Guía básica para la confección de una Historia Clínica XII. El Examen Físico particular del Sistema Endocrino.

Autores:

Marco J. Albert Cabrera (1)

Suiberto Hechavarría Toledo (2)

Arian Luis Rodríguez (4)

Arturo E. Rodríguez González (4)

 
Resumen.

Revisión exhaustiva relativa a la exploración física (inspección, palpación, auscultación) de interés en el campo del Sistema Endocrino: glándula tiroides (bocio, exoftalmia) y paratiroides.

Exploración de la glándula tiroides.

Técnica de exploración. Inspección.

1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada.
   
2. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil.
   
3. Observe la existencia de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen.
   
4. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua y observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen, si este también se desplaza.
   
5. Realice la Maniobra del Marañón cuando sospeche bocio endotorácico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva.

 
Técnica de exploración. Palpación.

1. Párese por detrás del paciente y realice la Maniobra de Quervain: rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.
   
2. Párese frente a la persona y coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando la Maniobra de Crile: el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos).
   
3. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior la Maniobra de Lahey: coloque el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa).

Nota: En la palpación hay que tener en cuenta además de la forma y el tamaño, su consistencia y la sensibilidad.

 
Técnica de exploración. Auscultación.

Con la ayuda del estetoscopio, ausculte la región tiroidea, especialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.

Semiodiagnóstico del aumento de volumen (bocio).

• Bocio coloideo simple. El tiroides presenta aumento de volumen moderado y simétrico. Rara vez pesa más de 100 gramos y muestra cierto aumento de la consistencia.
  
• Bocio nodular o bocio adenomatoso (enfermedad de Plummer). Pueden ser únicos o múltiples y en ellos se observan los mayores tamaños de la glándula (algunos casos exceden los 1.000 gramos). Pueden crecer hacia abajo y detrás del esternón produciendo un síndrome mediastinal; esta forma es el llamado bocio endotorácico. A la palpación se muestra asimétrico, polilobulado y con aumento de su consistencia.
  
• Bocio iatrogénico. Se produce por administración de yoduros, cianatos, tioureas y otros fármacos. Se comporta como una hiperplasia difusa primaria, aunque a veces puede adoptar la forma nodular.
  
• Bocio familiar. Por lo general es multinodular.
  
• Enfermedad de Graves-Basedow. Se acompaña frecuentemente de un bocio difuso, simétrico, que en ocasiones alcanza de 80-100 gramos.
  
• Tiroiditis infecciosa aguda. La glándula está aumentada, es dolorosa a la palpación y también al tragar; se acompaña de fiebre, disfagia, etc.
  
• Tiroiditis crónica. Las dos formas más conocidas son: estruma de Hashimoto (linfocitario), que es la más frecuente y se caracteriza porque su glándula es simétrica, su volumen puede triplicarse y su consistencia es firme como la del caucho y el estruma de Riedel (fibrosa), que se caracteriza por su tamaño variable, glándula asimétrica, consistencia pétrea y pueden apreciarse nódulos a la palpación.
  
• Neoplasias. Pueden presentarse como adenomas (suelen ser solitarios y en ocasiones algo voluminosos) o como tumores malignos (carcinomas papilares, carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico).

Signos oculares de la exoftalmía:

• Signo de Dalrymple. Aumento de la hendidura palpebral.
• Signo de Von Graefe. Cuando hacemos dirigir la mirada hacia abajo, el párpado superior no sigue al globo ocular y queda descubierta una parte exagerada de la esclerótica.
• Signo de Stellwag. Disminución o abolición del parpadeo.
• Signo de Möebius. Dificultad para la convergencia. Al aproximar un objeto tienen que converger los globos oculares; pero al llegar a las cercanías del ojo, en vez de converger (como movidos por un resorte) se dirigen hacia afuera.
• Signo de Ballet. Pérdida completa de todos los movimientos extrínsecos del ojo.
• Signo de Rosenbach. Temblor fibrilar del párpado.
• Signo de Claude-Bernard-Horner. Ptosis palpebral, miosis, enoftalmía, producidos por parálisis compresiva del simpático cervical, a causa del bocio.