Anestesia para cirugía videoendoscópica de urgencia. Experiencia del primer año de trabajo.

Dra. Deborah Rondón Rivero٭

Dra. Heidy Villares Ferrer٭٭

Dr. Carlos R. Fleitas Salazar٭٭

٭ Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

٭٭ Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo acerca de las variaciones clínicas y hemodinámicas ocurridas en 100 pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica de urgencia en el Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el período comprendido de septiembre del 2000 hasta agosto del 2001 y en los cuales se aplicó una anestesia general endotraqueal con tiopental, fentanil y pancuronio endovenosos. Se utilizaron como variables la edad, el sexo, el tipo de intervención, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión pico en vías aéreas, la capnografía y la pulsioximetría. Se calcularon las medias aritméticas con su desviación estándar y los promedios. La edad mínima encontrada fue de 15 años y la máxima de 90, con una media de 42.4 años, fue la Colecistectomía la intervención más frecuente en esta casuística, con 58 pacientes. En general los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica y el neumoperitoneo en particular. Del total de pacientes estudiados, solo 16 tuvieron algún tipo de complicación en el transoperatorio, mientras que 84, o sea, la gran mayoría, transcurrieron este período sin ninguna alteración. Los pacientes con estado físico 2 fueron los que tuvieron incidencia de complicaciones así como aquellos cuyo tiempo anestésico se prolongó más allá de las dos horas.

INTRODUCCIÓN

El interior del cuerpo humano fue durante siglos un misterio para todos, y la cirugía era considerada un arte menor del saber médico al ser tan sólo exerética y evacuadora. No fue hasta la segunda mitad del siglo XIX en que se gestó la cirugía moderna, gracias a tres grandes descubrimientos: la anestesia, la antisepsia y la hemostasia. Un siglo después el problema entonces fue cómo penetrar al interior del hombre con mínimo daño exterior.

Las últimas cuatro décadas del siglo XX fueron vitales para el desarrollo actual y futuro de la cirugía, pues entre los años 1960 y 2000 se desarrollaron los principios tecnológicos y científicos necesarios para la generalización de la cirugía videoendoscópica en el tratamiento de patologías que habitualmente necesitaban de una amplia exposición de las cavidades abdominal y torácica para su corrección.

El siglo XIX fue testigo de la aparición de la laparoscopía, término derivado de las raíces griegas lapara – que significa abdomen -, y skopein – que significa examinar -. El antecedente de este proceder estuvo en los trabajos de Bozzini, quien en Frankfurt, en el año 1805, visualizó por primera vez la vejiga de un paciente en busca de cálculos y neoplasias usando un espejo reflector. Más tarde, en 1865, Desormeaux incorporó una lámpara de keroseno para la inspección de la vejiga y el cuello del útero. ¹ En el 1883 Roche incorporó a un citoscopio la luz incandescente descubierta y aplicada en 1880 por el físico norteamericano Tomás Alva Edison. ²

De gran importancia en el desarrollo ulterior de la cirugía endoscópica fue la innovación de Jacobeus, de Estocolmo, quien en 1910 utilizó el endoscopio y el neumoperitoneo o el neumotórax para explorar el peritoneo y el tórax respectivamente por lo que se le atribuyen a él los términos de Laparoscopía y Toracoscopía. Más tarde los ginecólogos desarrollaron el instrumental, los principios operatorios y las técnicas básicas de la cirugía videoendoscópica. ³ Esto permitió que en la década de los 80 del siglo XX el profesor Semin realizara el 75% de todos los procedimientos ginecológicos bajo laparoscopía. La primera colecistectomía laparoscópica en modelo animal fue realizada en 1986 por Filipi y colaboradores, y un año después el francés Philipe Mouret efectuó en la ciudad de Lyon la primera colecistectomía laparoscópica en humanos. ⁴

 En Cuba el doctor Ruiz practicó por vez primera este proceder en 1993, en el Hospital General Calixto García, de la Ciudad de La Habana, y desde entonces ha comenzado el desarrollo de la técnica de cirugía videolaparoscópica en todo el país, como parte de los esfuerzos del estado cubano por llevar a nuestro pueblo los más destacados avances de las ciencias médicas en el mundo. ⁵

La asimilación de estas nuevas técnicas quirúrgicas por gran número de cirujanos exigió el establecimiento de una nueva estrategia en cuanto a seguimiento anestesiológico de estos pacientes. A medida que las técnicas quirúrgicas se hicieron más complejas aumentaron las exigencias impuestas al anestesiólogo.

Este procedimiento tiene sin lugar a dudas innumerables ventajas respecto a la cirugía con abdomen abierto, algunas de ellas son la rápida recuperación del paciente, la corta estancia hospitalaria, un mínimo de dolor postoperatorio, y menor frecuencia de íleo paralítico. También es importante la incorporación temprana a la vida social y laboral, consecuente con la disminución de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. No obstante, se asocian algunos problemas a su realización, surgidos sobre todo de la práctica del neumoperitoneo y que compete al anestesiólogo contrarrestar. ^4,6

El abdomen es una cavidad sellada con un espacio virtual por lo que para poder ver y trabajar en su interior hay que distenderlo e iluminarlo. Existen básicamente dos formas de mantener distendido el abdomen, una es manteniendo la insuflación de un gas a presión y la otra es traccionando su pared. Una tercera posibilidad es la combinación de ambas técnicas.

La primera de las técnicas anteriores se conoce como neumoperitoneo, y es la más usada en nuestros días. Se necesita una presión de gas intraabdominal que oscile entre 10 y 15 mmHg la cual es mantenida por insuflación continua de gas; para ello se requieren aproximadamente 5 litros de gas lo cual aumenta la presión intraabdominal hasta 15 mmHg, en dependencia de la fuerza y tono de los músculos de la pared abdominal. ⁷

 El gas ideal para la realización del neumoperitoneo no debe ser tóxico, en cambio debe ser incoloro, con alto índice de solubilidad en sangre, de fácil eliminación pulmonar, ni inflamable y barato. Se han utilizado el aire ambiental, el oxígeno, el óxido nitroso, y el nitrógeno, sin embargo, el que más se acerca a las condiciones descritas es el dióxido de carbono. ⁸ Entre sus ventajas se halla el fácil control de su concentración en sangre ya que esto depende del gradiente entre la cavidad peritoneal y el sistema venoso. Mas tiene sus desventajas, la principal que es irritante para el peritoneo, además el papel de este gas en las alteraciones hemogasométricas y metabólicas consecutivas a su absorción. ^{7, 9}

El neumoperitoneo tiene efectos locales y sistémicos, entre los locales se citan la acción disectora y hemostática, de gran importancia para el cirujano y la práctica de esta cirugía. Los cambios sistémicos de mayor importancia para el anestesiólogo se producen a nivel cardiocirculatorio, respiratorio, metabólico y a estos se agregan las variaciones fisiológicas propias de las posiciones practicadas para desplazar las asas intestinales del campo operatorio, de aquí la necesidad de seguir las constantes vitales de estos pacientes con una adecuada monitorización. ^3,10,11

Los efectos circulatorios son secundarios a los trastornos hemodinámicas consecutivos al aumento de la presión intraabdominal, causados por la acción directa de la presión del gas sobre los grandes vasos arteriales y venosos, así como por el aumento de la actividad adrenérgica motivada por la hipercapnia que se va a producir y por el estrés quirúrgico. ^12,13 Estos cambios hemodinámicos, que aparecen desde el mismo momento en que se instaura el neumoperitoneo, están relacionados con la presión intraabdominal y son:

- Aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca, de la presión venosa central, de la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia periférica.

- Disminución del gasto cardíaco por disminución del retorno venoso debido a la compresión de los grandes vasos abdominales, la compresión de los grandes troncos arteriales intraabdominales es lo que provoca el aumento de la resistencia periférica, lo que hace que aumente también la presión arterial incluso ante la disminución del gasto cardíaco. ¹⁴

En un paciente con adecuada reserva cardiovascular y en posición horizontal, estos cambios hemodinámicos por lo regular son bien tolerados y prácticamente no se notan; en cambio en aquellos pacientes con cardiopatías coexistentes no sucede igual.

Cierto que la posición de Trendelemburg mejora el retorno venoso de los miembros inferiores, sin embargo, producto al neumoperitoneo no garantiza que aumente el gasto cardíaco, hecho que cabría esperar. La posición de Murphy o anti Trendelemburg puede ser extremadamente mal tolerada debido a que provoca una disminución pronunciada del retorno venoso, un aumento de la resistencia vascular periférica y pulmonar y una disminución severa del gasto cardíaco. ^15,16

Al colocar al paciente en posición ginecológica o de litotomía, hay una descarga sanguínea a partir de las extremidades inferiores, pero al ser regresado el paciente al decúbito supino tendríamos un “secuestro venoso” al redistribuirse la masa sanguínea, lo cual si se asocia a una hipovolemia no corregida y al efecto vasodilatador de los anestésicos puede dar lugar a un colapso severo. ¹⁵

A estas variaciones de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) se asocian cambios de la presión arterial de oxígeno (PaO₂) y del pH los cuales serán mayores en pacientes con patologías cardiorrespiratorias asociadas y estados físicos clase 2 y 3 según la A.S.A.¹⁹ Para los pacientes ASA clase 1 es posible mantener valores aceptables de la PaO₂, de la PaCO₂ y del pH, mientras que en los pacientes con ASA clase 3 y 4 a pesar de aumentar significativamente el volumen minuto y la presión máxima de insuflación veremos aumentos importantes de la PaCO₂ y disminución del pH con acidosis consecutiva. ²⁰ En estos pacientes se puede encontrar falta de correlación entre el CO₂ espirado (ET CO₂) y la PaCO₂ - ET CO₂ normal con PaCO₂ excesivamente elevada – hay que resaltar que este fenómeno no ocurre antes de la realización del neumoperitoneo.

Los cambios metabólicos son secundarios a una disminución de la oxigenación de los tejidos y están relacionados con el nivel de presión del neumoperitoneo y el tiempo de duración de éste. Es conocido el efecto torniquete del neumoperitoneo el cual debe ser especialmente considerado en pacientes con mal estado general en las laparoscopías diagnósticas de urgencia y en las de larga duración – de tres a seis horas – donde se produce hipoxia tisular por la compresión hística y por consiguiente se activa el metabolismo anaerobio dando lugar a una acidosis láctica, la cual se suma a la posible acidosis respiratoria existente, agravando los cambios hemodinámicos mencionados. ²⁰

Según asevera JL Joris y hemos podido constatar, diversos autores plantean que para la cirugía laparoscópica pueden emplearse con seguridad variadas técnicas anestésicas, desde la local, la regional y la general. ²¹ Pero la técnica general con ventilación controlada es la ideal teniendo en cuenta aspectos como los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo hacen poco tolerable el procedimiento en pacientes despiertos; también la necesidad de una relajación muscular importante que no puede ser proporcionada mediante las técnicas regionales. La presencia de CO₂ subdiafragmático ocasiona dolor en el área de inervación del nervio frénico – C3, C4, C5 – lo cual haría necesario un nivel muy alto de bloqueo regional. ⁹

Otro aspecto que impele a los anestesiólogos a optar por la anestesia general es el manejo de los cambios del CO₂ que se producen en sangre durante este procedimiento, para lo cual el control de la ventilación pulmonar es el factor más importante, siendo la manera más efectiva de conseguirlo la anestesia general con intubación endotraqueal.

La monitorización del paciente es vital para asegurar un transoperatorio seguro, se han descrito tres niveles de monitorización: ^22,23

Nivel 1: Indispensable, sin este nunca se debería llevar a cabo ningún procedimiento videoendoscópico. Incluye ET CO₂, pulsioximetría, tensión arterial y electrocardiograma.

Nivel 2: Necesaria, añade a lo anterior la presión venosa central y la hemogasometría.

Nivel 3: Conveniente, añadiría la temperatura corporal, con endoscopía esofágica, doppler esofágico y precordial y control de la transmisión neuromuscular.

Los niveles 2 y 3 pueden tornarse de primer orden en pacientes de alto riesgo y en caso de no poder contar con ellos constituyen una contraindicación para le ejecución de esta cirugía. Para este proceder se reporta una baja cifra de mortalidad, y tanto el manejo anestésico, la monitorización adecuada en el perioperatorio y la detección de los cambios fisiológicos y de las complicaciones oportunamente, reducen aun más las cifras de morbilidad y mortalidad. ^{24, 25, 26,27}

El jueves 3 de febrero del año 2000 se realizó la primera colecistectomía videolaparoscópica en nuestro centro. Esto forma parte del Programa de Cirugía de Mínimo Acceso del Sistema Nacional de Salud cubano. La incorporación de esta nueva tecnología significó un reto para los anestesiólogos que en él laboran, quienes tuvieron que colocarse de inmediato a la altura del equipo quirúrgico para la obtención de una cirugía exitosa y con bajos riesgos, al menos en lo que a la calificación del personal se refiere. Fuimos testigo de estas circunstancias y esto nos motivó a la realización del presente estudio, para mediante él conocer las modificaciones hemodinámicas presentadas, siguiendo algunos parámetros en los pacientes sometidos a anestesia para cirugía videoendoscópica de urgencia; de esta forma adquirimos experiencia en el proceder y logramos conocer los resultados de la estrategia anestésica utilizada por nosotros. Esta investigación nos servirá como trabajo de terminación de la residencia en Anestesiología y Reanimación.

Determinar los cambios hemodinámicos y respiratorios durante la anestesia general para cirugía videoendoscópica de urgencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo acerca de las variaciones clínicas y hemodinámicas ocurridas en pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica de urgencia y en los cuales se aplicó una anestesia general endotraqueal con ventilación controlada.

El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes ingresados e intervenidos de urgencia por el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde septiembre del 2000 hasta agosto del 2001, que cumplieron con los requisitos necesarios para la utilización de la técnica anestésica empleada.

Tuvimos en cuenta como criterios de inclusión además la conformidad de los pacientes con la realización de la técnica anestésica y quirúrgica, que tuviesen un estado físico de 1 y 2 según los criterios de la American Society of Anesthesiologists (A.S.A.)²⁸ y en caso de ser portadores de enfermedades crónicas no transmisibles que estas se encontrasen compensadas.

Los criterios de exclusión fueron en primer lugar la aparición de enfermedades agudas en la cirugía, y la concurrencia de enfermedades cardiovasculares o respiratorias graves o descompensadas. Se tomaron como criterios de salida el rechazo de la técnica por el paciente antes de la realización de la misma, y la conversión a cirugía de abdomen abierto por causa quirúrgica o anestésica.

Para la selección de la muestra se tomaron aquellos pacientes que cumpliesen los criterios de inclusión y no tuviesen los criterios de exclusión, quedándonos con 100 pacientes los cuales además de lo expresado cumplieron el requisito de que el acto anestésico fuera conducido por la autora del trabajo.

Para diagnosticar el estado nutricional empleamos el Índice de Masa Corporal o de Quetelet, el cual resulta de la relación entre el peso en kilogramos y la talla en metros elevada al cuadrado, dando los siguientes indicadores del estado del paciente ²⁸ los cuales fueron distribuidos según su tiempo de estadía postoperatoria ya descrito:

• Desnutrición severa < 16 kg./m²
• Desnutrición moderada 16 – 16,9 kg./m²
• Desnutrición leve 17 – 18,4 kg./m²
• Bajo peso 18,5 – 19,9 kg./m²
• Estado nutricional normal 20 – 24,9 kg./m²
• Obesidad grado I 25 – 29,9 kg./m²
• Obesidad grado II 30 – 39,9 kg./m²
• Obesidad grado III 40 kg./m² o más

• Las variaciones de las cifras promedios de la tensión arterial sistólica y diastólica de los pacientes tomadas al inicio de la intervención, a los diez minutos del neumoperitoneo y al inicio de la sutura de la piel, según informe del monitor.
• Las variaciones de las cifras promedio de la presión pico tomadas del display del ventilador mecánico en cada uno de los momentos descritos.
• Las variaciones de la saturación de oxígeno en los momentos descritos, tomadas del módulo de pulsioximetría del monitor utilizado.
• Las variaciones de la presión teleespiratoria del dióxido de carbono tomadas por el capnógrafo.

Para determinar que el paciente era portador de una alteración de la presión arterial, se tomó el criterio de aquellas variaciones por encima o por debajo del 20 % de las cifras basales del individuo, tomadas en la sala de preoperatorio. Se consideraron como cifras normales de la frecuencia cardíaca las comprendidas entre el rango de 60 a 100 latidos por minuto.

Relacionar la aparición o no de complicaciones transoperatorias con la recuperación del paciente a la salida del quirófano, catalogando a esta en:

• Inmediata: Paciente que sale del quirófano extubado, sin dificultades en la mecánica ventilatoria. Puede salir el paciente intubado, pero con ventilación espontánea, y extubarse a su arribo a la Sala de Recuperación.
• Demorada: Paciente que sale del quirófano sin una adecuada mecánica ventilatoria, se entrega intubado en la Sala de Recuperación, con ventilación mecánica asistida o controlada.

Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva del tema en cuestión gracias a la colaboración de los especialistas del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas.

La información fue recogida directamente durante la realización de la cirugía por el personal médico y verificada por la autora, la cual la plasmó en una planilla creada al afecto (ver Anexo 1), de donde se obtendrán las variables y datos de interés para la investigación.

Los datos recogidos fueron vertidos a una base de datos procesada con el Microsoft Excel, programa del Windows XP, de la Microsoft Corporation, donde se realizó el procesamiento estadístico. Se utilizaron medidas descriptivas para resumir la información, las medias aritméticas para series simples o previa a la agrupación de los datos, como medida de dispersión en los datos cuantitativos se empleó la desviación Standard. Se emplearon los porcientos como medida de tendencia para las variables cualitativas. Se procedió a la confección de los cuadros de salida o contingencia y de gráficos.

 Se efectuó una descripción detallada de todos los cuadros así como una discusión sintetizada en relación con los datos obtenidos, se hicieron comparaciones con estudios nacionales y extranjeros, lo cual nos permitió arribar a conclusiones a partir de un análisis inductivo y deductivo de los resultados.

Los pacientes fueron recepcionados en la unidad quirúrgica donde se les realizó la consulta preoperatoria, se conversó con los pacientes, se les explicó el proceder y se obtuvo su consentimiento para ser incluidos en la investigación.

En la sala de preoperatorio se administró la medicación preanestésica con Diazepam a dosis de 0,15 mg/kg de peso corporal del paciente y Metoclopramida 10 mg, todo por vía endovenosa, y se inició el plan de administración de líquidos habitual para el día de la cirugía calculado según las horas de ayuno, además se añade una solución Ringer Lactato a 10 ml/kl.28 La inducción se efectuó en algunos casos con Propofol a razón de 2.5 mg⁄kg de peso, Fentanil en dosis de 5 μg/kg, seguido de Bromuro de Pancuronio a 0,08 mg/Kg. Tras la intubación orotraqueal se instauró la ventilación positiva intermitente con un ventilador Servo 900D, planificado para un volumen de ventilación pulmonar de 7 ml/Kg., con una frecuencia respiratoria de 16 por minuto. Según está normado para este tipo de cirugía de colocó sonda de Levine. El mantenimiento de la anestesia se consiguió combinando anestésicos inhalatorios y endovenosos, de los primeros se empleó una mezcla de Oxido Nitroso al 50%, Halotane al 0,5%, complementada con oxígeno; por la vía endovenosa se administró Fentanil según necesidad del paciente, y se continuó la relajación muscular con la mitad de la dosis inicial de Bromuro de Pancuronio según necesidad de la ventilación o del campo quirúrgico. Una vez concluida la intervención quirúrgica se efectuó la reversión de la miorrelajación con sulfato de atropina y neostigmina según dosis habituales.

La monitorización se efectuó con un equipo Doctus IV de fabricación cubana, con los módulos de electrocardiografía en DII, pulsioximetría digital, y presión arterial no invasiva, así como mediante un capnógrafo Criticare de la Systems Inc.

ANÁLISIS Y DISCUSION

A pocos meses de iniciada en nuestro centro la modalidad de cirugía videolaparoscópica comenzamos a atender casos en calidad de urgencias quirúrgicas, por lo cual nuestro colectivo se encontró ante un nuevo reto, enfrentar estos pacientes con la misma calidad y seguridad anestesiológica. En la muestra objeto de este estudio encontramos la composición demográfica que se muestra en la Tabla Nº 1 (en Anexos, al final del artículo), donde podemos apreciar que 72 fueron del sexo femenino y 28 del sexo masculino. Los grupos de edades predominantes fueron en primer lugar el de 30 a 39 años, donde tuvimos 27 pacientes, seguido del grupo de 20 a 29 años con 23 pacientes. La edad mínima encontrada fue de 15 años y la máxima de 90, con una media de 42.4 años. Estos datos se hallan en correspondencia con las intervenciones realizadas según analizaremos más adelante.

Del total de pacientes, 59 refirieron algún tipo de patología asociada. De ellos 42 con una sola patología, 14 con dos y con 3 enfermedades asociadas hallamos a tres pacientes (Gráfico Nº 1 -  en Anexos, al final del artículo). Los antecedentes patológicos personales hallados en nuestra muestra fueron la hipertensión arterial en 27 casos, el asma bronquial en 10, los estados alérgicos en 8 casos, los antecedentes de trastornos psiquiátricos en 7, la obesidad en 6 individuos y con menor número de pacientes la cardiopatía, anemia moderada, la diabetes mellitus, las convulsiones en pacientes epilépticos, el rasgo sicklémico y el hipotiroidismo (Ver Tabla Nº 2).

Otros estudios realizados en nuestro medio han encontrado similitud en cuanto a la frecuencia de aparición de antecedentes patológicos personales en los pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica ²⁹, donde al igual que en nuestra casuística predominan la hipertensión arterial, los estados alérgicos y la obesidad. En este trabajo como no fueron excluidos los asmáticos también se encuentran entre los más frecuentes. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, y la obesidad se describen como factores de riesgo modificables mayores. La hipertensión arterial es un problema que afecta grandes poblaciones, algo más de dos millones de cubanos adultos actualmente padece de esta enfermedad, la cual es considerada además un factor de riesgo establecido para otras enfermedades. ³⁰

La obesidad, estado de malnutrición por exceso, es entre las alteraciones metabólicas que afectan al ser humano una de las más importantes, tanto desde el punto de vista de su frecuencia como de su repercusión sobre la salud. ³⁰ Desde el punto de vista clínico y funcional la obesidad tiene un efecto deletéreo sobre todos los aparatos y sistemas de la economía, destacándose el aparato respiratorio, donde se alteran los volúmenes y capacidades pulmonares, interfiere la mecánica ventilatoria, requiere mayor consumo de oxígeno, hay mayor producción de dióxido de carbono, lo cual conlleva a un deterioro de la hemodinámica y del equilibrio ácido básico, relacionándose con la hipertensión arterial de manera directa. No es frecuente hallar pacientes obesos candidatos a cirugía videolaparoscópica dado que los pacientes para esta cirugía requieren de ciertos parámetros de selección, y la obesidad conspira contra el buen manejo técnico.

La mayor parte de nuestros pacientes acudieron al quirófano para ser intervenido por colecistitis aguda, por consiguiente fue la Colecistectomía la intervención más frecuente en esta casuística, con 58 pacientes, como se muestra en la Tabla Nº 3. En orden de frecuencia le sigue la Apendicectomía en 17 pacientes, la Ooforectomía en 12, la Salpingectomía en 5, y en menor número de casos la Toracoscopía, la Pleurectomía, y una biopsia hepática.

Lo anteriormente expresado está vinculado con los resultados de la Tabla No. 1, si tenemos en cuenta que algo más de la mitad de las intervenciones fueron colecistectomías, esto se corresponde en definitiva con los conceptos clásicos esgrimidos en la epidemiología de las patologías biliares litiásicas e inflamatorias, al respecto se ha planteado que la enfermedad es de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, diferencia que pierde significación a partir de los 60 años. ³¹

De ahí que encontramos un mayor número de pacientes femeninas, esto se vincula con los diagnósticos operatorios que motivaron la cirugía videolaparoscópica de urgencia, donde la colecistectomía es más frecuente en mujeres, y 18 intervenciones fueron practicadas a nivel del sistema genital femenino, en particular ooforectomías y salpingectomías, motivadas por quistes de ovario y embarazos ectópicos, frecuentes estos en mujeres adultas comprendidas en edades reproductivas. Encontramos por tanto correspondencia entre los hallazgos demográficos y las intervenciones realizadas.

Se recoge en la bibliografía consultada que el neumoperitoneo a tensión provoca cambios fisiopatológicos a nivel cardiocirculatorio, respiratorio y metabólico, a los que también contribuyen los cambios de posición practicados para desplazar las asas intestinales del campo operatorio. Todos estos cambios deberán llevarse a cabo con cuidado y vigilar atentamente las constantes vitales del paciente con una monitorización adecuada. A tales efectos procedimos a monitorizar la presión arterial sistólica y diastólica, junto con la frecuencia cardíaca, y obtuvimos los resultados que mostramos en la Tabla Nº 4.

La medición de la presión arterial en forma periódica nos permite detectar alteraciones hemodinámicas secundarias a cambios de posición u otros eventos. La presión arterial sistólica tuvo al inicio de la intervención y previo al neumoperitoneo una cifra promedio de 126.90 mmHg, durante el neumoperitoneo descendió la media a 124.13 mmHg, y al final se encontró en 122.93 mmHg. Por su parte la presión arterial diastólica tuvo una media inicial de 80.16 mmHg, luego descendió ligeramente hasta 79,82 mmHg, y al final estuvo en 75.94 mmHg. La frecuencia cardíaca inicial se encontró en una media de 84.89 latidos por minuto, durante el neumoperitoneo en 81.32 latidos, y al final se halló en 86.03 latidos por minuto. La tensión arterial sistólica tuvo mayores desviaciones estándares, hubo una mayor dispersión de la media en el final del neumoperitoneo.

 En general los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica y el neumoperitoneo en particular, sin embargo no coincidimos con el trabajo de la Dra. García, donde los parámetros cardiovasculares monitorizados – tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca – mostraron tendencia a elevarse con el neumoperitoneo, con mayor dispersión de las medias en el transcurso de la intervención que se acercó al final de la cirugía hacia los valores iniciales. ²⁹

En condiciones normales se requiere una presión pico de 15 cmH₂O (11-12 mmHg), para desplazar el diafragma durante la ventilación mecánica. Al instaurar el neumoperitoneo la presión de insuflación pulmonar se puede aumentar considerablemente para mantener una correcta ventilación. Si además el paciente es colocado en posición de Trendelemburg, es necesaria una presión de insuflación pulmonar aún mayor, para vencer además el peso del paquete visceral. ^7,32,33

El aumento de la presión de insuflación pulmonar conlleva al aumento de la presión intraalveolar, y su consecuencia es el colapso de la red venosa capilar y después la caída de la presión arterial pulmonar. De este modo un número de alveolos se encontrará en estado de deficiente o nula perfusión, de lo cual resulta un aumento del espacio muerto. En esta situación el CO₂ de la sangre no tiene posibilidad de difundir al espacio alveolar para su eliminación, y queda retenido en el torrente circulatorio. Por otro lado se plantea otro mecanismo de hipercapnia, es la absorción directa del gas carbónico desde la cavidad abdominal por la acción irritante y vasodilatadora del CO₂ sobre la superficie peritoneal, la presencia de zonas de erosión del peritoneo y el enfisema subcutáneo, entre otros factores. ^20,34

 El dióxido de carbono espirado es la forma de monitorización más útil, ya que nos da una idea de la cuantía de este gas que pasa a la circulación y de cuán efectivo es el programa de ventilación pulmonar instaurado. ^{35, 36} El primer mecanismo por el que tiene lugar la retención de dióxido de carbono es la dificultad en la movilidad del diafragma debida a la presión intraabdominal. Ello comporta una disminución del volumen residual que induce a la retención de CO_2.

 En la bibliografía consultada, al analizar las variaciones de los parámetros respiratorios promedios encontramos que la función respiratoria se caracterizó por una elevación de la presión pico en vías aéreas durante el neumoperitoneo, lo mismo ocurrió con el dióxido de carbono espirado. ²⁹ En la presente investigación coincidimos con el aumento transoperatorio de la presión pico, no así con el de la ET CO₂, que según se describió disminuyó muy ligeramente respecto al valor inicial, con pequeñas desviaciones estándar.

La saturación de oxígeno registrada continuamente nos sirve para pesquisar complicaciones pulmonares y para la evaluación de su tratamiento. ³⁷ La pulsioximetría se mantuvo dentro de un rango de valores alrededor del 99% con una muy pequeña dispersión, lo cual significa que en nuestros pacientes no hubo desviaciones importantes de la saturación de oxígeno. Los valores menores los encontramos al inicio y al final, durante el neumoperitoneo la media de la saturación de oxígeno estuvo en 99.05 % con una desviación estándar de 0.009 en el período. Coincidimos con la bibliografía consultada, donde para nuestro medio no se recogen decrementos importantes de la saturación de oxígeno. ^9,38,39

Del total de pacientes estudiados, solo 16 tuvieron algún tipo de complicación en el transoperatorio, mientras que 84, o sea, la gran mayoría, transcurrieron este período sin ninguna alteración según se muestra en el Gráfico Nº 2. De ello puede colegirse la bondad de la técnica, pues no resulta alarmante la cifra de complicaciones obtenida si tenemos en cuenta que otros estudios han referido cifras superiores a las nuestras. ³⁹

De los 16 pacientes mencionados con incidencias en el transoperatorio, 6 hicieron episodios de broncoconstricción (Tabla No. 6), en 5 hallamos elevación de las cifras de la tensión arterial, hubo eventos de extrasistolia ventricular en 3, y en casos aislados bradicardia y taquicardia. Esto no difiere de lo reportado para toda cirugía abdominal de urgencia y para la videolaparoscópica en particular. ^21,29,40 En el estudio de la Dra. García hubo resultados bastante similares, aunque para ella fue la hipertensión arterial la principal causa de morbilidad transoperatoria, sin llegar nunca a situaciones alarmantes, la broncoconstricción fue hallada por ella en tercer lugar, mas para nosotros fue la causa primera, ello puede estar en relación con la alta incidencia de asma bronquial, estados alérgicos y demás patologías respiratorias en nuestra población.

Todos los autores coinciden en apuntar la presencia de extrasístoles ventriculares en el transoperatorio de cirugía videolaparoscópica, cualquier aumento de la Pa CO₂ es el origen de una estimulación simpática que puede llevarnos a trastornos del ritmo cardíaco. Durante la anestesia general con ventilación controlada la disritmia cardíaca se previene regulando cuidadosamente dicha presión de dióxido de carbono. Las arritmias que se producen suelen ser extrasístoles aislados de tipo supraventricular o ventricular. Su aparición se ve facilitada por la sensibilización del miocardio a las catecolaminas. Como factores etiológicos tenemos la acidosis respiratoria y la estimulación simpática, mientras que la hipoxia y la estimulación vagal pueden ser causas contribuyentes. De los anestésicos inhalatorios, el halotane es el que provoca una mayor sensibilización del miocardio a las catecolaminas, en tanto que el isoflorano y el enflurano lo hacen en menor grado. La insuflación rápida del neumoperitoneo también puede desencadenar trastornos del ritmo en algunos casos, como episodios de bradiarritmias asociados a esta distensión peritoneal brusca. ^27,37,38

Tomando en consideración los factores preexistentes se catalogó el estado físico de los pacientes, como se muestra en la Tabla Nº 7. Correspondió la primacía al grupo clasificado en el Estado Físico 2 de la American Society of Anesthesiologists (A.S.A.), con 94 pacientes. En menor cuantía se presentaron pacientes con Estado Físico 1 (6 pacientes). Como era de prever ningún paciente con estado físico ASA 1 presentó complicaciones transoperatorias, de los 94 pacientes con estado físico 2 según la ASA, 16 de ellos tuvieron algún tipo de complicación, lo cual se corresponde con el significado de este score.

El tiempo anestésico quirúrgico estuvo en 56 pacientes por debajo de una hora, en 32 casos se prolongó la cirugía más allá de este tiempo (Tabla No. 8), y sólo en 12 intervenciones el tiempo anestésico alcanzó a superar las dos horas. Algunos autores como los brasileños Marco A. Santo y colaboradores reportan tiempos más prolongados, en su casuística el tiempo de colecistectomía solo duró un promedio de 168 minutos, el cual varió entre 145 y 185 minutos, o sea, siempre superior a las dos horas. ³⁹ Estudios realizados en nuestro centro arrojaron que el 45.5 % de las intervenciones duraron menos de una hora, en tanto las mayores de una hora incidieron en un 46.71 %, en consecuencia se mantiene para nuestro equipo de cirugía videolaparoscópica el record de tiempos anestésicos quirúrgicos menores de los reportados por la mayoría de los autores extranjeros, con buenos resultados. ²⁹

De las 56 intervenciones de menos de una hora de duración sólo 9 tuvieron complicaciones transoperatorias, de las 32 operaciones que se extendieron hasta dos horas hubo 4 con alteraciones clínicas y la tercera parte de los pacientes cuyas intervenciones se prolongaron por más de dos horas sufrieron complicaciones en el período descrito. Ello está en función de la prolongación de la injuria que para el organismo representa cualquier intervención quirúrgica, a medida que esta se prolonga se van alterando los mecanismos fisiológicos y homeostáticos y por ende se compromete la rapidez y calidad de la respuesta de estos mecanismos ante la agresión que significa la anestesia para los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico y renal, tanto en sus aspectos técnicos como farmacológicos. ⁴¹

Una vez culminada la intervención quirúrgica de urgencia, 46 pacientes tuvieron una recuperación demorada, y 54 se recuperaron de forma inmediata, como puede verse en la Tabla No. 9. En los casos de recuperación inmediata estuvieron menos implicados los pacientes con algún tipo de alteración transoperatoria, mientras que una mayor porción de la casuística que confrontó complicaciones transoperatorias demoró su tiempo de recuperación anestésico. Al igual que en el trabajo de la Dra. García hubo un margen muy pequeño de diferencia entre la cuantía de casos con recuperación inmediata y con recuperación demorada, a favor de los primeros. También coincidimos con el estudio citado en que concurrieron los pacientes complicados en el grupo de recuperación demorada. ²⁹

 Los resultados de nuestro trabajo respecto al comportamiento de la anestesia para cirugía videolaparoscópica de urgencia son bastante alentadores, si tenemos en cuenta que aún cuando hubo un número de pacientes que presentó alteraciones hemodinámicas y respiratorias en el transoperatorio, así como con una recuperación demorada, los cambios hemodinámicos y respiratorios descritos no tuvieron implicaciones clínicas desastrosas, todos los pacientes tuvieron una estadía postoperatoria confortable y sin riesgos para la conservación de la vida, lo cual nos aporta resultados alentadores acerca de la seguridad con que nuestros pacientes arriban al quirófano.

CONCLUSIONES

Se corrobora que la cirugía videolaparoscópica de urgencia se asocia al sexo femenino, dada la mayor incidencia de colecistectomías asociada esta enfermedad a dicho sexo. De igual forma, la aparición de pacientes entre 30 y 39 años resulta un hallazgo básico en este tipo de cirugía.

La anestesia general endotraqueal con ventilación controlada se erige como una técnica efectiva en el tratamiento quirúrgico abdominal por mínimo acceso. Tal proceder ofrece resultados terapéuticos satisfactorios, al observarse un curso hemodinámico estable donde las alteraciones clínicas no ponen en peligro la vida del paciente, aunque siempre existe un número de complicaciones postoperatorias que resuelven en breve.

GRAFICO Nº 2: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Fuente: Departamento de Registros Médicos Hospital Saturnino Lora.

GRAFICO Nº 3: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS REALIZADAS

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

TABLA Nº 2: VARIACIONES DE LOS PARAMETROS CARDIOVASCULARES PROMEDIOS

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Leyenda: TAS Tensión arterial sistólica en mmHg, TAD Tensión arterial diastólica en mmHg, FC Frecuencia cardíaca en latidos por minuto.

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.

TABLA Nº 3: VARIACIONES DE LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS PROMEDIOS

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Leyenda: PP Presión pico en cmH₂O, ET CO₂ Presión teleespiratoria de CO₂ en %, Sp O₂ Pulsioximetría en %

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.

GRÁFICO Nº 4. PACIENTES COMPLICADOS EN EL TRANSOPERATORIO.

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.

GRAFICO Nº 5: VALORES PORCENTUALES DE LAS COMPLICACIONES PRESENTADAS DURANTE EL TRANSOPERATORIO.

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

TABLA Nº 4: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN SU ESTADO FÍSICO Y APARICIÓN DE COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.

TABLA Nº 5: DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN TIEMPO ANESTÉSICO Y APARICIÓN DE COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.

TABLA Nº 6: RELACIÓN ENTRE LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS Y LA RECUPERACIÓN DE LOS PACIENTES.

Cirugía videolaparoscópica de urgencia 2000-2001. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.

Fuente: Departamento de Registros Médicos. Hospital Saturnino Lora.