Directrices generales para la confección de la Historia Clínica, desde el punto de vista cardiovascular, atendiendo a todos los aspectos de la misma: inspección, palpación, percusión y auscultación.
10ª parte. Guía básica para la confección de una Historia Clínica. El Examen Físico particular del Aparato Cardiovascular.
Marco J. Albert Cabrera
Suiberto Hechavarría Toledo
Aileen Gómez Hernández
Arian Luis Rodríguez
Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada, lo que permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.
Técnica de exploración. Inspección.
· Latido epigástrico.
· Latido de la punta (puede o no ser visible).
· Coloración de la piel que recubre el precordio.
· Circulación colateral de existir.
· Latido supraesternal.
· Ingurgitación yugular.
· Latidos carotídeos.
Nota: La inspección del choque de la punta permite fijar su localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular. En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, mientras que en los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro.
Semiografía y semiodiagnóstico.
· Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pícnicos, obesos, final del embarazo, hipertensión intraabdominal (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericárdico puede llegar incluso al tercer espacio.
· Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrículo izquierdo (al sexto o séptimo espacio) y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior).
· Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la retracción fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o séptimo espacio) y por fuera de la línea medioclavicular.
· Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho.
· Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradójicamente en cada sístole ventricular. Se observa en la hipertrofia del ventrículo derecho.
· Latido en escalera: Se ven dos latidos débiles en vez de uno. Se observa en la pérdida del tono cardiaco.
· Latido en cúpula: Choque intenso, vigoroso (choque en cúpula de Bard). Aparece en las grandes hipertrofias del ventrículo izquierdo de la insuficiencia aórtica.
· Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Aparece en la gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral.
· Latido epigástrico: Puede observarse en los individuos delgados, en la insuficiencia aórtica, persistencia del conducto arterioso, etc. que presenten gran presión diferencial. Se observa además, en el hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre otros, además del eretismo cardiaco por esfuerzo físico y emociones en sujetos sanos. Menos frecuente el latido epigástrico está ligado a la existencia de pulso hepático verdadero, de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la tricúspide.
· Latido epigástrico negativo: hipertrofia del ventrículo derecho.
· Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensión arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo, cardiopatías reumáticas con lesión en la mitral, etc.).
· Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un aneurisma de la aorta ascendente, antes de que la ectasia perfore la pared del tórax y provoque la aparición de un ¨tumor¨.
· Latidos de las arterias intercostales, mamaria interna o de las escapulares: Pueden desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe coartación de la aorta.
· Edema cardiaco: Generalmente es duro, de difícil godet, de temperatura conservada y va apareciendo en las regiones declives. Se observa en la insuficiencia cardiaca, flebitis, tromboflebitis, insuficiencia varicosa.
· Flictenas: es común encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies. Aparecen en quemaduras, en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se desarrollan muy rápido, no presentan signos de reacción inflamatorias y no se extienden), diabéticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpúricas).
· Úlceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeños. Son frecuentes en la aterosclerosis.
· Gangrena focal: Se localizan en los dedos, cerca de las uñas. Es frecuente en los diabéticos, aunque también aparece en los ataques de tromboangitis y en la aterosclerosis obliterante avanzada.
· Gangrena seca: la necrosis está en fase de momificación hística y aparece como una costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la última etapa de una gangrena infecciosa aguda, en la cual la infección se ha detenido por completo. Pudiera también ser la última etapa de cualquier forma de gangrena traumática en la cual la infección ha sido controlada.
· Gangrena húmeda: predomina en los diabéticos y en los tromboangiíticos. La gangrena húmeda no solo se caracteriza por la infección del tejido necrótico sino que en ella encontramos siempre cierto grado de infección del tejido adyacente. Encontraremos también algún tendón importante o huesos necrosados. El sangramiento será ligero o estará ausente. Si exploramos más profundamente hallaremos tejido viable, que está edematoso y del cual fluye un fino exudado serosanguinolento, es en este tejido viable donde la bacteria patógena se desarrolla
Nota: en los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitórax derecho.
Técnica de exploración. Palpación.
· Palpe con su pulgar la región dorsal del pie, la región maleolar y la cara anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas.
· Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros inferiores.
· Palpe con la punta de dos dedos el choque de la punta.
· Palpe con la palma de la mano, el foco tricuspídeo, el foco aórtico, el foco pulmonar, el segundo foco aórtico (foco de Erb), el foco mitral y el área precordial.
· Palpe con dos dedos la horquilla supraesternal.
· Palpe con la palma de su mano la región carotídea.
· Palpe con la punta de los dedos el latido epigástrico.
· Explore el reflujo hepatoyugular por más de 30 segundos.
· Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien, y luego, comparativamente.
· Palpe el pulso carotídeo por debajo del cartílago tiroideo, nunca comparativamente.
· Palpe los pulsos axilares con el brazo en abducción sobre la cabeza del paciente, presionando contra la cabeza del húmero. Realice luego la comparación.
· Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo. Luego comparativamente.
· Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulación e la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Luego compare.
· Palpe los pulsos radiales con el dedo índice y del medio, formando una pinza con el pulgar. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. Luego compare.
· Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle, a la altura del ligamento de Poupart o en triángulo de Scarpa. Luego compare ambos femorales y con el radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los inferiores.
· Palpe los pulsos poplíteos con la rodilla del paciente en ligera flexión. Realice la comparación.
· Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno. Realice la comparación.
· Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del dedo grueso. Realice la comparación.
Nota: La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones.
La palpación puede realizarse en distintas posiciones: en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral.
Semiodiagnóstico.
El thrill sistólico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternón. En el primer caso, corresponde casi siempre a la estenosis aórtica, raras veces depende de la existencia de un aneurisma. En ambos casos se propaga a las carótidas, donde se le continúa percibiendo. En las carótidas suele percibirse thrill sistólico, sin que exista en el segundo espacio derecho; es lo que ocurre comúnmente en los casos de insuficiencia aórtica, sin estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis sifilítica con dilatación suprasigmoidea. El thrill sistólico basal situado a la izquierda del esternón, puede deberse a estenosis pulmonar congénita; a persistencia del conducto arterioso (atípica), a dilatación de la arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa, como ocurre en la comunicación interauricular o en la aterosclerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse a estenosis aórtica.
El thrill sistólico mesocardiaco suele reflejar la existencia de una comunicación interventricular, casi siempre de naturaleza congénita (enfermedad de Roger). El thrill xifoideo por insuficiencia tricuspídea orgánica, es de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia relativamente grande de la valvulitis tricuspídea. Su localización es más bien en el cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón.
El thrill diastólico más comúnmente encontrado en clínica es el que se localiza en el ápex. Puede ocupar toda la diástole o solamente la presístole; concurren casi siempre con él, el chasquido valvular sistólico, con el que remata el thrill y el protodiastólico (choques valvulares de cierre y de apertura mitral).
El thrill diastólico apexiano es casi patognomónico de estenosis mitral. En condiciones excepcionales, un thrill diastólico basal, de insuficiencia aórtica, puede trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia aórtica rara vez da lugar a un estremecimiento catario.
En la estenosis relativa de la tricúspide por dilatación considerable de aurícula y ventrículo derechos, que convierten al orificio auriculoventricular derecho en un anillo relativamente estrecho (estenosis tricuspídea organomuscular), percibimos thrill diastólico en la zona paraxifoidea izquierda, idéntico al observado en la estenosis tricuspídea organovalvular.
El thrill continuo sistodiastólico, se encuentra localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo y es casi patognomónico de persistencia del conducto arterioso. Se pudiera encontrar además en el aneurisma arteriovenoso, el bocio tóxico y los tumores vasculares malignos.
Cuando el ventrículo derecho se hipertrofia, o se hipertrofia y se dilata al mismo tiempo, su relación epigástrica es más estrecha, y en estos casos, con una pared normal, se comprueba que la sístole ventricular derecha se manifiesta por un latido epigástrico que ocupa la parte más alta del epigastrio. El latido ventricular derecho es negativo.
Hay un tercer tipo de latido autóctono de gran interés, es el que está determinado por el pulso hepático. Este proceso aparecerá en todos aquellos casos en que el ventrículo derecho esté perturbado en su trabajo: cuando exista una insuficiencia tricuspídea y, más frecuentemente, cuando se produzca una hipertensión pulmonar y el ventrículo derecho sufra.
En determinadas lesiones valvulares (insuficiencia aórtica, esclerosis aórtica, ateromas aórticos y aortitis sifilítica.) es posible observar que es la aorta la que late por encima de la horquilla en el cuello. Algunas veces por encima de las clavículas es posible que veamos los latidos de las arterias subclavias: se trata casi siempre de procesos de esclerosis aórtica o de esclerosis de esos mismos vasos, que en cierta forma los hacen más visibles.
Técnica de exploración. Percusión.
Matidez relativa. Submatidez. Cubierto por lengüetas pulmonares.
Matidez absoluta. Matidez. Contacto directo con la pared torácica.
Nota: El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta.
Aumento del área de matidez relativa. Semiodiagnóstico.
Aumento del área de matidez absoluta. Semiodiagnóstico.
Técnica de exploración. Auscultación.
Descripción de los soplos.
- Grado 1: malamente audible.
- Grado 2: audible solo en silencio.
- Grado 3: moderado
- Grado 4: intenso, puede asociarse a thrill.
- Grado 5: muy intenso, thrill palpable.
- Grado 6: se oye aún sin el estetóscopo.
Tiempo en que ocurren.
Ø Sistólico.
Ø Diastólico.
Ø Sistodiastólico.
Duración.
Tono.
Ø Alto o agudo.
Ø Bajo o grave.
Timbre.
Ejemplo: aspirativo, piante, guimbarda, a choro de vapor.
Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y tratamiento.
Semiografía y semiodiagnóstico.
Técnica de exploración. Tensión arterial.
Categoría Sistólica Diastólica
Optima Menos de 120 Menos de 80
Normal 120 – 129 80 - 84
Normal alta 130 – 139 85 - 89
Grado 1 de hipertensión 140 – 159 90 - 99
Grado 2 de hipertensión 160 – 179 100 - 90
Grado 3 de hipertensión 180 110
Hipertensión sistólica aislada 140 Menos de 90
Tomado del Meeting Europeo de HTA: Nueva Guía 2007
Registro de lo explorado en un paciente sano:
Referencias bibliográficas:
1. Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo González, Gabriel. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.
2. Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial Ciencias Médicas, 4ta Edición, 2002. Tomos I, II y III.
3. El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. Décima Edición Española. Madrid. 1999.
4. Arenas Falcón, Dr. Benjamín; Samper Alonso, Dra. Belkis; Pérez Acosta, Dra. Mabel y Cols. Cómo registrar el examen físico en el paciente sano. Editorial Ciencias Médicas, 2002.