Evaluación de manifestaciones pulmonares en pacientes con artritis reumatoide.

María Caralli, Jennifer Castillo, Ivonne Castro, Gustavo Oviedo, Pablo Pérez.

María Caralli. Médico Cirujano. Universidad de Carabobo.

Jennifer Castillo. Médico Cirujano. Universidad de Carabobo.

Ivonne Castro. Médico Cirujano. Universidad de Carabobo.

Gustavo Oviedo. Médico-Cirujano. MSc Nutrición. Profesor Departamento de Salud Pública. Facultad Ciencias de la Salud. Centro de Investigaciones en Nutrición. Universidad de Carabobo.

Pablo Pérez: Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Profesor Departamento Clínico Integral del Norte. Facultad Ciencias de la Salud. Hospital Universitario Dr. Angel Larralde. Universidad de Carabobo.

RESUMEN

Introducción: La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, articular inflamatoria autoinmune, que cursa con manifestaciones extraarticulares como la patología pulmonar. Objetivo: Evaluar las manifestaciones de patología pulmonar en los pacientes con Artritis Reumatoide que asisten a la consulta de Reumatología de la Unidad de Litiasis y Metabolismo de la Universidad de Carabobo (UNILIME-UC) del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” en el período Febrero-2006 Julio-2006. Metodología: Se estudiaron 25 pacientes seleccionados a través de una encuesta y se incluyeron aquellos con AR según criterios del Colegio Americano de Reumatología y en tratamiento con metrotexate; se excluyeron a los pacientes fumadores y con patologías respiratorias. La edad de estos estuvo comprendida entre los 29 y 73 años y se realizaron espirometrías y radiografías de tórax. Se evaluó el índice de actividad de la artritis reumatoide a través del DAS 28 y se evaluó el tiempo de evolución. Resultados: Se obtuvo un promedio de edad de 49,32 años, con predominio del sexo femenino de 7:1., 23 pacientes presentaron un espirograma normal, un paciente mostró alteración mixta y otro una alteración restrictiva, además 15 pacientes presentaron una radiografía de tórax normal, y 10 presentaron alteraciones radiográficas siendo la más frecuente el infiltrado retículo nodular. Conclusiones: la patología pulmonar es una manifestación extraarticular común de la artritis reumatoide, por lo cual se hace necesario el uso de pruebas diagnósticas, tomando en cuenta que la radiografía de tórax fue el método que arrojó más alteraciones, siendo la espirometría menos sensible.

Palabras clave: Artritis Reumatoide, patología pulmonar, espirometría, radiografía de tórax.

Evaluation of pulmonary manifestations in patients with rheumatoid arthritis.

Authors: Maria Elisa Caralli B., Jennifer Castillo, Ivonne Castro. Gustavo Oviedo, Pablo Pérez.

ABSTRACT

Introduction: The Rheumatoid Arthritis (AR) is a systemic disease, articular inflammatory autoimmune, that deals with extra-articular manifestations as the pulmonary pathology. Objective: To evaluate the manifestations of pulmonary pathology in the patients with Rheumatoid Arthritis that attends the Rheumatology’s office of Litiasis and Metabolism of Carabobo University (UNILIME-UC) of the University Hospital "Dr. Ángel Larralde" in the period February-July, 2006. Methodology: there were studied 25 patients selected across a survey and were included with AR according to criteria of the American College of Rheumatology and under treatment with methotrexate; the smoking patients were excluded and those with respiratory pathology too. The age of these patients were included between 29 and 73 years and they were done spirometries and thorax X-rays. It was evaluated the index of activity of the A.R. through DAS 28 and it was evaluated the time of evolution. Results: it was obtained an average of age of 49,32 years, with predominance of the feminine sex of 7:1., 23 patients presented a normal spirogram, a patient showed mixed alteration and another one a restrictive alteration, besides 15 patients presented a normal thorax X-ray and 10 presented radiographic alterations being the most frequent Reticulonodular pattern. Conclusions: the pulmonary pathology is a commonly extra-articular manifestation of the A.R, that is why it is necessary the use of diagnostic tests, taking into account that the thorax X-ray was the method that threw more alterations, being spirometry the least sensitive.

Key words: Rheumatoid arthritis, pulmonary pathology, spirometry, thorax X-ray.

INTRODUCCIÓN

La Artritis Reumatoide (A.R.) es una enfermedad articular inflamatoria autoinmune de tipo multifactorial, cuya presentación es una poliartritis crónica que puede evolucionar hacia la destrucción y deformidad articular (1). Es la enfermedad articular crónica inflamatoria más frecuente, afectando alrededor del 1-2% de la población. Predomina en el sexo femenino con una máxima incidencia entre los 40 a 60 años de edad (2).

El diagnóstico es clínico y en la actualidad los únicos criterios diagnósticos de artritis reumatoide aceptados y utilizados universalmente son los propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1987 (3,4). Además de las manifestaciones articulares características de A.R, encontramos manifestaciones extraarticulares, tales como nódulos reumatoides, vasculitis, signos de afección cardíaca (pericarditis o miocarditis) y alteración de la función respiratoria (5). Ya que el pulmón es particularmente vulnerable en la artritis reumatoide debido a su abundante vasculatura y gran cantidad de tejido conjuntivo, se producen en él diversas alteraciones como, fibrosis pulmonar, obstrucción de vías áreas y nódulos pulmonares, así como infiltrado intersticial (6,7).

Los estudios acerca de esta asociación comenzaron en 1948, (7). Pero ha sido de gran dificultad a lo largo del tiempo, determinar la aparición de nuevos casos donde estén presentes dichas alteraciones, (8,9). Recientes investigaciones del grupo de la Clínica Mayo establecen un aumento de los linfocitos T en pacientes con enfermedad pulmonar reumatoide comparado con otras formas de lesión pulmonar (9).

Las manifestaciones clínicas de la neumopatía reumatoide pueden ser sutiles, y la prevalencia de neumonitis intersticial difusa (NID) varía dependiendo del método diagnóstico que se utilice para su detección. La correlación clínico-serológica ayuda a sospechar y buscar intencionadamente afección pulmonar, pero por si sola es insuficiente para determinar la alteración específica, por lo cual es necesario de otras pruebas complementarias, que aportarán más especificidad, para establecer un diagnóstico más certero (6).

En cuanto al tratamiento, el Metrotexate (MTX), se ha consolidado como el gold estándar de las drogas modificadoras de la enfermedad en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide (2). El MTX es un inhibidor de la síntesis de las purinas, además actúa a nivel celular (inhibe la función neutrófilos, macrófagos y linfocitos) sobre las citocinas y diferentes enzimas, al mismo tiempo se ha establecido que el MTX causa efectos tóxicos a nivel de piel, hígado y sistema respiratorio; en este último a través de los siguientes mecanismos: desestabilización del balance de sustancias oxidantes y antioxidantes así como alteración de la función protectora de linfocitos y macrófagos alveolares; esto ocasiona reacciones de hipersensibilidad, alteración de los fibroblastos encargados de reparar estructuras pulmonares lesionadas e inhibición de las enzimas antiproteasas (alfa1-antitripsina), lo cual favorece la acción de las enzimas proteolíticas, responsables del daño pulmonar (10,11,12).

Esta investigación surge a partir del potencial discapacitante de la artritis reumatoide además de esto, se puede observar que en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad presentan afecciones pulmonares en etapas avanzadas y no está claro aún si tal afección es debida en su totalidad a la artritis reumatoide o a otros factores que se suman a lo largo de la enfermedad, por lo que estudiando a fondo las posibles afecciones pulmonares en etapas iniciales.

Generalmente la radiografía simple de tórax no es suficiente para el diagnóstico de enfermos con artritis reumatoide complicados con alguna alteración pulmonar desde el punto de vista funcional, por lo que disminuye la determinación temprana de alguna patología pulmonar asociada, al mismo tiempo, se tienen dificultades de interpretación de la radiografía de tórax en pacientes con Artritis Reumatoide, por cuanto, pueden ser atribuidos a la propia enfermedad, a medicamentos asociados o alguna infección aguda o crónica de las vías respiratorias (incluyendo la Tuberculosis Pulmonar), de aquí radica la importancia de realizar otros exámenes paraclínicos que aumenten la confiabilidad de la presencia de alguna alteración pulmonar, y de esta forma optimizar el tratamiento requerido por el paciente de una forma efectiva. 

El Objetivo General de la investigación radica en evaluar las manifestaciones de patología pulmonar en los pacientes con Artritis Reumatoide que asisten a la consulta de Reumatología de la Unidad de Litiasis y Metabolismo de la Universidad de Carabobo (UNILIME-UC) del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” en el período Febrero-2006 Julio-2006.

Las pruebas espirométricas fueron realizadas en el departamento de Ciencias Fisiológicas de la Universidad de Carabobo, y a través de estas se evaluó el funcionalismo pulmonar en los pacientes con artritis reumatoide considerándose aspectos como: la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) medidos en litros y la Relación de Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo con Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF) en porcentaje, que dependiendo del indicador se clasificaron en: Normal, Obstructivo: cuando la CVF es normal, se encuentra disminuido el VEF1 por debajo de 80% del predicho (parámetro normal para peso y edad) , y la relación VEF1/CVF es menor del 80% del predicho, Restrictivo cuando la CVF es menor del 80% del predicho, el VEF1 es menor del 80% del predicho y la relación VEF1/CVF es normal o esta aumentada y Mixto cuando la CVF, VEF1/CVF y VEF1 se encuentran disminuidos por debajo del 80% del predicho (13,14).

Las radiografías se realizaron en un Centro Asistencial, donde el técnico radiólogo practicó una radiografía de tórax PA (postero-anterior), a cada uno de los pacientes, y se consideraron las siguientes dimensiones: fibrosis pulmonar, infiltrado intersticial, patrón nodular e infiltrado retículo nodular, siendo indicador de estos la presencia o no de dichas anormalidades.

Las edades de los pacientes con A.R comprendidas desde los 29 años hasta los 73 años de edad fueron distribuidas con una amplitud de intervalo igual a 12; el Sexo de acuerdo al género del paciente (Masculino o Femenino) y para efectos de esta investigación el tiempo de evolución de la enfermedad se clasificó en: Precoz (< de 2 años) y Tardía (≥ de 2 años).

Se evaluó el índice de actividad de la enfermedad (DAS 28) con cuatro variables basándose en el número de articulaciones dolorosas (14 articulaciones simétricas), número de articulaciones inflamadas, Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y evaluación global subjetiva de actividad de la enfermedad por parte de la paciente, que clasifica a los pacientes con enfermedad activa con un DAS 28 mayor de 2,6 y enfermedad inactiva o en remisión cuando es menor de 2,6 (15).

Una vez obtenidos los datos, éstos fueron sometidos a una clasificación y registro en cuadros de distribución de frecuencia y/o asociación dependiendo del tipo de datos, aplicando un análisis estadístico con la prueba Chi², considerando un nivel de significancia estadística p<0,05. Utilizando para ello el programa SPSS versión 11.

RESULTADOS

Se obtuvo un promedio de edad de 49,32 años evidenciándose diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad entre ambos sexos (t=8,10 P=0,000 <0,05). En lo que respecta al sexo, el género femenino posee predominancia representado por 22 personas (88%) y el Masculino por 3 personas que representan el 12%. (Ver tabla 1).

TABLA 1. Clasificación de los pacientes con Artritis Reumatoide de acuerdo a la edad y el sexo. Consulta de Reumatología del UNILIME-UC, Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Naguanagua, Febrero-2006 Julio-2006. 

* P=0,000 < 0,05 Chi² significativo

En cuanto a análisis del funcionalismo pulmonar estudiado a través de la espirometría se obtuvo que 23 pacientes (92%) presentaron un espirograma normal, por su parte un paciente (4%) mostró una alteración mixta en el espirograma y otro (4%) presentó una alteración de tipo de restrictiva. (Ver gráfico 1).

GRÁFICO 1. Funcionalismo pulmonar a través de la espirometría en los pacientes con Artritis Reumatoide. Consulta de Reumatología del UNILIME-UC, Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Naguanagua, Febrero-2006 Julio-2006.

Fuente: Información recopilada por los investigadores.

En lo que respecta al tiempo de evolución de la enfermedad, 16 pacientes (64%) presentan artritis reumatoide tardía, encontrándose que en estos pacientes 15 (60% de los casos) presentan un espirograma normal y uno (4%) un espirograma con una alteración de tipo restrictiva; además se encontró que 9 pacientes (36% de los casos) presentan una evolución precoz de la enfermedad, de los cuales 8 (32%) presentaron un estudio espirométrico normal y uno (4%) presentó una alteración de tipo mixta a nivel de la espirometría. (Ver gráfico 2).

GRÁFICO 2. Tiempo de evolución de la enfermedad según la espirometría en los pacientes con Artritis Reumatoide. Consulta de Reumatología del UNILIME-UC, Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Naguanagua, Febrero-2006 Julio-2006.

En lo referente al tiempo de evolución relacionado con la radiología se obtuvo que 11 (44 %) de los 16 pacientes con tiempo de evolución precoz presentaban una radiografía normal, 3 (12 %) tenían un infiltrado retículo nodular, un paciente (4%) presento patrón nodular, y otro (4 %) un infiltrado intersticial con patrón nodular. Además 3 (12 %) de los 9 pacientes que tenían un tiempo de evolución precoz presentaron una radiografía normal, uno (4 %) presentó infiltrado intersticial con retículo nodular, otros 2 pacientes (8 %) infiltrado retículo nodular, 1 caso (4 %) con patrón nodular, otro (4 %) presentó infiltrado intersticial con patrón nodular, y otro caso (4 %) reportó infiltrado retículo nodular con patrón nodular.

En lo referente a las radiografías de tórax relacionadas con la espirometría se obtuvo que 15 de los pacientes estudiados (60% de los casos) presentaron una radiografía de tórax normal, de los cuales 14 (56% de los casos) tenían un espirograma normal y uno (4%) tenía un estudio espirométrico restrictivo. Se encontró también que 4 pacientes (16%) presentaban una imagen de tipo infiltrado retículo nodular a nivel de la radiografía de tórax, donde 3 de estos (12% de los casos) tenían un estudio espirométrico normal y otro (4%) un espirograma con alteración de tipo mixta. Por otra parte, 2 de los sujetos estudiados (8%) presentaron una imagen de tipo infiltrado retículo nodular acompañada de nódulos con un espirograma normal y otros 2 pacientes (8 %) mostraron a nivel de la radiografía de tórax imágenes de tipo nodular con un estudio espirométrico normal. Asimismo se encontró que un paciente (4 %) presentó en la radiografía de tórax una imagen de tipo infiltrado intersticial con patrón nodular y un espirograma normal y otro de los sujetos de estudio (4%) mostró un infiltrado intersticial acompañado de infiltrado retículo nodular con un estudio espirométrico normal. En total 10 pacientes (40%) presentaron afección pulmonar en las radiografías de tórax. (Ver tabla 2).

TABLA 2. Radiografías de tórax y pruebas espirométricas de los pacientes con Artritis Reumatoide. Consulta de Reumatología del UNILIME-UC, Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Naguanagua, Febrero-2006 Julio-2006.

Aunque no se propuso como objetivo medir el FEF 25-75% cabe resaltar que en 10 pacientes (40% de los sujetos estudiados) se presentaron valores alterados.

DISCUSIÓN

El compromiso pulmonar es una de las manifestaciones extraarticulares más frecuentes en la Artritis Reumatoide y debido a que gran cantidad de pacientes tienen manifestaciones asintomáticas es necesario incluir en la exploración de éstos, pruebas tales como: Radiografía de Tórax, Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

En el presente estudio se analizaron los resultados espirométricos y radiológicos de 25 pacientes con artritis reumatoide recibiendo tratamiento con Metrotexate.

En nuestra muestra la frecuencia de Artritis Reumatoide favoreció al sexo femenino en una proporción de 7:1, siendo mucho mayor que la reportada en la literatura de 3:1 o 3:2, por autores como Rosenberg (16) así como Regino Rodríguez y colaboradores (17), debiéndose esta diferencia posiblemente a que las mujeres acuden más a la consulta que los hombres, como señala Jiménez (18), en su trabajo publicado sobre las características clínicas, laboratoriales y radiológicas de Artritis reumatoide en pacientes del Hospital General de Zona1 de México, donde obtuvo una relación de 8:4. Además se piensa que al excluir a la población fumadora se incremento el porcentaje del género femenino.

En cuanto a la edad se pudo apreciar que la mayoría de los pacientes que tienen artritis reumatoide se encuentran entre los 47 y 58 años (36%), lo cual es un poco mayor que las edades reportadas en la mayoría de las investigaciones, donde se señala que la edad más frecuente está entre los 40 y 50 años (7) o entre los 30 y 50 años (16).

Solo un 8% de las espirometrías realizadas mostraron alteraciones en los parámetros considerados: CVF, VEF1, VEF1/CVF, a diferencia de otras investigaciones como la de Gabbay y colaboradores, donde un 22 % de los pacientes tenían alteración en las pruebas de función respiratoria (7, 19), tal vez los hallazgos en ésta investigación hablan a favor de que probablemente éste no sea el método más sensible para la detección de alteraciones respiratorias en este grupo de pacientes o el escaso número de alteraciones en la función respiratoria podría ser explicado por el hecho de que la afección pulmonar es más frecuente en hombres (20, 21) y nuestra muestra estuvo conformada casi en su totalidad por mujeres, por otra parte la afección respiratoria en más frecuente en fumadores con artritis reumatoide (21, 22) y se excluyó a esos pacientes en esta investigación.

Al analizar los resultados correspondientes al FEF 25-75% (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 de la capacidad vital) se encontró que 10 pacientes (40%) presentaron alteraciones, lo cual es de relevancia ya que este parámetro sirve en teoría para reflejar el estado de las pequeñas vías aéreas (las de calibre inferior a 2mm), lo que serviría para detectar de forma temprana obstrucciones, además de que es un parámetro muy sensible a las modificaciones de la luz a nivel de dichas vías, aun cuando el VEF está dentro de límites normales (14).

Referente a las manifestaciones radiológicas, 10 de los pacientes tuvieron hallazgos patológicos entre los cuales el más frecuente fue el infiltrado retículo nodular con un 28%, del cual en un 16% se presentó como alteración única, en un 8% se presentó combinado con otras imágenes radiológicas nodulares residuales y en un 4% combinado con infiltrado intersticial. Este hallazgo es similar al de otros estudios en los cuales el infiltrado retículo nodular es una de las alteraciones radiológicas más frecuentes en estadios iniciales de la Neumonitis Intersticial Difusa (21), pero por otra parte discrepa con lo reportado en otras investigaciones donde se señala que en estadios tempranos, predomina un infiltrado intersticial, que progresa, se hace menos pronunciado y es reemplazado por tejido fibroso, siendo la fibrosis pulmonar la alteración más frecuente de todas (7, 20, 23, 24, 25).

No se pudo determinar si las alteraciones radiológicas guardan relación con el uso de metrotexate o con la propia enfermedad, ya que además de considerar que es necesario comparar la afección respiratoria en pacientes con y sin tratamiento con dicha droga, en este trabajo se describe un escaso 8% (2 pacientes) de alteraciones radiológicas de tipo infiltrado intersticial, las cuales son unas de las imágenes radiológicas tempranas más frecuentes como complicación pulmonar del tratamiento con este fármaco (26). Cabe resaltar que las alteraciones radiológicas no guardan relación con los resultados espirométricos obtenidos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se verifica que la enfermedad pulmonar es una manifestación extraarticular común de la artritis reumatoide, por lo cual se hace necesario un seguimiento de los pacientes a través de tests anatomofuncionales para neumopatía, como estudios de imágenes tipo TAC, RMN, radiografías y biopsia pulmonar en casos seleccionados.

Con respecto a la terapéutica, aunque se conoce que el MTX es el tratamiento gold standard en el mundo (bien sea combinado o como droga única) por su efectividad y bajo costo, es necesario conocer sus efectos adversos que son comunes y es labor de quienes integran el equipo de salud estar en la vanguardia de nuevos avances en el tratamiento para beneficio de sus pacientes.

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