Discapacidad del adulto mayor versus bienestar psicosomático del cuidador crucial.

AUTORES.

Frangel Arias Sánchez *

Alice Chartrand Vázquez **

TUTORES

Dr. Julio Armas Castro***

Dra. Omitsa Valdés Gutiérrez****

MSc. Ana Gloria López*****

* Estudiante de 5º año de medicina del policlínico universitario “Héroes de Girón”

** Estudiante de 4º año de medicina del policlínico universitario “Héroes de Girón”

*** Residente de 2º año de Medicina General Integral. Miembro del Movimiento de Avanzada Integral “Mario Muñoz Monroe”

**** Especialista en 1^er grado en MGI. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas Salvador Allende.

***** Licenciada en bioestadística. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas Salvador Allende

“Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana”. FCM: Dr. Salvador Allende. Dpto. MGI. Ciudad de la Habana.

Año 2008

Resumen

El cuidador crucial es la persona que proporciona la mayor asistencia y apoyo a quien padece una enfermedad, convirtiéndose en ocasiones en paciente "oculto" precisando diagnóstico precoz e intervención inmediata. Con el objetivo de evaluar el nivel de deterioro psicosomático del cuidador crucial ante la enfermedad discapacitante del adulto mayor se realizó un estudio observacional descriptivo transversal con 35 cuidadores de un universo de 46 pacientes en los consultorios No. 3 y 18. Policlínico “Héroes de Girón”. Un 60.4% de los cuidadores ha presentado en los 2 últimos años descompensación de sus enfermedades crónicas. Un 80% presentó síntomas psíquicos y un 37.1% síntomas somáticos en el último año del síndrome de desgaste del cuidador. Se encontraron altos niveles de carga en los mismos. El cuidado de un anciano discapacitado, es siempre una dura "carga" y es frecuente que en algún momento el "cuidador" se sienta incapaz de afrontarlo, ya que compromete su bienestar, e incluso su salud.

Palabras clave: Anciano, discapacidad, carga, cuidador, depresión

Introducción.

En los últimos años se han producido una serie de cambios sociales que han modificado notablemente el problema de la atención socio-sanitaria a los ancianos. El aumento de la esperanza de vida en muchos países desarrollados ha incrementado la incidencia y la prevalencia de enfermedades discapacitantes como la demencia, enfermedades cerebro vasculares, deterioro del sistema osteomioarticular, daños multisistémicos entre otras, lo cual unido a la evolución demográfica del mundo occidental, con un crecimiento explosivo de la población mayor de 65 años, hace que las dimensiones del problema se tornen “epidémicas” en la primera mitad del siglo XXI, lo que aumenta actualmente, el interés investigativo por aquellas enfermedades que afectan la calidad de vida del paciente. (1)

Cuba tendrá la población más envejecida de Latinoamérica en los albores del año 2025, y para el 2050 se espera que los cubanos tengan uno de los promedios de edad más añejos del planeta, pronostican hoy expertos en demografía. (2; 3)

 Así vemos con más frecuencia en nuestra práctica habitual familias que deben hacerse cargo del cuidado de algunos de sus miembros ancianos con incapacidad para valerse por sí mismos. Estos cambios, incluso, pueden precipitar crisis que amenazan la estabilidad de la familia, y pueden afectar a todos sus componentes, especialmente al cuidador principal, que es el miembro de la familia que soporta la mayor parte de la sobrecarga física y emocional de los cuidados del discapacitado. (4)

Los cambios adaptativos que deben llevar a cabo los familiares de enfermos crónicos discapacitados son, en muchos casos, de magnitud igual o superior a los del paciente y, con frecuencia, se pueden observar niveles mayores de estrés en los cuidadores que en los propios enfermos, a pesar de lo cual el cuidador solicita menos atención sanitaria de lo que cabría esperar. La expectativa para los próximos años, es un aumento proporcional de cuidadores y, por consiguiente, de las enfermedades relacionadas con ellos. Esta situación ha llevado a muchos autores a considerar la necesidad de buscar trastornos incipientes en el cuidador que alerten sobre su desbordamiento para poder establecer medidas de educación sanitaria y de alivio o «cuidados de respiro» que impidan la presentación de enfermedad en éstos. (3; 5)

El cuidador crucial es la persona que proporciona la mayor parte de la asistencia y apoyo diario a quien padece una enfermedad, pero, el cuidador no sólo es el que cuida al paciente, sino que también es un elemento sanitario vital al desarrollar una función activa, que incluye el conservar y mantener funcionalmente el mayor tiempo posible a estos pacientes, facilitando la integración del paciente en su entorno y en la realidad (Pérez Trullen y cols, 2003). El cuidador crucial soporta cada día retos imprevistos y sufre pérdidas de control personal, presentando alteraciones en la salud física y emocional (Valles y cols, 2000). (6; 7)

Cada día nos enfrentamos a una población más envejecida que sufre de enfermedades discapacitantes por lo cual requieren del cuidado por parte de sus familiares y en especial en la mayoría de los casos de alguien específico que se convierte en su cuidador crucial y que sufre cada momento los azotes de la enfermedad como si fuese suya.

Dos áreas de nuestro policlínico “Héroes de Girón” que se encuentran afectadas lo constituyen los consultorios médicos Nº 3 y 18, en los cuales día a día realizamos nuestras labores docentes detectando la magnitud del problema que hoy nos ocupa. La intervención y realización de este estudio investigativo se hace inminente, de esta forma adentrándonos en el problema en sí, podremos conocer la realidad que nos afecta y definir estrategias futuras que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra población en general y al fortalecimiento de una preparación integral en quienes hoy realizamos este trabajo.

Objetivos.

General

Evaluar el nivel de deterioro psicosomático del cuidador crucial ante la enfermedad discapacitante del adulto mayor en la muestra estudiada.

Específicos.

·         Identificar las principales enfermedades discapacitantes que afectan a los pacientes de la muestra.

·         Describir el comportamiento de variables sociodemográficas (Edad y sexo) en el grupo de cuidadores cruciales.

·         Identificar enfermedades crónicas presentes en los cuidadores.

·         Identificar la presencia de síntomas psicosomáticos del Síndrome de desgaste del cuidador crucial en el grupo de cuidadores.

·         Describir el comportamiento del estilo de afrontamiento de los cuidadores cruciales ante la enfermedad discapacitante del adulto mayor

Control semántico:

Carga: Conjunto de problemas físicos, mentales y socioeconómicos que experimentan los cuidadores de enfermos crónicos y que pueden afectar sus actividades de ocio, relaciones sociales, amistades, intimidad, libertad y equilibrio personal. (8)

Síndrome de Desgaste del cuidador crucial: Síndrome que experimentan los cuidadores de pacientes con discapacidades originado por la excesiva carga experimentada por el mismo, cuyas manifestaciones fundamentales son: Trastornos en el patrón de sueño, irritabilidad, altos niveles de ansiedad, reacción exagerada a las críticas, dificultad en las relaciones interpersonales, sentimientos de desesperanza la mayor parte del tiempo, resentimiento hacia la persona que cuida, pensamientos de suicidio o de abandono, frecuentes dolores de cabeza o de espalda, pérdida de energía, sensación de cansancio, aislamiento, pérdida del interés, dificultades para concentrarse y alteraciones de memoria. (9)

Diseño metodológico.

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal, que abarcó los cuidadores cruciales no profesionales de 35 pacientes discapacitados mayores de 65 años, del universo de 46 pacientes pertenecientes a los consultorios No. 3 y 18 del Policlínico Universitario “Héroes de Girón”, en el período comprendido de marzo a mayo del 2007.

Los criterios de inclusión fueron:

·         Ser cuidador principal de pacientes discapacitados mayores de 65 años.

·         Disposición a participar en el estudio.

·         Aptos psicológicamente para la aplicación del instrumento.

·         Residencia (Temporal o permanente) en el área de estudio con su familiar (CMF Nº 3 y 18).

Del universo se excluyeron un total de 6 cuidadores que pagaban por el cuidado de su familiar durante la mayor parte del día. Así como 5 cuidadores de familias donde el cuidado del enfermo era rotativo y no se definía un papel protagónico en el acto de cuidado. Obteniendo la muestra final de 35 cuidadores.

Se aplicó un cuestionario inicial individual al cuidador que permitió medir variables sociodemográficas (edad, sexo) y otros datos relacionados con la enfermedad discapacitante del paciente, antecedentes patológicos personales del cuidador, descompensación de sus enfermedades crónicas, así como aparición en el último año de síntomas psicosomáticos del síndrome de desgaste del cuidador crucial.

Se aplicaron instrumentos de uso internacional y en Cuba, como el test de Zarit, test de vulnerabilidad al estrés y estilos de afrontamiento así como el test de Depresión de Yesavage (versión reducida) y test de Goldberg, los cuales permitieron identificar el grado de afectación psicológica así como determinar la sobrecarga o estrés que produce el acto de cuidar a sus familiares sobre los cuidadores de la muestra.

La técnica de observación y respuestas a los instrumentos anteriores posibilitaron conocer características personológicas, que los agrupan dentro de las categorías tipológicas de la personalidad en relación con el proceso salud -enfermedad.

Variables estudiadas:

·         SOCIODEMOGRÁFICAS: (EDAD Y SEXO)

·         TIPOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD (Según Clasificación de Villavicencio de la personalidad con respecto al proceso salud enfermedad).

·         ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL CUIDADOR CRUCIAL.

·         ELEMENTOS DE MAYOR DIFICULTAD DURANTE EL ACTO DE CUIDAR.

·         VULNERABILIDAD AL ESTRÉS Y TIPO DE AFRONTAMIENTO ANTE LA ENFERMEDAD DEL FAMILIAR (Medidos mediante la aplicación del test de vulnerabilidad al estrés y bienestar psicosocial del profesor Reinaldo Pérez Lovelle).

·         SÍNTOMAS DE DESGASTE PSICOSOMÁTICO DEL CUIDADOR (Según sintomatología característica del Síndrome de desgaste del cuidador crucial).

·         NIVELES DE DEPRESIÓN DEL CUIDADOR (Medidos según criterios del test de Yesavage)

-       Normal: Puntaje total entre 0-5 puntos.

-       Depresión leve: Puntuación en el test entre 6-9 puntos

-       Depresión establecida: 10 o más puntos

·         NIVELES DE ANSIEDAD DEL CUIDADOR: Medidos según criterios del test de Goldberg (Goldberg y cols. 1988).

-       Presencia de ansiedad puntuación mayor de 4.

-       Golberg patológico puntuación mayor de 6.

-       CARGA DEL CUIDADOR: Medida mediante el test de Zarit (Zarit y cols. 1980). Ofrece una puntuación entre 0 y 88 puntos. No existe un límite de puntuación para establecer presencia de carga, se interpreta: “Mientras mayores sean las puntuaciones obtenidas ello es directamente proporcional al nivel de carga percibida por el cuidador”.

Procesamiento y análisis.

La información acopiada se procesó utilizando Microsoft Excel, Los resultados se presentan en tablas de distribución de frecuencias (absoluta y relativa porcentual). Se aplicaron estadísticas descriptivas (cálculo del valor mínimo, máximo, razón y media aritmética para determinadas variables en la cuales resultaba necesario).

Ética en el estudio: uso del consentimiento Informado en el 100% de la muestra, respeto de los principios básicos de la bioética.

Limitaciones del estudio: muestra pequeña que imposibilitó la aplicación de pruebas estadísticas más profundas.

Resultados:

Con respecto a las enfermedades discapacitantes en los ancianos estudiados encontramos predominio de las demencias, presentes en 22 pacientes (62.9%), seguido de los trastornos neurológicos secundarios a enfermedad cerebrovascular en 6 pacientes (17.1%) y los trastornos del aparato locomotor en 4 pacientes (11.4%). La edad promedio en los cuidadores pertenecientes a la muestra seleccionada fue de 52 años ocupando un lugar cimero, los que se encuentran en edades comprendidas entre los 40- 54 años (42.9%). La edad mínima fue de 26 años y la edad máxima de 72 años.

El sexo que prevaleció en los cuidadores fue el femenino (82.9%), para una razón de mujeres cuidadoras con respecto a los hombres de 6/1. De manera que por cada 6 mujeres que se encargan del cuidado de los enfermos en la muestra seleccionada, 1 hombre realiza esta función.

Con respecto al tiempo que estos cuidadores llevan cuidando a sus familiares 88.6% de los cuidadores ha efectuado el cuidado de su familiar por un período de 1-4 años. El tiempo mínimo de cuidado es 1 año y el tiempo máximo es 15 años para una media de 3 años.

Tabla Nº 1. Relación de cuidadores cruciales según tipología de la personalidad con respecto al proceso salud-Enfermedad.

Fuente: Observación y Clasificación.

Con respecto a las enfermedades crónicas que padecen estos cuidadores cruciales se encuentran la hipertensión arterial estando presente la misma en un 57.1% de la muestra seguido de trastornos como úlcera péptica en un 17.1% y la diabetes mellitus para un 11.4%.

Se detectó la presencia de 5 cuidadores aparentemente sanos que representan un 14.2% del total de la muestra. Al calcular la razón entre cuidadores aparentemente sanos y enfermos se obtuvo representa 1/6; quiere esto decir que en la muestra estudiada por cada 1 cuidador aparentemente sano que exista hay 6 cuidadores cruciales que padecen de enfermedades crónicas.

Un 60.4% de estos cuidadores en los 2 últimos años, han presentado descompensación de las enfermedades crónicas de las cuales padecen, siendo hospitalizados un 27.2% de los mismos para el control de estas. En un 50.4% de los pacientes estas descompensaciones ocurrieron en los periodos en los cuales la demanda de cuidado por parte de los ancianos discapacitados alcanzó los niveles mayores.

En un 37.1% del total de cuidadores han aparecido en el último año, síntomas somáticos del característico síndrome de desgaste del cuidador caracterizado por cefaleas presentes en (37.1%); artralgias en un (17.1%), dorsalgias (11.4%); anemia en un (11.4%) y diarreas (8.6%); entre otros síntomas que se presentaron con menor frecuencia. Un mismo cuidador pudo referir la presencia de más de un síntoma.

A consideración de los cuidadores cruciales el elemento de mayor dificultad en cuanto al cuidado de los ancianos es la supervisión constante que requieren para un 34.3% del total de cuidadores; la satisfacción de las necesidades del paciente 17.1%; la agresividad de los mismos 17.1% así como los cambios en la vida personal que han tenido que afrontar ante la nueva situación 11.4%

Tabla Nº 2. Relación de cuidadores cruciales según vulnerabilidad al estrés.

Fuente: Resultados del test de vulnerabilidad-Bienestar psicosocial. FA: frecuencia absoluta.

Se presentaron síntomas psíquicos de sobrecarga en 28 cuidadores que representan el 80% del total de cuidadores de la muestra estudiada constituyendo la depresión el síntoma fundamental.

Tabla Nº 3. Comportamiento en el último año de los síntomas psíquicos del síndrome de desgaste del cuidador crucial.

*Un mismo paciente pudo presentar más de un síntoma. FA: frecuencia absoluta.

Fuente: Encuestas

Según los resultados del test de Yesavage para identificar las variantes de depresión (síntoma predominante), se detectó que del total de 28 pacientes en los cuales se constató la presencia de depresión, 14 de ellos tenían depresión establecida y solo 4 niveles de depresión leve.

De los 27 pacientes en los cuales se detectó la presencia de ansiedad luego de la aplicación del test de Goldberg, 15 pacientes presentaron un Goldberg patológico.

Tabla Nº 4. Relación de cuidadores cruciales según puntaje del nivel de carga del cuidador.

Fuente: Resultados de la aplicación del test de Zarit. FA: frecuencia absoluta.

Tabla Nº 5. Relación de cuidadores según estilos de afrontamiento adoptados con mayor frecuencia ante la enfermedad del familiar.

Fuente: test de vulnerabilidad -bienestar psicosocial. FA: frecuencia absoluta.

No se reportaron casos de intento de suicidio ni abandono del hogar y/o cuidado de su familiar. Solo un 14.3% (5 pacientes) han solicitado la ayuda de personal especializado para la orientación acerca del manejo del paciente con discapacidad y el enfrentamiento ante la aparición de los síntomas del Síndrome de Desgaste del Cuidador Crucial.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.

Las demencias constituyeron el mayor porcentaje dentro de las enfermedades discapacitantes presentes en los pacientes de la muestra seleccionada. La Demencia ha sido definida, como un síndrome de declinación progresiva de las funciones mentales (memoria, orientación, razonamiento, juicio), producido por diversos tipos de lesiones orgánicas del cerebro, con suficiente gravedad para que afecte el normal desenvolvimiento del paciente en la sociedad o en la familia, en nuestro estudio los pacientes discapacitados estudiados corresponden a la tercera edad motivo por el cual es justificable que las demencias ocupen lugares cimeros, teniendo en cuenta la alta frecuencia con que se presenta el deterioro cognitivo en los ancianos.

La mujer sigue siendo la destinada al rol de cuidar al enfermo. Esta costumbre, es prácticamente universal y un reflejo de la enorme carga que se añade, al tradicional rol de ama de casa. Las mujeres son las que actúan como proveedoras de cuidados en la familia, dada la discriminación que durante años tuvo, así como la concepción de ser ella quien juegue el papel protagónico en los quehaceres hogareños, siendo este tabú difícil de eliminar en nuestros días a pesar de los múltiples intentos y logros obtenidos.

En nuestro estudio se obtuvieron resultados con similitudes a la literatura internacional revisada; ejemplo de ello es el EUROCARE (10), (un estudio que incluyó 14 países europeos en el que las mujeres, constituyeron el 71% de los cuidadores).

En un análisis comparativo con un estudio cubano realizado por el Dr. Juan García Rubalcaba (11) (en el cual estudió una muestra de 120 cuidadores cruciales de pacientes con neuropatía periférica) encontramos similitudes con nuestros hallazgos pues la proporción de mujeres cuidadores que detectó fue de 8/1, valor parecido al nuestro 6/1.

El mayor por ciento de los cuidadores se encuentra en edades comprendidas entre 40 y 54 años, si observamos el promedio de edad para los cuidadores de nuestro estudio (52 años) nos daremos cuenta que dentro de algunos años un gran número de ellos estarán arribando a la tercera edad y puede que aun continúen desempeñando el rol de cuidador crucial no profesional. El rendimiento físico de un cuidador que envejece se hace cada vez menor, motivo por el cual consideramos que se encuentran en una edad crítica para ejercer el cuidado, coincidiendo con otras investigaciones. (12; 13; 14)

Con respecto a características personológicas en los cuidadores cruciales toma vital importancia la determinación de sus características tipológicas de acuerdo con el proceso salud enfermedad, en análisis profundo de nuestros resultados obtenidos el predominio de individuos que poseen patrón tipo A es preocupante pues los mismos por sus características personológicas (marcada impaciencia, urgencia temporal, esfuerzos excesivos por lograr sus objetivos, gran competitividad) (15) están predispuestos al padecimiento de trastornos cardiovasculares los cuales son de fácil descompensación ante las situaciones que se derivan del cuidado de un anciano discapacitado.

La lista de enfermedades crónicas que padecen nuestros cuidadores nos preocupan. Ocupan lugares cimeros trastornos como la hipertensión arterial úlcera péptica y la diabetes mellitus siendo estas, entidades nosológicas que requieren de un control adecuado de la medicación, del estilo de vida, además de las evidencias que se tienen acerca de la repercusión del estrés y las tensiones sobre la descompensación de las mismas.

La carga que ocasiona el cuidado de un anciano discapacitado hace que su cuidador se convierta en un paciente oculto el cual recibe los azotes de la enfermedad. En el afán de controlar la medicación y velar por la salud del paciente bajo su cuidado, se descuida de sus propias patologías llegando a descompensarse de las mismas padeciendo el desgaste o llamado por algunos autores “Síndrome de desgaste del cuidador” y en ocasiones se han reportado casos en los cuales los cuidadores fallecen antes del paciente discapacitado al cual cuidaban. (16)

El anciano discapacitado se caracteriza por motivar demandas de atención importantes derivadas de su patología y de su condición de persona de edad avanzada, con las limitaciones físicas y psíquicas que esto comporta. Las demandas del enfermo en ocasiones sobrepasan la capacidad del individuo para afrontarla y generan una gran carga, el cuidador crucial se desenvuelve en un ambiente donde sufre de los problemas de la enfermedad en su “propia piel”, esto le genera estados depresivos de los que en algunas ocasiones le resulta muy difícil salir sin la ayuda de un profesional.

El estado depresivo puede estar condicionado por factores como presenciar la progresión de la enfermedad de su familiar o simplemente por la frustración que le producen los nuevos cambios adaptativos a los cuales ha tenido que someterse. La depresión puede traducirse en estados de inmunodepresión y esta condicionar la aparición de enfermedades que pongan en peligro su vida. (16)

La presencia de descompensación así como hospitalización de los cuidadores fueron elementos que se encontraron en nuestro estudio y que ponen en práctica lo planteado por diferentes literaturas. Preocupa además la evidente aparición de síntomas de desgaste físico así como psicológico que se han encontrado en nuestro cuidadores, los cual resulta desalentador más si observamos los niveles de carga experimentada por los mismos, con la consecuente aparición de la depresión y ansiedad en diferentes magnitudes según los resultados de los test de Zarit, Yesavage y Goldberg. (Véase tablas 3 y 4).

Diversos autores se han dedicado al estudio de los síntomas que aparecen en los cuidadores cruciales así como su frecuencia de aparición coincidiendo nuestros resultados con muchos de estos, entre ellos tenemos Dr. Octavio Rayunal quien ha detectado en sus pacientes niveles de carga con puntuaciones superiores a los 60 puntos en el test de carga de Zarit. (17)

Dra. Gómez Rivas y cols. Quienes en un estudio con 160 cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer encontraron la presencia de síntomas psicosomáticos en el último año en un 86.5% de los cuidadores con predominio de la depresión en su variante establecida así como ansiedad en un 70% de los pacientes, presentando el 15% de los mismo puntuaciones patológicas en la aplicación del test de Goldberg. (18)

Según el test de vulnerabilidad al estrés y bienestar psicosocial el mayor porcentaje resultó vulnerable a padecer estrés (véase tabla Nº 2)

Lo que desencadena la reacción del estrés no es la situación en sí, sino la interpretación que se haga del evento estresor. La vulnerabilidad depende de muchos factores tales como creencias características personológicas los denominados locus de control (interno y externo) así como de otras características personales. (15)

Cuando nos referimos a vulnerable estamos tomando un nivel de vulnerabilidad que sea superior a la media del individuo (pues los eventos estresores se originan del intercambio del hombre con su entorno) y todo individuo puede en un momento u otro estar en contacto con un evento estresor, la respuesta dependerá de la evaluación cognitiva y de la determinación si realmente constituye un factor estresante o no.

Los estilos de afrontamiento son propios de cada individuo en general en dependencia de sus características personológicas. El mayor porcentaje mostró un afrontamiento activo dirigido al problema superando a los menores porcentajes que tienen patrones de afrontamiento dirigido a sus emociones (llanto, drogas etc.).

Este estilo de afrontamiento activo pueden ser encaminado a la solución de los elementos de mayor dificultad que aparecen durante el cuidado de sus familiares y contribuirían a atenuar de cierta manera los niveles de carga y deterioro psicosomático que hoy presentan nuestros cuidadores haciéndose necesaria en este según los resultados obtenidos momento la intervención de personal especializado en la búsqueda de una solución real al problema de salud al cual hoy nos enfrentamos.

Conclusiones.

·         Las demencias constituyen la principal causa de discapacidad que afecta a los adultos mayores de nuestra muestra.

·         Nos enfrentamos a una población de cuidadores cruciales envejecidos donde la mujer continua jugando el rol fundamental en el cuidado de los pacientes discapacitados.

·         Nuestros cuidadores padecen de enfermedades crónicas que requieren de un control estricto de la medicación y estilo de vida para el adecuado control de las mismas.

·         Nuestros cuidadores presentan niveles de carga del cuidador patológicos con la aparición de síntomas psicosomáticos que evidencian la presencia en ellos de un desgaste físico y psíquico, condicionando a su vez la aparición de descompensación de sus enfermedades crónicas.

·         Los estilos de afrontamiento empleados por los mismos son los más adecuados en el afán de suplir las necesidades que hoy presentan, estando dirigido los mismos al problema en sí.

·         El cuidado de un anciano discapacitado, es siempre una dura "carga" y es frecuente que en algún momento el "cuidador" se sienta incapaz de afrontarlo, ya que compromete su bienestar, e incluso su salud.

Referencias bibliográficas.

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3. González Vera, E. G.; LLibre Rodríguez, J.J: Manual educativo para la atención de pacientes con demencia presenil y senil. La Habana, Editorial Academia, 2004.

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