Por último no debemos olvidar que el antibiótico más recientemente descubierto no es el mejor y que por tanto debe tenerse en cuenta la relación riesgo/beneficio, beneficio/coste antes de prescribir el mismo y no por ello menospreciar los anteriormente descubiertos.

Consideraciones farmacológicas

Para alcanzar concentraciones plasmáticas de un medicamento destinado a ejercer efectos sistémicos en el organismo, debemos tener en cuenta que de acuerdo a la forma farmacéutica empleada y la vía de administración empleada en la mayoría de los casos el medicamento debe sufrir un proceso de absorción y distribución. Dichas concentraciones plasmáticas pueden variar debido a procesos metabólicos y de excreción. Estos cuatro procesos enumerados anteriormente constituyen la farmacocinética de un medicamento.

Dichos procesos son de vital importancia para la correcta aplicación de los regímenes terapéuticos, ya que al alterarse alguno de ellos puede verse comprometida hasta la vida del paciente.

1. Absorción.

Es el proceso fisiológico por medio del cual una sustancia es capaz de penetrar al interior del organismo.

Esta puede ser mediata o inmediata. En la primera, la sustancia debe atravesar barreras de selección como el tracto gastrointestinal (GI) cuando se administra por vía oral. Dichas barreras están presentes también cuando el medicamento de administra por vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC). En la segunda, no existen barreras selectivas, ejemplo la vía intravenosa.

Por todo lo explicado se desprende que una mala absorción de un antibiótico que se administra por vía oral, por supuesto, es causa de una mala disponibilidad, lo cual significa, escasa capacidad para alcanzar niveles terapéuticos en infecciones extraentéricas. Se debe tener en cuenta también los problemas de intolerancia GI. En la mayoría de los medicamentos que se administran por vía oral la ingestión de alimentos reduce o retrasa su absorción.

También pueden ocasionar una disminución de la absorción la presencia de una gastrectomía, el uso de antiulcerosos y en los pacientes geriátricos.

2. Concentración.

Las propiedades de un medicamento se basan en la concentración sérica e hística del mismo dependiendo de la vía y su actividad microbiológica.

Antes de hacer alusión a los niveles séricos es necesario conocer 2 conceptos:

• Tiempo de vida media: es el tiempo requerido para que la concentración plasmática de una droga disminuya a la mitad de su valor inicial. Aquellos muy fijados a las proteínas o con pobre eliminación tienen una vida media más prolongada.
• Concentración inhibitoria mínima (CIM): Es la menor concentración del antimicrobiano capaz de inhibir cualquier cultivo visible de la cepa.

Parece bien demostrado que los antibióticos betalactámicos deben mantenerse por encima de la Concentración inhibitoria mínima en infecciones graves. Este criterio también es válido para los macrólidos que tienen capacidad bacteriana lenta. Sin embargo, los aminoglucósidos son diferentes y producen un efecto bactericida rápido, y tiempos cortos serán suficientes para inhibir el desarrollo bacteriano, ellos además producen el llamado efecto postantibiótico (es la inhibición de la proliferación de un microorganismo ocasionada por el contacto inmediatamente previo con un antibiótico) que reduce la necesidad de mantener niveles inhibitorios de forma permanente.

Las fluorquinolonas y los carbapenem (Imipenem, etc.) tienen efectos bactericida rápido y efecto postantibiótico.

De ahí que se plantee modernamente administrar aminoglucósidos a dosis suficientes; pero con intervalos de dosis amplios (dosificación pulsada) con lo que también se reducen sus efectos nefrotóxico y ototóxico.

3. Distribución.

Existen factores que de una u otra forma intervienen en el paso de un antibiótico desde el suero hacia el compartimiento extravascular y estos son:

• Su peso molecular.
• Su hidrosolubilidad o liposolubilidad.
• El grado de unión a las proteínas; fundamentalmente la albúmina.

Las drogas pueden acumularse en los tejidos a concentraciones mayores que el plasma, pudiendo servir como lugar donde se prolonga el efecto de la droga. La concentración de un antibiótico; por ejemplo en el líquido cefalorraquídeo en el curso de una infección meníngea generalmente es mucho más alta que en el líquido normal, de ahí que existan situaciones especiales que alteran de una forma u otra la penetración de los antibióticos a los diferentes tejidos.

En raras ocasiones una infección no se encuentra en un líquido orgánico per sé y sí en el tejido que lo circunda, es por ello que en esta modalidad de infección se tiende a considerar como sensible a las bacterias que son inhibidas por concentraciones séricas del antibiótico y no por la concentración en los líquidos, por ejemplo las infecciones urinarias.

4. Metabolismo y excreción.

Para hablar de metabolismo es necesario conocer que los medicamentos en sentido general y en este caso los antibióticos en particular sufren una serie de cambios bioquímicos mediante los cuales se hacen más hidrosolubles, más polares y de más fácil eliminación, con la consiguiente disminución de la potencia y de la toxicidad, lo cual se logra (los cambios bioquímicos) a través de la oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación. Los tres primeros pueden provocar un aumento o una disminución de la actividad de la droga, mientras que la última siempre conduce a la inactividad de la misma.

Los antibióticos en sentido general pierden actividad al ser metabolizados, aunque en algunos casos algún metabolito sigue siendo activo frente a un microorganismo. A veces, por el contrario; es destruido (betalactámicos); en otros casos es conjugado frecuentemente con glucurónidos a nivel hepático (hepatocito) perdiendo su actividad como es el caso de las fluorquinolonas.

La excreción de los antibióticos es por vía biliar o renal, siendo esta última por filtración glomerular pasiva, secreción tubular activa y reabsorción tubular pasiva. Otras vías de excreción son la fecal (Ftalilsulfatiazol) y de menor importancia el sudor, la saliva, la leche materna y la respiración. Es importante conocer que aquellos que se eliminan por vía glomerular la excreción sufre disminución en pacientes con insuficiencia renal ya que en pacientes con un filtrado glomerular (FG) en 45ml/min la semivida del antibiótico puede aumentar en 2 ó 3 veces los valores normales, de ahí las modificaciones que hay que realizar y que se explican en el acápite de Situaciones Especiales.

En el momento actual a la hora de hablar de algunos antimicrobianos es necesario tener en cuenta algo muy importante y es el efecto postantibiótico, del que ya hacíamos mención, en el cual si se efectúa un seguimiento de la cinética de crecimiento de microorganismos expuestos a la acción de antimicrobianos durante periodos de tiempo, es posible comprobar la persistencia en la inhibición del crecimiento bacteriano de los supervivientes en medio libre de antibiótico. Este efecto postantibiótico es variable en su duración, dependiendo de la combinación microorganismo-antimicrobiano que se trate, y se ha utilizado como referencia para ensayar nuevas pautas de dosificación.

CLASIFICACIÓN:

Aunque los antibióticos están constituidos por clases muy diversas de compuestos, a menudo se clasifican en diferentes grupos. Las múltiples clasificaciones existentes presentan diferentes características y han sido realizadas basándose en disímiles criterios, por tal motivo es difícil determinar cuál es la ideal. De ellas las más utilizadas son las que se mencionan a continuación.