, en el síndrome de RI se produce un incremento en la síntesis de las VLDL y una disminución en el aclaramiento de las VLDL y los quilomicrones , que producen un aumento de los TAG en la sangre.
El papel de las hipertrigliceridemias en el desarrollo de ECV está sujeta a controversias. Al parecer es un factor contribuyente que agrava el rol de los principales factores de riesgo33.
El colesterol es un lípido insoluble en el plasma sanguíneo, que se transporta unido a proteínas en forma de LP. Las principales LP que transportan el colesterol en la sangre son las LDL, derivadas del catabolismo intravascular de las VLDL y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
En el SM, el estado de RI afecta la actividad de la LPL, que degrada las VLDL y se reduce la formación de las LDL. Esto explica que el colesterol total y el LDL-C no sean predictores de ECV en nuestra población de personas obesas.
Una de las características básicas de la dislipidemia que acompaña el SM es la aparición de partículas de LDL pequeñas y densas, ricas en TAG y más susceptibles a la oxidación, lo que favorece su eliminación por los receptores “barrendera” de los macrófagos y su acumulación en las células espumosas, lo que acelera el proceso de aterosclerosis. Este patrón lipoproteico es más aterógeno (patrón B) y es probable que predomine en el grupo de mujeres con ECV34.
En esta investigación se calcularon los valores de LDL-C de forma indirecta mediante la fórmula de Friedewald, un método ampliamente utilizado y recomendado internacionalmente, que no permite determinar el patrón de las LDL35 y que no requiere determinaciones de laboratorio complejas.
La importancia de este trabajo radica en que proporciona un instrumento sencillo a los médicos de familia para evaluar el riesgo de ECV de mujeres obesas, con el uso de mediciones antropométricas , clínicas y de laboratorio, de fácil realización en el nivel primario de salud. El enfoque sobre poblaciones de alto riesgo reduce el gasto de recursos y permite investigar un problema de salud poco estudiado en las mujeres como son las ECV, en quienes se estudia más la salud reproductiva y ginecológica.
Aunque se utilizan mucho las ecuaciones de predicción de amplios estudios prospectivos como el de Framingham, es necesaria la búsqueda de predictores autóctonos de riesgo en la población cubana y en especial en la provincia de Holguín, hecho que se logra con este pequeño estudio retrospectivo, que con sus limitaciones representa una aproximación para la validación de ecuaciones de predicción en nuestro medio.
Otro aspecto a destacar son las acciones de promoción y prevención de salud que pueden ejercerse en los consultorios sobre estas mujeres con elevado riesgo CV, lo que tendría un favorable impacto sobre los indicadores de salud de la población atendida, si se considera que la ECV es la causa líder de muerte y discapacidad en el mundo y los alarmantes niveles de obesidad que acompañan a las sociedades modernas, incluyendo a nuestro país.
Los resultados de este trabajo no deben extrapolarse a otras poblaciones que no sean mujeres obesas. En el futuro, además de las acciones de intervención de salud, se deberán incluir otros grupos de personas y nuevas variables como el índice cintura-cadera, el índice colesterol total-HDL-C y los niveles de no HDL-C, que pudieran aportar elementos novedosos a las ecuaciones de predicción CV en nuestro medio.

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Autores:

Pedro Enrique Miguel Soca1.
Agustín Morejón Carralero2.
Silvio Niño Escofet1.
Leonor Amanda Cruz Lage3.

1. Profesor de Bioquímica Clínica. Especialista de Primer Grado en Bioquímica Clínica. Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Ciencias Médicas (FCMH).
2. Profesor de Bioestadística. Especialista de Primer Grado en Bioestadística. Departamento de Informática Médica. FCMH.
3. Profesora de Agentes Biológicos. Licenciada en Biología. Departamento de Ciencias Morfológicas. FCMH.