Evaluación de la calidad del diagnostico microscópico de malaria en la Western Region. Gambia marzo 2007- abril 2008.

Dr. Ubaldo del Risco Barrios. Médico Parasitólogo, Profesor Auxiliar Instituto Superior de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay. Camagüey.

Dra. Oramis Sosa Palacios. Médico Bioestadístico. MSc en Informática en Salud. Profesor Asistente de Bioestadística. Instituto Superior de Ciencias Medicas Victoria de Girón. Ciudad de La Habana Escuela Nacional de Salud Pública.

Dra. Marisel Castan Semanat. Médico Veterinario. Diplomado en Entomología y Malacología Médica. Unidad Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Guantánamo.

Dr. Juan Carlos Otero Ferras, Médico Pediatra, Diplomado en Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital "Dr. Ángel A. Aballi", Ciudad Habana.

Resumen

Las dificultades con el diagnóstico microscópico de Malaria requieren la puesta en marcha de un programa de control de la calidad y monitoreo en la Western Region por lo que se realizó este estudio, para evaluar la calidad del diagnóstico microscópico de Malaria de marzo de 2007 a abril de 2008. Se realizó estudio de evaluación en ocho laboratorios y se analizaron: categorías ocupacionales de laboratoristas, condiciones físicas y materiales de laboratorios, conocimientos del diagnóstico de malaria, evaluación y validación del diagnóstico, con realización de intervención educativa a laboratoristas, evaluación de calidad antes y después de la capacitación. Se evidenció que 19 laboratoristas (76%) son asistentes, sólo dos laboratorios (25%) cumplieron con las condiciones generales para la actividad y alcanzó mal (12.5%) el Centro de Salud Serekunda. Los conocimientos teóricos y prácticos después de la capacitación fueron significativamente diferentes dado antes (p=0.000). La sensibilidad osciló entre 0.22 y 0.49, la especificidad entre 0.04 y 0.01 (antes y después), la concordancia entre 23.8 y 58.7 antes y después respectivamente. Se demostró que la calidad en el diagnóstico mejoró después de la capacitación.

Palabras clave, Keywords: control de la calidad, malaria, Parasitología, diagnóstico, microscopía.

Introducción

En el mundo moderno existe cada vez con más fuerza la tendencia al diagnóstico de laboratorio rápido en cualquiera de las especialidades paramédicas o de medios diagnósticos en especial en Parasitología Médica (1,2), haciendo uso de los avances de la biotecnología y la biología, sin embargo en ocasiones resulta de vital importancia acudir a los “viejos métodos de diagnóstico” por lo fidedignos, seguros y confiables que resultan tanto para el personal médico como para los propios pacientes (3-7). Es natural que para estos procederes se requiera de un personal bien entrenado y capaz de asumir esa importante actividad de la que resulta en la mayoría de los casos el pronóstico y/o recuperación del enfermo. Para ello es necesaria la participación del personal técnico en cursos de superación o entrenamientos en determinados procedimientos, los cuales redundarán en una mayor calidad en el diagnóstico de laboratorio, aparejado a esto y de muchísima actualidad en estos tiempos se encuentran los sistemas o programas de control de la calidad en el diagnóstico de laboratorio, indudablemente esto mejora y fortalece la actividad diagnostica pues todo el equipo de trabajo se involucra en esta tarea en aras de optimizar los servicios y ofrecer confiabilidad en el diagnóstico.

Al mencionar “viejos métodos de diagnóstico” nos referimos al examen microscópico directo que en Microbiología y Parasitología constituye un pilar de gran importancia como parte del diagnóstico presuntivo y que sirve de muchísima ayuda al médico asistencial para tomar una conducta inmediata con el enfermo mientras recibe el resultado del cultivo bacteriano y más aún para imponer una terapéutica especifica. Sin embargo estos procederes requieren de un nivel de conocimientos que le permitan al técnico de laboratorio realizar el procedimiento adecuado según la marcha técnica recomendada y luego ser muy preciso y hábil en la observación microscópica.

Por ello en el Siglo XXI continúa siendo un proceder de elección para muchas parasitosis intestinales, hemáticas y tisulares como la Malaria o Paludismo, enfermedad que se comporta con un alto grado de endemicidad en muchos regiones del mundo como América Latina, Asia y África.

En el caso del África y en particular del África Sub-Sahariana existen un grupo de países donde la malaria constituye un serio problema de salud, más del 90% de la prevalencia mundial pertenece a esta región, donde se reportan gran cantidad de fallecidos a diario, en particular niños menores de cinco años (aproximadamente un millón al año) y embarazadas. (8). Constituyendo la malaria también una causa importante de anemia infantil y en mujeres embarazadas: bajo peso al nacer y partos prematuros (9). Un ejemplo típico es Gambia el país más pequeño del África Continental con una población de1,6 millones de habitantes, considerado uno de los diez países más pobres del mundo, en el que la Malaria tiene un comportamiento de holoendemico a mesoendemico (10,11). Con la asesoría y ejecución de profesionales cubanos se estableció un Programa de Control de la Calidad en el diagnóstico microscópico de malaria a toda la Western Region desde marzo del año 2007 con el objetivo fundamental de mejorar la calidad del diagnóstico en esa región. Este programa de control de la calidad fue diseñado por un parasitólogo cubano quién lo presentó al Fondo Global (FG) de Salud para Tuberculosis, VIH/SIDA y Malaria con vistas a lograr su financiamiento. Dicho programa fue aprobado por el FG desde el año 2006 y ya en el pasado año se inició su puesta en marcha con la asesoría del autor de este trabajo.

El examen microscópico de malaria se basa en la coloración de una muestra de sangre en busca de parásitos y continúa siendo la “regla de oro” para la confirmación del diagnóstico clínico de malaria (WHO, 2000ª, 2004ª) (5), debido a las múltiples ventajas que posee.

La mayoría de los autores abogan a favor del examen microscópico de la sangre para la confirmación del diagnóstico, prefiriéndose éste o las pruebas de diagnóstico rápido como son la captación de antígenos (ÓPTIMAL) o detección de anticuerpos (1,6,12) en los países con posibilidades para ello.

En las Américas (4) al igual que en el África y el resto de los países pobres donde la Malaria tiene un comportamiento endémico, existen dificultades con la formación del personal que trabaja en los laboratorios, lo que hace que los problemas con el diagnóstico microscópico de la enfermedad sean más evidentes.

Todos estos elementos han posibilitado las herramientas necesarias para esta investigación, con la que los autores demostrarán las condiciones actuales sobre las que descansa el diagnóstico de laboratorio de la malaria, el desempeño del personal técnico y el papel que desempeñan la intervención educativa o capacitación en esta actividad realizada el pasado año en la Western Region, la más densamente poblada del país.

Diseño metodológico

Clasificación de la investigación.

Se realizó un estudio de evaluación, prospectivo y transversal.

Universo y muestra

Estuvo conformado por las unidades asistenciales de la Western Region (m=8) que comprende las siguientes:

• Centro de Salud de Serekunda (n=2)
• Centro de Salud de Fajikunda (n=2)
• Centro de Salud de Bakau (n=1)
• Centro de salud de Sukuta (n=1)
• Centro de Salud de Brikama (n=5)
• Policlínico de Banjul (n=2)
• Hospital Fundación de Jammeh por la Paz (n=7)
• Hospital Sulayman Junkung (Bwian) (n=METÓDICA)

Con el propósito de cumplimentar el objetivo nº 1 fueron analizadas las variables cualitativas nominales unidades asistenciales en correspondencia con la Western Region (m=8) y categorías ocupacionales según lo establecido en la nomenclatura para este país (tecnólogos de salud, técnicos de laboratorio y asistentes de laboratorio).

La información se obtuvo primariamente del registro de control de la calidad externo, cuya recolección fue realizada por el investigador. La información fue resumida en frecuencias absolutas.

Para cumplimentar el objetivo nº 2 fueron analizadas las siguientes variables según unidades asistenciales:

• Condiciones físicas de los laboratorios.
• Estado técnico de los microscopios.
• Almacenamiento de los colorantes.
• Confort para la actividad microscópica.

Condiciones físicas del laboratorio. Comprende extensión del laboratorio, condiciones de higiene, ventilación, iluminación y sala de colección de muestras.

Se otorgó la puntuación de acuerdo a:

• Bien: si las condiciones arribas mencionadas eran adecuadas
• Regular: si el laboratorio cumplía con cuatro de las condiciones planteadas.
• Mal: si el laboratorio cumplía sólo dos de las condiciones mencionadas.

Los parámetros analizados en escala cualitativa ordinal se detallan a continuación:

- Extensión del laboratorio: amplitud suficiente que favoreció el trabajo en el laboratorio y amplitud escasa que dificultó la actividad laboral.

- Condiciones de higiene: limpio y organizado, presencia de cestos y cajas de bioseguridad, ausencia de los dos primeros.

- Ventilación: ventanas suficientes que permitieron la circulación de aire dentro del laboratorio, presencia de una sola ventana, de pequeño tamaño.

- Iluminación: ventanas amplias o pequeñas con cristales que mantuvieron buena iluminación en el local, ventanas pequeñas pero de madera o metal.

- Salón o local para toma de muestra: si existía local aunque fuera pequeño o espacio en el laboratorio que permitiera la toma de muestra sin afectar el trabajo, ausencia de local o laboratorio pequeño cuya actividad dificulta el trabajo.

Estado técnico de los microscopios: Fueron evaluados desde el punto de vista de la parte de iluminación y la parte mecánica.

Se otorgó la puntuación de acuerdo a:

• Bien: cuando ambas partes estaban bien.
• Regular: si una de ellas estaba bien.
• Mal: si ninguna de ellas estaba bien.

La evaluación según las partes fue:

- Parte de Iluminación: si algunas de las partes del aparato de iluminación no funcionó durante la inspección.

- Parte Mecánica: si algunas de las partes del aparato mecánico no funcionó durante la inspección.

Almacenamiento de los colorantes. Evaluado según: vasos de Koplic con los colorantes, filtración diaria de la coloración, protección de los colorantes de cambios de temperatura.

Se otorgó la puntuación de acuerdo a:

• Bien: si cumplían con todos los puntos.
• Regular: si cumplían dos de ellos
• Mal: si no cumplía con ninguno de ellos.

En este aspecto se evaluó:

- si los vasos de Koplic con los colorantes se mantuvieron tapados o destapados.

- filtración diaria de los colorantes de Field A y B, limpieza de frascos de Koplic: presencia de papel de filtro usado en el recipiente, presencia de residuos o partículas en las paredes de los frascos.

- protección de los colorantes de cambios de temperatura: si les dio la luz del sol cerca de la ventana, si estaban ubicados lejos de la ventana o de la luz del sol.

Confort para la microscopía: Se evaluaron los siguientes puntos: silla adecuada con espaldar para mantener adecuada posición de la misma, descanso de los brazos sobre la meseta de trabajo.

Se otorgó la puntuación de acuerdo a:

• Bien: si cumplía con todas las condiciones.
• Regular: si cumplía con una de ellas.
• Mal: sin no cumplía con ninguna de ellas.

En este acápite se evaluó:

- Silla para microscopia: silla con espaldar adecuado, banqueta alta sin espaldar,

- Descanso de brazos sobre la meseta de trabajo: meseta de mayor altura que la silla, meseta de menor altura que la silla.

La información se obtuvo por observación directa del propio investigador en los centros de salud de la región y recolectado en un modelo diseñado para este efecto. Para cumplimentar el objetivo nº 3 se analizó la variable conocimientos para el diagnóstico de malaria cuyo dato fue la puntuación obtenida antes y después de la capacitación (cuantitativo continuo).

Se elaboró un programa de capacitación teórico y práctico que fue aplicado a los laboratoristas (n=25). El programa fue concebido e implementado por el personal gambiano y asesorado por el investigador, al igual que al plan temático. La evaluación se realizó antes y después de la capacitación por todos los profesores incluidos en el programa y fue igualmente concebida por el personal gambiano con asesoría del autor.

Respecto a la evaluación teórica inicial y final, se utilizaron dos categorías evaluativos analizada en escala de 100 puntos: aprobado (≥ 53,0 puntos) y desaprobado (< 53,0 puntos). Con excepción de la primera pregunta del test que fue de desarrollo breve, el resto fue de selección única.

Durante la capacitación se utilizaron como métodos evaluativos la recapitulación o rememoración de los aspectos más importantes del día anterior y los test. Para las evaluaciones teóricas y prácticas se crearon claves de puntuación, otorgando a cada pregunta del examen teórico un valor de un punto para un total de 13 puntos como evaluación máxima y de 6.99 puntos como evaluación mínima para seis errores cometidos, mientras que en el examen práctico se otorgó un máximo de cinco puntos (un punto para cada lámina) y mínimo aprobado 3 puntos para dos errores cometidos.

La evaluación teórica antes y después de la capacitación fue considerada como sigue a continuación:

• Aprobado: cuando respondió 8 o más de las respuestas correctas, por considerarse que eran evidentemente reconocibles por ellos en su actividad laboral.
• Desaprobado: cuando respondió 5 o menos respuestas correctas.

En la evaluación práctica inicial y final también fueron utilizadas categorías evaluativas, entregándose las mismas láminas en cada momento evaluativo. En este caso los elementos evaluativos fueron seleccionados como a continuación se expresa:

Fueron considerados:

• Aprobados: los que diagnosticaron correctamente tres o más de las cinco láminas incluidas en el test.
• Desaprobados: aquel que diagnóstico dos o menos de las láminas incluidas en el test.

Se creó una base de datos en el programa SPSS versión 11.5.1 donde se procesó y analizó la información por medio de técnicas de estadística descriptiva (mediana, desviación estándar, mínimos y máximos) e inferencial con el empleo de Pruebas de Hipótesis no paramétricas (n<30) que se prefijó un nivel de significación de 0.05 interpretado como nivel de error ( a) que se consideró para la toma de decisión estadística basado en, si la probabilidad obtenida (p) es menor que  a (p< a), entonces se cumple la condición alternativa en la hipótesis planteada Para determinar diferencias en las evaluaciones teórica y práctica (variables cuantitativas) se realizó la prueba de Wilcoxon (autopareada con diseño antes-después)

Para dar respuesta al objetivo nº 4 se consideraron las variables unidades asistenciales y diagnóstico de malaria, ambas cualitativas nominales politómicas.

Se analizó el diagnóstico de malaria realizado por los laboratoristas, sometido al control de la calidad (equipo técnico), en las unidades asistenciales antes (muestras tomadas de abril a mayo de 2007) y después (muestras tomadas de junio de 2007 a marzo de 2008) de la capacitación. Se tomó 10% del total de gotas gruesas realizadas mensualmente por dichos centros que se reportaron en el Modelo de aseguramiento externo de la calidad (Anexo 6), cuyo parámetro estuvo definido por las autoridades gambianas a cargo de los laboratorios. El método de selección utilizado en la elección del porcentaje de unidades de análisis fue el muestreo sistemático con un arranque 10 e intervalo de selección 10. Finalmente el resultado emitido por el equipo técnico se registró en el Modelo de resultados del control de la calidad interno (Anexo 7)

 El cálculo del porcentaje del diagnóstico de malaria antes-después se realizó como sigue:

Diagnóstico de malaria = Diagnóstico confirmativo por unidades *100

Total de muestras analizadas por unidades

Para evaluar la calidad del diagnóstico se calculó la sensibilidad y especificidad (13)

Sensibilidad (S): Diagnóstico con Plasmodium a través de la gota gruesa dado que realmente lo tiene.

 S= VP/VP+FP

Especificidad: Diagnóstico sin Plasmodium a través de la gota gruesa dado que realmente no lo tiene.

 E= VN/VN+FN

Donde:

VP son las muestras cuyo diagnóstico de malaria fue positivo antes y después de la capacitación.

VN son las muestras cuyo diagnóstico de malaria resultó negativo antes y después de la capacitación.

Falsos positivos (FP) fueron las muestras cuyo diagnóstico de malaria fue positivo por el laboratorista y negativo por el equipo de control de la calidad.

Falsos negativos (FN) fueron las muestras cuyo diagnóstico de malaria fue negativo por el laboratorista y positivo por el equipo de control de la calidad.

Para validar el diagnóstico se realizó la prueba de Kappa de concordancia y se consideró la dósima para la prueba Kappa (K): K ≠ 0 hay concordancia

K = 0 no hay concordancia (14).

Nivel de concordancia

Valor de K        Fortaleza de la concordancia

< 0.20               Pobre

0.21 - 0.40        Ligera

0.41 - 0.60        Moderada

0.61 - 0.80        Buena

0.81 - 1.00        Muy buena

Se empleó como regla de oro para la evaluación y validación, el diagnóstico emitido por el equipo de control de la calidad. Fue utilizado el programa estadístico Med Calc 4.0.

Deontología medica

Durante toda la etapa de trabajo el equipo técnico mantuvo un estricto control de las láminas que se colectaron, los resultados que se obtuvieron y los informes que se elaboraron producto del resultado final de cada mes, o sea que ha estado presente la confidencialidad de la información.

Por otra parte durante la discusión del informe del mes anterior en las visitas a cada laboratorio para la colecta de muestras, se realizaron estrictamente con el personal de laboratorio que tiene que ver con el diagnóstico de malaria, sin que aquello fuera del conocimiento de otras personas o personal ajeno al laboratorio.

Diseño general de la investigación

Para la iniciación de esta investigación fue necesaria la coordinación previa con el responsable nacional de los servicios de laboratorios del país y directores de los centros de salud y hospitales.

Las muestras fueron colectadas por el equipo técnico de control de la calidad, los cuales visitaron durante el período del estudio los centros de salud y hospitales. Las láminas fueron conservadas en cajas plásticas y el registro de las mismas se realizó en el mismo orden en que aparecían en el libro de cada laboratorio en el modelo diseñado al efecto. Posteriormente dichas láminas fueron distribuidas entre los integrantes del equipo de profesionales para su verificación diagnóstica y los resultados fueron recogidos en el modelo creado para este efecto. Este proceso se completó al confeccionar el informe final con la comparación de los resultados obtenidos por los centros de salud y el equipo de técnicos, dando a conocer los resultados coincidentes y no coincidentes por cada unidad de salud. La revisión de los registros de información se efectuó por el investigador junto al resto del equipo técnico en las unidades de salud.

Resultados

En la tabla 1, podemos apreciar como la mayoría de los laboratoristas de la Western Region pertenecen a la categoría ocupacional de Asistentes de Laboratorio con un total de 19 para un 76%, por lo que este grupo representa la gran masa de trabajo en los laboratorios. Solo 4 son técnicos de laboratorio (16%), y 2 del total son tecnólogos (8%).

Laboratoristas según unidades asistenciales y categorías ocupacionales. Región Western, Gambia. 2007-2008.

Fuente: Registro de control de la calidad externo, Unidades asistenciales.

La tabla 2 nos muestra el resultado de la evaluación realizada a cada laboratorio, concluyendo que sólo dos de ellos que representa el 25% tenían buenas condiciones para el trabajo de laboratorio, mientras que uno obtuvo la evaluación de mal para un 12.5%, este laboratorio posee las peores condiciones para el trabajo en la región.

Tabla 2. Evaluación del estado físico y material según unidades asistenciales. Región Western, Gambia. 2007-2008.

*Centro de Salud de Serekunda

Referente a la tabla 3, constatamos como se obtuvo una significación estadística (p= 0.000) entre los resultados de las evaluaciones de los laboratoristas después de realizada la capacitación con relación a la evaluación obtenida al inicio, tanto en la evaluación teórica antes y después el puntaje mínimo y máximo se incremento, mientras que en la evaluación práctica sólo se incrementaron ambas cifras en el puntaje máximo.

Tabla 3. Evaluación teórica y práctica del diagnóstico de Malaria en laboratoristas en Gambia, 2007-2008. n=25

La tabla 4 muestra como el número de falsos positivos (FP) resultó superior con 189 errores diagnósticos para un 24.6% respecto a los falsos negativos (FN) 4.7% antes de realizar la capacitación. Es necesario destacar que en esta etapa el Centro de Salud de Brikama no reportó falsos positivos y el Centro de Salud de Sukuta aportó el 48% con 12 láminas diagnosticadas como falsos positivos. Mientras que con los falsos negativos fueron el Policlínico de Banjul y el Centro de Salud de Bakau los que no reportaron falsos negativos, siendo diagnosticados por el resto de las unidades solamente 36 para un 4.7% del total.

Tabla 4. Diagnóstico de malaria antes de la capacitación por unidades asistenciales en Gambia, 2007-2008.

Fuente: Libro de registro de laboratorio,

Después de realizada la capacitación tabla 5, el número de falsos positivos fue de 460 para un 10.6%, mientras que los falsos negativos fueron sólo 47 para un 1.4%. Sin embargo en esta etapa todas las unidades asistenciales tuvieron errores diagnósticos en mayor o menor cuantía, el Centro de Salud de Bakau alcanzo el mayor numero de falsos positivos con 90 láminas reportadas como positivas que resultaron negativas (23.9%), mientras que el CS de Sukuta obtuvo con 18 falso negativo el 12.3%.

Tabla 5. Diagnóstico de malaria después de la capacitación por unidades asistenciales en Gambia, 2007-2008.

Fuente: Libro de registro de laboratorio,

En la tabla 6 podemos observar como todos los indicadores estadísticos analizados se incrementaron después de realizada la capacitación, en particular la prueba de Kappa de Concordancia y el Intervalo de Confianza fue de un 95%, lo que nos habla a favor de el impacto que sobre el personal de laboratorio tuvo la capacitación.

Tabla 6. Evaluación y validación del diagnóstico de malaria antes y después de la capacitación. Gambia, 2007-2008.

Fuente: Libro de registro de laboratorio, *Prueba de Kappa de concordancia.

Discusion

Los resultados obtenidos en cuanto a categorías ocupacionales por centros de salud dan a conocer que la mayor responsabilidad en el diagnóstico de la malaria en esta región descansa sobre los asistentes de laboratorio con un número de 19 (76%) de un total de 25, con un reducido número de tecnólogos 2 para un 8%; estos resultados obtenidos son similares a los de otros autores en América Latina como Cáceres (15), la Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (16) y Gwer (17); en nuestros resultados consideramos es propio de los países pobres desposeídos de recursos preparar en un breve periodo de tiempo a personas con un nivel medio de instrucción para que se desempeñe en esta actividad, pero que carecen lógicamente de una formación curricular para desarrollar de manera adecuada el trabajo de diagnóstico en un laboratorio.

Referente a la evaluación del estado físico de los laboratorios y los materiales y reactivos necesarios para sus actividades encontramos que sólo dos laboratorios obtuvieron calificación de Bien para un 40%, la mayoría recibió evaluación de Regular y uno alcanzó la evaluación de Mal (12.5%), diferentes estudios realizados plantean la necesidad de lograr adecuadas condiciones físicas y de materiales para el diagnóstico de malaria, pues esto incide negativamente en un buen diagnóstico, aunque estos elementos forman parte del engranaje que conforma el control de la calidad, la OMS lo contempla dentro de sus Planeamientos en cuanto a programas de garantía de la calidad (5), así como la iniciativa de Hacer Retroceder la Malaria (RBM) y sus socios como estrategia para Africa en la reunión de Abuja (2000) en las que establecen la mejoría de las condiciones físicas y materiales de los laboratorios como iniciativa en regiones endémicas de dicho continente en pos de reducir la carga de malaria para el 2010 (9), otros autores venezolanos se refieren a estos aspectos como forma de mejorar el desempeño de los laboratoristas (16,18). De igual manera Cáceres (15),) y Ginorio (19) se refieren en sus investigaciones acerca de la calidad del diagnóstico de malaria que el asegurar una infraestructura necesaria para mantener los insumos, equipos y materiales resulta vital para esta actividad.

Las capacitaciones en este tipo de actividad, más aun cuando el personal de laboratorio no posee una formación técnica consolidada, constituye un elemento puntual para lograr mejoras en el desempeño laboral. En nuestro estudio los resultados obtenidos en las evaluaciones después de la capacitación al demuestran mejoría, encontrando mejores puntajes en las evaluaciones teóricas que en las prácticas, aunque en ambos momentos evaluativos hubo diferencias significativas (p= 0.000), coincidiendo con resultados obtenidos por RAVREDA en Venezuela (16), Red de Laboratorios Públicos en Ecuador (20) y Schofield (21) los que aseguran que la única manera de lograr mejorías en la calidad de diagnóstico y por tanto en el desempeño técnico es mediante las capacitaciones. (4-5, 16,18). Según Scout ¨El mejoramiento de los resultados en el diagnóstico microscópico se logra con la educación continuada del personal de laboratorio y la propuestas de guías de trabajo unidos a la estandarización de procederes operacionales que favorece el desarrollo periódico del aseguramiento y mejora la competencia en el trabajo¨. (22)

Teniendo en consideración que las mayores dificultades se encuentran precisamente en el diagnostico microscópico, se hizo la propuesta de un programa metodológica de capacitación al director del PNCM, donde se distribuye el mayor peso de las horas del curso a la actividad microscópica por percibir el autor que éste aspecto resulta de vital importancia para poder incidir en el desempeño de los laboratoristas.

Aunque se lograron resultados en cuanto a las coincidencias del diagnóstico, los resultados no coincidentes estuvieron presentes, sin embargo Cáceres (17), Durand (23) y Mendoza (24) obtuvieron resultados satisfactorios después de la capacitación, no así Heme (25) cuyos resultados coinciden con los nuestros, aunque en las referencias bibliográficas revisadas el error diagnóstico más frecuentemente reportado en esta actividad es el falso positivo (FP). Sin embargo el diagnostico de un FP conlleva a usar medicación antipalúdica innecesaria lo cual favorece la aparición de resistencia del parásito a las drogas utilizadas, en tanto el diagnóstico de falso negativo puede incrementar la ocurrencia de casos complicados al no recibir tratamiento oportuno, por lo que la confirmación del diagnóstico parasitológico permite reducir el uso de medicamentos innecesarios y por lo tanto reduce también los gastos y la presión farmacológica sobre el Plasmodium (26,27)

A pesar que la sensibilidad se incrementó luego de la capacitación no alcanzó valores óptimos, igualmente la concordancia (prueba de Kappa) paso de ligera a moderada. En estudios realizados en América (1719, 20,26) luego de la capacitación estos índices estadísticos se incrementaron, aunque la mayoría del personal que trabaja en los laboratorios posee la misma categoría ocupacional que en nuestra muestra. Consideramos de importancia señalar que ningún laboratorio en la región posee un manual de laboratorio que funcione como libro de consulta para cualquier duda o eventualidad que aparezca en el transcurso del proceder diagnóstico, pero fundamentalmente en la observación microscópica que resulta elemento clave para ofrecer un buen diagnóstico, más cuando el personal carece de formación técnica o profesional, aspecto recomendado por varios autores como vía de ayudar en los procedimientos diagnósticos (5,15,18 21,26,27), razón por lo que la asesoría cubana al PNCM, elaboró un manual donde se recogen los elementos básicos para el diagnóstico clínico y se detallan aspectos del diagnóstico de laboratorio enfatizando en la coloración de Field y la observación microscópica.

Un diagnóstico seguro y eficaz ayudará a disminuir la carga económica así como la elevada morbilidad y mortalidad que representa la Malaria para este país, pero además posibilitará la realización de cálculos para áreas endémicas como son: Índice Parasitario Anual (IPA) (28) e Índice de Láminas Positivas (ILP) (29), que ayudarán a mejorar y a fortalecer la información estadística y el manejo epidemiológico de la misma en el país (30).

Conclusiones

• El mayor número de laboratoristas en la Western Region se encuentran en la categoría ocupacional de asistentes de laboratorio.
• Los laboratorios de Brikama y Fajikunda poseen condiciones físicas y materiales para sus funciones, sólo el laboratorio de Serekunda no cumple con ninguna de ellas.
• Se encontró una diferencia significativa (p=0.000) entre los resultados obtenidos en las evaluaciones después de la capacitación en relación al momento antes de la capacitación.
• Los falsos positivos resultaron los errores más encontrados en el diagnóstico de laboratorio tanto antes como después de la capacitación.
• Los indicadores estadísticos alcanzaron valores notables por lo que consideramos la capacitación logró un buen impacto en el desempeño ocupacional de los laboratoristas.

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