Presentación de un caso clínico. Adenocarcinoma de cola de páncreas. Epidemiología.

Dra. Malién Hernández Valdés. Especialista de 1^er Grado en Radiología.

Dr. Jorge Luis Mendieta Domínguez. Especialista de 1^er Grado en Radiología.

RESUMEN

Se presenta una paciente de 58 años con un cuadro clínico que comenzó 2 meses atrás con dolor en epigastrio y trastornos digestivos. Fue valorada en varias ocasiones sin llegar a diagnóstico preciso; fueron apareciendo de forma paulatina otros síntomas tales como repugnancia, pérdida de peso marcada y trastornos urinarios ligeros, detectándose una tumoración que ocupaba epigastrio e hipocondrio izquierdo, lo cual fue el motivo del ingreso. En los exámenes complementarios realizados llama la atención la ligera anemia y el eritrosedimentación algo acelerado y el resto de los exámenes estaban entre parámetros normales (glicemia, creatinina, fosfatasa alcalina, y coagulograma). La radiografía de tórax fue normal. En el ultrasonido abdominal se observó en proyección de la cola del páncreas una tumoración mixta predominantemente sólida, con áreas de necrosis y calcificaciones, de 9 cm de diámetro. No adenopatías. Se realiza Tomografía Axial Computarizada: En el topograma se aprecia aumento de la densidad a nivel de epigastrio y en hipocondrio izquierdo y en las vistas contrastadas de abdomen se encontró en proyección de la cola del páncreas una imagen de densidad variable que prácticamente no capta contraste, visualizándose en cortes posteriores una zona en intimo contacto con el colon que nos impresiona estar infiltrando el mismo. No se observan adenomegalias periaórticas ni peripancreáticas. Se decide realizar una laparotomía exploradora y el resultado anatomopatológico fue un adenocarcinoma de Páncreas. Finalmente se hacen algunos comentarios sobre el cuadro clínico, la patogenia, la morfología, los métodos diagnósticos y las posibilidades terapéuticas actuales.

Descriptores DeCS: Adenomegalias, Adenocarcinoma de Páncreas, Laparotomía Exploradora,  Tomografía Axial Computarizada, TAC, CT Scan, Ultrasonido Abdominal, Abdominal Ultrasound

PRESENTACIÓN DEL CASO.

Paciente femenina de 58 años con un cuadro clínico que comenzó hace 2 meses atrás con dolor en epigastrio y trastornos digestivos. Fue valorada en varias ocasiones y se le realizaron varios complementarios que resultaron dentro de parámetros normales y no se llego a diagnóstico preciso. Fueron apareciendo de forma paulatina otros síntomas tales como repugnancia, pérdida de peso marcada y trastornos urinarios ligeros, detectándose una tumoración que ocupaba epigastrio e hipocondrio izquierdo, lo cual fue el motivo del ingreso en nuestro centro. Los resultados de los exámenes complementarios fueron: hemoglobina 10 gol; velocidad de sedimentación globular 44mm/h; que el resto de los exámenes estaban entre parámetros normales (Glicemia, Creatinina, Fosfatasa alcalina, y Coagulograma). La radiografía de tórax fue normal. En el Ultrasonido abdominal se detecta en proyección de la cola del páncreas una “T” mixta predominantemente sólida, con áreas de necrosis y calcificaciones, de 9 cm de diámetro. No adenopatías. Se decide realizar TAC de abdomen observando en el Topograma un aumento de la densidad a nivel de epigastrio y en hipocondrio izquierdo y en la TAC contrastada de abdomen se aprecia en proyección de la cola del páncreas una imagen de densidad variable que prácticamente no capta contraste, visualizándose en cortes posteriores una zona en intimo contacto con el colon que nos impresiona estar infiltrando el mismo. No se observan adenomegalias periaórticas ni peri pancreáticas. Se decide realizar una laparotomía exploradora y el resultado anatomopatológico fue un adenocarcinoma de páncreas.

COMENTARIO.

El caso que hemos presentado tiene las características propias del adenocarcinoma de cola de páncreas, donde la aparición tardía de los síntomas, la negatividad de los exámenes de laboratorio y el diagnóstico realizado en estadios tardíos hacen que el pronóstico sea muy malo y la supervivencia ínfima. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de la patogenia, de los métodos diagnósticos, del pronóstico y de la supervivencia de esta entidad para que nuestros médicos siempre piensen al realizar los diagnósticos diferenciales.

Ecografía (USG): En proyección de la cola del páncreas hay una “T” mixta predominantemente sólida, con áreas de necrosis y calcificaciones, de 9 cm de diámetro. No adenopatías.

Topograma: Aumento de la densidad a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo.

TAC Abdomen cortes axiales: En proyección de la cola del páncreas una imagen de densidad variable que prácticamente no capta contraste, visualizándose en cortes posteriores una zona en íntimo contacto con el colon que nos impresiona estar infiltrando el mismo

INTRODUCCIÓN.

Los adenocarcinomas de páncreas se originan de las células de los conductos con una frecuencia de 9 veces superior a la de las células de los acinos (1, 2). El 80% se localiza en la cabeza de la glándula y puede producir ictericia obstructiva. Los tumores de cuerpo y de la cola pueden provocar obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas y hemorragias gastrointestinales. La edad media de aparición es a los 55 años y su frecuencia es 1,5-2 veces superior en el varón (3).

En el momento del diagnóstico el 90% de los pacientes presenta pérdida de peso y más del 10% tienen dolor abdominal. El dolor se localiza en la parte superior del abdomen, es intenso y suele irradiarse a la espalda. El paciente obtiene cierto alivio al inclinarse hacia delante, al adoptar la posición fetal o con el empleo de medicación. Los síntomas son tardíos.

Al hacer el diagnóstico, el 90% de los pacientes el tumor se ha extendido más allá de la glándula, a los ganglios linfáticos regionales, o ha metastatizado en hígado o pulmones (4).

A diferencia de otros cánceres del aparato digestivo, es poco lo que se sabe acerca de la causa de los que surgen en el páncreas.

En la epidemiología del cáncer de páncreas hay una serie de factores que determinan la incidencia en determinados sectores de la población, así como ciertos factores ambientales. (5,13).

Incidencia según el sexo.

Con relación al sexo hay que decir que el cáncer de páncreas presenta una mayor incidencia en el hombre con respecto a la mujer. El cáncer de páncreas constituye en el hombre uno de los cánceres digestivos.
En las mujeres también existe cáncer de páncreas, pero su proporción frente a otros tipos como de senos y de aparato reproductor son menores.

Incidencia geográfica.

En Europa, Finlandia y Escocia son los países donde se registra el mayor número de casos anuales, cuyo índice de personas afectadas llega a ser de hasta el 40%; mientras que en los países restantes oscila entre el 18% y 22%. En Estados Unidos más del 32% de los tumores producidos son por cáncer de páncreas.

Incidencia genética.

En estudios genéticos realizados con relación al cáncer, se ha puesto de manifiesto que el factor genético es uno de los menos influyentes en el cáncer de páncreas, pero no así en otros tipos de tumores digestivos como el de hígado o casos de cáncer colon-rectal.

Prevalencia en enfermedades.

Existe una serie de enfermedades que pueden actuar como factores determinantes en la aparición del cáncer de páncreas, entre las que se destacan la pancreatitis crónica, la diabetes, el síndrome de malabsorción. El cáncer de páncreas afecta con más frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica, pero tampoco se ha logrado una relación causal con la pancreatitis. Se han descrito agrupaciones familiares de cáncer de páncreas, pero no se ha detectado ninguna alteración genética. Existe una asociación significativa entre una forma rara de pancreatitis, la pancreatitis recidivante familiar y esta neoplasia, pero no se ha detectado ninguna alteración genética.

Factores nutricionales.

La nutrición parece estar relacionada con la aparición o inducción de alguno de los cánceres de páncreas. De los factores nutricionales implicados se destacan:

• Lípidos. Las dietas con gran contenido lipídico producen una modificación de la flora intestinal (encargada de metabolizar los ácidos biliares) generándose una transformación de las grasas en peróxidos reactivos y de la capacidad mutagénica, que pueden afectar a las células pancreáticas.
• Proteínas. Las dietas que presentan un bajo aporte calórico de proteínas van a producir una reducción de la función mixta microsomal oxidativa en la acción preventiva contra la formación de tumores pancreáticos.
• Alcohol. Puede ser por sí mismo un factor determinante o ir asociado con otros factores. El alcohol conlleva la necrosis funcional de las células pancreáticas y, en algunos casos, pueden producirse cambios metabólicos que generen reactivos de carácter mutagénico.
• Tóxicos naturales de alimentos. Conviene destacar la existencia de ciertos tóxicos presentes de forma natural en los alimentos y que poseen un efecto cancerígeno sobre el páncreas; así destacamos ciertos tipos de aflatoxinas, ciertas hidrazinas, safrol, cicasina, etcétera.

La distribución según ubicación anatómica es un 60% en cabeza, un 15% en cuerpo, un 5% en cola y el 15% afectan difusamente la glándula (6).

El cáncer de cabeza termina por infiltrar la región de la ampolla, provocando obstrucción al flujo biliar. También provoca una ulceración del tumor en la mucosa duodenal. La obstrucción del colédoco provoca en el 50% de los pacientes una distensión del árbol biliar.

El cáncer de cuerpo y cola no afectan la vía biliar, por lo que permanece silente durante algún tiempo, y cuando se descubre, puede ser ya más grande y estar ampliamente diseminado (6).

En el diagnóstico hay parámetros de laboratorio y exámenes de imagenología. Las pruebas de laboratorio habituales son con frecuencia normales. Si obstrucción de conducto biliar o metástasis hepática aumenta la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. En un 25-50% la glicemia aumenta por diabetes mellitus secundaria al cáncer de páncreas (7).

Las técnicas imagenológicas utilizadas con más frecuencia son: (8)

• Ecografía (USG)
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

• Se confirma el diagnóstico por punción percutánea del tumor guiada por Ecografía (USG) o TAC (tiene una sensibilidad de 75-95%).

• El ultrasonido es la exploración recomendada en primer lugar, puesto que es relativamente barata, utiliza una radiación no ionizante y tiene una sensibilidad del 65-85%, si puede visualizarse el páncreas (8). Si es negativo o no determinante, debe practicarse una TAC, está puede ser más sensible, y el porcentaje de casos en que no se visualiza el páncreas es más bajo. Si la TAC es negativa y la sospecha clínica de una neoplasia pancreática aún es elevado, debe practicarse Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (10,11), cuya sensibilidad y especificidad son mayores del 90% cuando puede introducirse un cánula en el conducto pancreático ( lo cual se logra en el 85% de los casos).

El las situaciones poco usuales en que la sospecha clínica de cáncer de páncreas sigue siendo elevada y todas las pruebas diagnósticas son normales, puede estar indicado una laparotomía exploradora.

• Puede utilizarse otras exploraciones pero menos exactas que la Ecografía (USG), TAC y Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Resonancia magnética por imágenes y ecografía endoscópica). Rara vez, se práctica Arteriografía (principalmente para determinar su resecabilidad) y las pruebas de la función pancreática raras veces son utilizadas (1).

Estos tumores tienen un pronóstico muy desfavorable y un tratamiento paliativo (12). La supervivencia general a los 5 años es menos del 2% al momento de la operación, solo el 10% tiene un tumor localizado. Si se localiza en la cabeza la supervivencia es a los 5 años un 10%. Lleva tratamiento coadyuvante con quimioterapia y cobaltoterapia. En pacientes con lesiones irresecables e íctero, la colocación endoscópica de una endoprótesis hace que disminuya el íctero (4).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS:

1.     Burgos S J, L; Burgos De C, M E. Tumores neuroendocrinos del páncreas / Pancreatic neuroendocrine tumors. Rev Méd Chile.2004;132(5):627-634.

2.     DeLellis R A, Lloyd R V; Heitz P U, Eng C. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. Lyon: IARC; 2004.Pp3320.

3.     Nieto J A; Vélez J. Cáncer del páncreas: experiencia en el Hospital Militar Central.Bogotá. Rev Colomb Cir. 1991; (2):91-100.

4.     El Manual Merck de diagnóstico y terapéutica. 9. a ed. Madrid: Harcourt Brace;1998.Pp.893-895.

5.     Sánchez P, Suárez R, Romero T, Blanco R, Castillo A, Mier J, et al. Adenocarcinoma de páncreas. ¿Es frecuente su diagnóstico precoz? Cir Ciruj. 1996; 64(6): 162-166.

6.     Cotran R S, Kumar V, Collins T. Robbins. Patología estructural y funcional. 6a ed. Madrid: Mc Graww-Hill. Interamericana; 2000. Pp. 949-950.

7.     Navarro S, Castells A. Guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic cancer. Gastroenterol Hepatol. 1999;22(9):486-492.

8.     De Aretxabala Urquiza X. Evaluación de una masa pancreática. Gastroenterol Latinoam. 2002;13(3):230-233.

9.     Santibañes E de, Mazza O, Villegas L, Sánchez C R, Sívori J, Ciardullo M, Pekolj J. Ecografía intraoperatoria del páncreas. Rev Argent. Cir. 2005;88(1/2):48-54.

10.   Maluf Filho F. Contribuição da punção-biópsia aspirativa ecoendoscópica ao diagnóstico do nódulo sólido pancreático a través do estudo cito e histopatológico e da detecção da mutação no códon 12 do oncogene K-ras. São Paulo: s/n; 2005.Pp.106.

11.   Pérez Ferrari R, Lambraño L, Arana R, Ferrabone L. Análisis de endoscopías en las vías biliares efectuadas en el Hospital Santo Tomás. Rev Méd. Panamá; 1994;19(3):169-174.

12.   Rivas Nelson J, Zambrano A, Morales J, Bravo R, Batour S, Narváez M. Cirugía paliativa y curativa en cáncer del páncreas. Arch. Hosp. Vargas: 1994;36(1/2):55-59.

13.   Manual de Nutrición y Dietoterapia de Krausse. 10 a.ed. s/l:s/n2001.