Anestesia para cirugía videoendoscópica de urgencia. Experiencia del primer año de trabajo.
Dra. Deborah Rondón Rivero٭
Dra. Heidy Villares Ferrer٭٭
Dr. Carlos R. Fleitas Salazar٭٭
٭ Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
٭٭ Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo acerca de las variaciones clínicas y hemodinámicas ocurridas en 100 pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica de urgencia en el Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el período comprendido de septiembre del 2000 hasta agosto del 2001 y en los cuales se aplicó una anestesia general endotraqueal con tiopental, fentanil y pancuronio endovenosos. Se utilizaron como variables la edad, el sexo, el tipo de intervención, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión pico en vías aéreas, la capnografía y la pulsioximetría. Se calcularon las medias aritméticas con su desviación estándar y los promedios. La edad mínima encontrada fue de 15 años y la máxima de 90, con una media de 42.4 años, fue la Colecistectomía la intervención más frecuente en esta casuística, con 58 pacientes. En general los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica y el neumoperitoneo en particular. Del total de pacientes estudiados, solo 16 tuvieron algún tipo de complicación en el transoperatorio, mientras que 84, o sea, la gran mayoría, transcurrieron este período sin ninguna alteración. Los pacientes con estado físico 2 fueron los que tuvieron incidencia de complicaciones así como aquellos cuyo tiempo anestésico se prolongó más allá de las dos horas.
INTRODUCCIÓN
El interior del cuerpo humano fue durante siglos un misterio para todos, y la cirugía era considerada un arte menor del saber médico al ser tan sólo exerética y evacuadora. No fue hasta la segunda mitad del siglo XIX en que se gestó la cirugía moderna, gracias a tres grandes descubrimientos: la anestesia, la antisepsia y la hemostasia. Un siglo después el problema entonces fue cómo penetrar al interior del hombre con mínimo daño exterior.
Las últimas cuatro décadas del siglo XX fueron vitales para el desarrollo actual y futuro de la cirugía, pues entre los años 1960 y 2000 se desarrollaron los principios tecnológicos y científicos necesarios para la generalización de la cirugía videoendoscópica en el tratamiento de patologías que habitualmente necesitaban de una amplia exposición de las cavidades abdominal y torácica para su corrección.
El siglo XIX fue testigo de la aparición de la laparoscopía, término derivado de las raíces griegas lapara – que significa abdomen -, y skopein – que significa examinar -. El antecedente de este proceder estuvo en los trabajos de Bozzini, quien en Frankfurt, en el año 1805, visualizó por primera vez la vejiga de un paciente en busca de cálculos y neoplasias usando un espejo reflector. Más tarde, en 1865, Desormeaux incorporó una lámpara de keroseno para la inspección de la vejiga y el cuello del útero. 1 En el 1883 Roche incorporó a un citoscopio la luz incandescente descubierta y aplicada en 1880 por el físico norteamericano Tomás Alva Edison. 2
De gran importancia en el desarrollo ulterior de la cirugía endoscópica fue la innovación de Jacobeus, de Estocolmo, quien en 1910 utilizó el endoscopio y el neumoperitoneo o el neumotórax para explorar el peritoneo y el tórax respectivamente por lo que se le atribuyen a él los términos de Laparoscopía y Toracoscopía. Más tarde los ginecólogos desarrollaron el instrumental, los principios operatorios y las técnicas básicas de la cirugía videoendoscópica. 3 Esto permitió que en la década de los 80 del siglo XX el profesor Semin realizara el 75% de todos los procedimientos ginecológicos bajo laparoscopía. La primera colecistectomía laparoscópica en modelo animal fue realizada en 1986 por Filipi y colaboradores, y un año después el francés Philipe Mouret efectuó en la ciudad de Lyon la primera colecistectomía laparoscópica en humanos. 4
En Cuba el doctor Ruiz practicó por vez primera este proceder en 1993, en el Hospital General Calixto García, de la Ciudad de La Habana, y desde entonces ha comenzado el desarrollo de la técnica de cirugía videolaparoscópica en todo el país, como parte de los esfuerzos del estado cubano por llevar a nuestro pueblo los más destacados avances de las ciencias médicas en el mundo. 5
La asimilación de estas nuevas técnicas quirúrgicas por gran número de cirujanos exigió el establecimiento de una nueva estrategia en cuanto a seguimiento anestesiológico de estos pacientes. A medida que las técnicas quirúrgicas se hicieron más complejas aumentaron las exigencias impuestas al anestesiólogo.
Este procedimiento tiene sin lugar a dudas innumerables ventajas respecto a la cirugía con abdomen abierto, algunas de ellas son la rápida recuperación del paciente, la corta estancia hospitalaria, un mínimo de dolor postoperatorio, y menor frecuencia de íleo paralítico. También es importante la incorporación temprana a la vida social y laboral, consecuente con la disminución de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. No obstante, se asocian algunos problemas a su realización, surgidos sobre todo de la práctica del neumoperitoneo y que compete al anestesiólogo contrarrestar. 4,6
El abdomen es una cavidad sellada con un espacio virtual por lo que para poder ver y trabajar en su interior hay que distenderlo e iluminarlo. Existen básicamente dos formas de mantener distendido el abdomen, una es manteniendo la insuflación de un gas a presión y la otra es traccionando su pared. Una tercera posibilidad es la combinación de ambas técnicas.
La primera de las técnicas anteriores se conoce como neumoperitoneo, y es la más usada en nuestros días. Se necesita una presión de gas intraabdominal que oscile entre 10 y 15 mmHg la cual es mantenida por insuflación continua de gas; para ello se requieren aproximadamente 5 litros de gas lo cual aumenta la presión intraabdominal hasta 15 mmHg, en dependencia de la fuerza y tono de los músculos de la pared abdominal. 7
El gas ideal para la realización del neumoperitoneo no debe ser tóxico, en cambio debe ser incoloro, con alto índice de solubilidad en sangre, de fácil eliminación pulmonar, ni inflamable y barato. Se han utilizado el aire ambiental, el oxígeno, el óxido nitroso, y el nitrógeno, sin embargo, el que más se acerca a las condiciones descritas es el dióxido de carbono. 8 Entre sus ventajas se halla el fácil control de su concentración en sangre ya que esto depende del gradiente entre la cavidad peritoneal y el sistema venoso. Mas tiene sus desventajas, la principal que es irritante para el peritoneo, además el papel de este gas en las alteraciones hemogasométricas y metabólicas consecutivas a su absorción. 7, 9
El neumoperitoneo tiene efectos locales y sistémicos, entre los locales se citan la acción disectora y hemostática, de gran importancia para el cirujano y la práctica de esta cirugía. Los cambios sistémicos de mayor importancia para el anestesiólogo se producen a nivel cardiocirculatorio, respiratorio, metabólico y a estos se agregan las variaciones fisiológicas propias de las posiciones practicadas para desplazar las asas intestinales del campo operatorio, de aquí la necesidad de seguir las constantes vitales de estos pacientes con una adecuada monitorización. 3,10,11
Los efectos circulatorios son secundarios a los trastornos hemodinámicas consecutivos al aumento de la presión intraabdominal, causados por la acción directa de la presión del gas sobre los grandes vasos arteriales y venosos, así como por el aumento de la actividad adrenérgica motivada por la hipercapnia que se va a producir y por el estrés quirúrgico. 12,13 Estos cambios hemodinámicos, que aparecen desde el mismo momento en que se instaura el neumoperitoneo, están relacionados con la presión intraabdominal y son:
- Aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca, de la presión venosa central, de la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia periférica.
- Disminución del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso debido a la compresión de los grandes vasos abdominales, la compresión de los grandes troncos arteriales intraabdominales es lo que provoca el aumento de la resistencia periférica, lo que hace que aumente también la presión arterial incluso ante la disminución del gasto cardíaco. 14
En un paciente con adecuada reserva cardiovascular y en posición horizontal, estos cambios hemodinámicos por lo regular son bien tolerados y prácticamente no se notan; en cambio en aquellos pacientes con cardiopatías coexistentes no sucede igual.
Cierto que la posición de Trendelemburg mejora el retorno venoso de los miembros inferiores, sin embargo, producto al neumoperitoneo no garantiza que aumente el gasto cardíaco, hecho que cabría esperar. La posición de Murphy o anti Trendelemburg puede ser extremadamente mal tolerada debido a que provoca una disminución pronunciada del retorno venoso, un aumento de la resistencia vascular periférica y pulmonar y una disminución severa del gasto cardíaco. 15,16
Al colocar al paciente en posición ginecológica o de litotomía, hay una descarga sanguínea a partir de las extremidades inferiores, pero al ser regresado el paciente al decúbito supino tendríamos un “secuestro venoso” al redistribuirse la masa sanguínea, lo cual si se asocia a una hipovolemia no corregida y al efecto vasodilatador de los anestésicos puede dar lugar a un colapso severo. 15
Desde el punto de vista respiratorio la insuflación de gas en el peritoneo va a disminuir el movimiento del diafragma lo que provoca una disminución del volumen residual y de la capacidad vital, esto induce inevitablemente a la retención de CO2, normalmente se necesita una presión de 15 cms de H2O (11-12 mmHg) para ventilación mecánica; es de suponer que al instaurar el neumoperitoneo la presión de insuflación pulmonar se debe aumentar considerablemente – entre 20 y 25 cmH2O (15-19 mmHg) – para mantener una ventilación adecuada. Si a esto le sumamos que el paciente debe ser colocado en posición de Trendelemburg entonces es necesario una presión de insuflación mayor para vencer el peso de las vísceras abdominales.
El aumento de la presión de insuflación pulmonar evidentemente conducirá al aumento de la presión intraalveolar y esto a su vez colapsará primeramente la red venosa capilar y más tarde la arterial. Esto provocará que una gran cantidad de alveolos tengan una perfusión deficiente o nula con lo que resulta un aumento del espacio muerto, en esta situación el CO2 de la sangre no tiene posibilidad de difundir al espacio alveolar para ser eliminado por lo que queda retenido en el torrente circulatorio, lo que conllevaría a una hipercapnia. 17
Esta situación se agravaría producto a la absorción directa del CO2 a partir de la cavidad peritoneal lo que está favorecido por:
1) la acción irritante y vasodilatadora del CO2 de la superficie peritoneal,
2) mayor duración y presión del neumoperitoneo,
3) la presencia de zonas de erosión del peritoneo,
4) el enfisema subcutáneo. 18