Dermatitis de pañal

Susana Ivonne Cadó Rodríguez.

Alumna del noveno semestre de la facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana. Campus Ciudad Mendoza, Veracruz México

Definición de dermatitis

·         Es una reacción inflamatoria aguda, de tipo irritativa, que se produce en la piel de los bebés en contacto con el pañal.

·         Es uno de los problemas de la piel más frecuentes durante el primer año de vida.

Clasificación

·         Dermatitis ocasionada por el ambiente de los pañales: dermatitis del pañal.

·         Dermatitis relacionada con los pañales.

·         Dermatitis independiente de los pañales.

Clínica y diagnóstico

La dermatitis del pañal se presenta como una erupción eritematosa en el área anatómica que abarca el pañal.

Incidencia de la dermatitis del pañal

·         La dermatitis por el pañal es bastante común, ocurre en el 16% de niños.

·         El 7-35% de los niños en general han presentado en algún momento de su vida este cuadro.

·         Sólo el 7% de todos los episodios de dermatitis del pañal van a la consulta médica.

·         La alta incidencia se da en infantes de 9-12 meses de edad, no hay predilección por raza ni sexo.

·         Los infantes que reciben lactancia materna exclusiva, así como los que usan pañales descartables presentan cuadros menos severos.

DERMATITIS DEL PAÑAL

Es la dermatitis irritativa más común de la infancia y es ocasionada por la interacción de varios factores como:

·         Humedad

·         Fuerzas de fricción.

·         Orina.

·         Heces.

·         Factores agravantes.

1.- Humedad

·         La maceración o excesiva humedad del estrato córneo es probablemente el factor predisponente más crítico ya que altera la función de barrera.

·         Normalmente el manto lipídico, con su matriz hidrofóbica extracelular, actúa como la barrera acuosa, previniendo la pérdida de agua a través de la piel, y con la porción hidrofílica brinda protección mecánica del ambiente externo en la forma de capa laxa, todo esto se ve afectado con la excesiva humedad de la zona.

·         Esta excesiva humedad crea un clima tropical en la zona, entre caluroso y húmedo, lo que conlleva a efectos sobre el estrato córneo.

Patogenia de la humedad

1.     Aumenta su fragilidad: la piel se hiperhidrata, tiene un coeficiente de fricción superior al de la piel seca por lo tanto es más sensible al daño por abrasión.

2.     Interfiere con su función de barrera permitiendo la permeabilidad de sustancias irritantes a las capas internas; el efecto secante del aire y el desarrollo de microorganismos

2.- Fricción

·         La fricción se produce entre piel - piel y piel - pañales; no es un factor dominante pero sí un factor predisponente. Explica por qué el rash es más intenso en las superficies convexas: parte interna de los muslos, genitales, glúteos, pubis.

·         La fricción ocasiona daño físico sobre el estrato córneo.

·         La simple combinación de la humedad y fricción son responsables de formas leves a severas de eritema con presencia de erosiones.

3.- Orina

·         El recién nacido puede miccionar más de 20 veces al día y esta frecuencia se reduce en promedio de siete veces al día en los lactantes

·         Cuando Cooke aisló el Bacillus Ammoniagenes, bacteria gram positiva que desdoblaba la urea de la orina en amoníaco, se pensó que este producto era la causa principal del rash en la dermatitis del pañal.

·         Estudios posteriores demuestran que los niños con o sin dermatitis del pañal tenían los mismos niveles de amoníaco en la orina, así como el amoníaco aplicado en área sana cubierta por pañales no provocaba alteración, pero cuando se aplicaba la misma cantidad a igual concentración sobre piel inflamada y cubierta por pañal se exacerbaba, demostrándose que el amoniaco no es factor primario pero sí factor agravante del cuadro.

·         La participación de la orina es por la interacción de factores como: la humedad excesiva, la presencia de Bacillus Ammoniagenes, formación de amoníaco (como resultado de bacterias y enzimas fecales), que dan como resultado un aumento de pH cutáneo, con el cual todos estos procesos se van a perpetuar.

4.- Heces

·         Las heces de los niños contienen cantidades importantes de proteasas pancreáticas residuales, lipasas y enzimas similares que son producidas en el intestino por una variedad de bacterias
Esas enzimas fecales son los irritantes más importantes de la piel y su actividad aumenta con la función de barrera alterada y el aumento del pH.

·         Las enzimas ureasas producidas por la flora intestinal y presentes en las heces degradan la urea de la orina a amoníaco, aumentando el pH cutáneo a la neutralidad. En estas condiciones lipasas y proteasas fecales aumentan su actividad y agravan el rash.

·         Es importante resaltar que los niños alimentados con leche materna tienen menos colonización de bacterias gastrointestinales productoras de ureasas y un pH fecal menor.

5.- Factores Agravantes

Una variedad de factores puede conducir al empeoramiento de la dermatitis del pañal como:

·         Inadecuados cuidados de la piel, uso de jabones irritantes, talcos.

·         Microorganismos: La Cándida albicans, presente normalmente en las heces de los niños, invade rápidamente la piel inflamada, se le ha encontrado en el 92% de niños con dermatitis del pañal evidenciándose la correlación entre severidad de la dermatitis del pañal y niveles de Cándida albicans en las heces.

·         La maceración de la piel es requisito para la invasión por Cándida.
Antibióticos son de uso frecuente en niños y pueden condicionar un desbalance de la flora gastrointestinal con el incremento de Cándida albicans en heces.

·         Diarrea, hay producción de más líquido en heces, hay un tránsito intestinal aumentado y hay mayor eliminación de enzimas y microorganismos.

·         Anormalidades del tracto urinario, sobre todo aquellas que condicionan escape persistente de orina.

Clínica de la dermatitis del pañal

·         El rash ocurre en sitios de roce entre el pañal y las áreas convexas, el resultado es un patrón que afecta las áreas de roce, mas no los pliegues de la piel. Conocida como la dermatitis en W, es la forma más frecuente de presentación.

·         Inicialmente se observa eritema, descamación y pueden existir erosiones. Si hay sobreinfección, puede haber pústulas; pueden observarse lesiones vesiculares en zonas de contacto con pañales.

·         Cuando la mejoría ocurre, puede quedar hipocromías residuales

Dermatitis relacionadas con los pañales

Estas Dermatitis son complicaciones y se describen

·         La Dermatitis por Cándida;

·         El Granuloma glúteo infantil y

·         La Dermatitis ulcerativa o erosiva de Jacquet.

Dermatitis candidiásica

·         Dermatitis candidiásica primaria, constituida por placas eritematosas confluentes que comprometen pliegues, con descamación y pústulas o lesiones satélites.

·         Asociada a diarreas y uso de antibióticos. La interacción de Cándida albicans con ciertas bacterias es compleja, por ejemplo, E. coli le aumenta su adherencia a células epiteliales, mientras que los lactobacilos le bloquean su adherencia y por lo tanto su actividad.

·         El sinergismo de Cándida y bacterias también puede ser deducido por la respuesta de la dermatitis al uso de antibióticos tópicos como mupirocin.

Dermatitis candidiásica

Dermatitis candidiásica psoriasiforme, generalmente se presenta en niños con predisposición a dermatitis atópica o psoriasis. Lo predominante es placas papuloescamosas.

Granuloma Glúteo Infantil

·         Se presenta como papulonódulos purpúricos en área de pañal, con predominio de glúteos.

·         Pueden confundirse con neoplasias, sin embargo representan una respuesta inflamatoria a irritación, maceración, posiblemente superinfección, respuesta a sustancias extrañas como cándida, esteroides tópicos halogenados.

·         La histopatología revela infiltrado inflamatorio mixto: neutrófilos, linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos en la dermis.

Dermatitis Ulcerativa de Jacquet

·         Es poco común, es una forma severa de dermatitis irritativa de contacto debido al cambio infrecuente de pañales o mala calidad de los mismos.

·         Se caracteriza por una erupción nódulos erosivos, que se van a umbilicar y formar úlceras en sacabocado con bordes elevados.

·         La erupción verrucosa perianal es un equivalente de este cuadro.

·         Se presenta en infantes y niños con incontinencia urinaria debido a problemas neurológicos o anormalidades anatómicas, complicaciones post quirúrgicas de enfermedad de Hirschsprung.

·         Se observa resolución mejorar la incontinencia urinaria

Prevención y tratamiento

Pañales descartables vs. pañales de algodón

·         El uso de un pañal desechable, de calidad garantizada con un buen contenido de gel absorbente (súper absorbentes) está asociado con baja frecuencia y menos severidad de dermatitis irritativa del pañal comparado con los pañales de algodón.

·         La razón es que los pañales desechables reducen en forma segura la humedad de la zona y actualmente con la capa de emolientes, como el petrolatum, en su superficie previene aún más la irritación

·         El pañal de algodón mantiene húmeda la zona, contacto prolongado con orina y heces, necesita cubierta de plástico y se produce mayor calor local.

·         Su costo es alto debido que su limpieza debe ser prolija, por lo tanto su reutilización es impráctica.

·         La complicación descrita con el uso de pañales desechables es la dermatitis de contacto imitativa, localizada en cara lateral superior de muslos asociada a los adhesivos laterales de estos pañales.

·         La frecuencia del cambio de pañal guarda relación con la capacidad de absorción de los pañales.

Cuidados básicos de la piel

·         Exponer la piel al aire, "ventilar la zona".

·         Limpieza con agua y jabón suave. Es útil el uso de toallitas húmedas para la limpieza, sobre todo las que contienen emolientes sin aditivos, como alcohol y fragancias que condicionan alergias. Sigue teniendo valor el uso de algodón y agua para la limpieza.

·         Con cada cambio de pañal, puede aplicarse agentes de barrera como óxido de zinc, sucralfato, talco, fécula de maíz o aceite mineral. No deben aplicarse en exceso pues pueden mezclarse con orina o heces y formar elementos irritantes.

Tratamiento Médico de la dermatitis del pañal

·         Los esteroides de baja potencia o los esteroides halogenados son útiles cuando la inflamación es moderada a severa. No deben usarse en forma prolongada, es suficiente una aplicación al día, en un tiempo no mayor a 5 días.

·         Los antimicóticos tópicos, sobre todo los derivados imidazólicos, en forma de crema, son excelentes agentes anticándida. Pueden utilizarse puros o en combinación con óxido de zinc.

·         La Nistatina o Ketoconazol vía oral deben usarse si la candidiasis es severa, si hay compromiso de cavidad oral o perianal o si hay recurrencias.

·         El uso de solución de Burow o del permanganato de potasio está indicado si hay erosiones, úlceras o infección sobreagregada como terapia complementaria.

DERMATITIS INDEPENDIENTE DE LOS PAÑALES

Dermatitis atópica

El compromiso del área del pañal es frecuente en los niños con dermatitis seborreica y dermatitis atópica simultánea. Responde bien al uso de pañitos húmedos lubricados y corticoides tópicos de baja potencia o corticoides halogenados

Psoriasis

Denominada Nakpin Psoriasis o invertida o localizada. Se presenta como placas rojo brillante, con escamas delgadas, que se desprenden sin sangrado, lesiones en espejo.

Impétigo Buloso

El impétigo buloso en el área del pañal es frecuente en neonatos con lesión inicial a nivel de cordón o cicatriz umbilical. Se caracteriza por vesículas delgadas, ampollas flácidas que se rompen con facilidad y dejan áreas denudadas, eritematosas. Responden a tratamiento antibiótico sistémico.

Enfermedad de Kawasaki

·         Vasculitis multisistémica aguda, autolimitada, que afecta casi exclusivamente a niños pequeños.

·         Las características clínicas clásicas de este cuadro incluyen; fiebre, inyección conjuntival, eritema de labios, lengua aframbuesada, exantema eritematoso generalizado con acentuación en perineo, edema de manos y pies, y adenomegalia.

·         El exantema puede adoptar muchas formas: eritematoso, urticariano, polimorfo, etc., con acentuación en perineo.

·         Cuando la descamación ocurre, ésta también es más acentuada en zona de perineo y en pulpejo dedos.

Histiocitosis a células de Langerhans

·         Es un raro desorden que afecta a uno por millón de personas por año, con mayor incidencia al año de edad.

·         El compromiso cutáneo es más común en la histiocitosis multifocal: pápulas, nódulos, úlceras amorronadas de distribución característica. Petequias y púrpura, atrofia es frecuente en pliegues y perineo.

Hemangiomas

·         Tumores vasculares benignos que en el área de pañal tienden a complicarse con ulceraciones, pueden ser dolorosas y causar distress al miccionar o defecar.

·         Los hemangiomas localizados en zona anogenital están relacionados con anormalidades gastrointestinales bajas y del sistema genitourinario; los localizados en zona sacra con síndrome de médula anclada.

Deficiencia de Zinc

·         Ocurre por un inadecuado ingreso, mala, absorción, excesiva pérdida o combinación de esos factores. Puede ser de tipo hereditaria, primaria o Acrodermatitis Enteropática; la de forma secundaria o Acrodermatitis like.

·         Se caracteriza por compromiso gastrointestinal con diarreas; el compromiso cutáneo: placas eritematosas descamativas, bulosas periorificiales y acrales, alteraciones: irritabilidad, fotofobia así como alopecia.

·         El diagnóstico se confirma con dosaje de zinc sérico o dosaje de fosfatasa alcalina cuyos valores están disminuidos. Responde espectacularmente al uso de zinc oral 3 - 5 miligramos /kg/día de zinc elemental.

Desórdenes Ampollares

·         Lesiones ampollares en las zonas del pañal pueden ocurrir en la epidermolisis bulosa (EB), particularmente la forma inversa de epidermolisis bulosa de la unión y las distróficas.

·         El tratamiento está basado en medidas de soporte.

Epidermolisis bulosa (EB)

Fármacos

·         Oxido de zinc. Crema y polvo. Alivia la irritación, estimula la cicatrización y protege la piel de la dermatitis producida por el uso de pañales. Ayuda a prevenir la dermatitis del pañal mediante el uso diario, especialmente en horario nocturno, cuando la exposición a la humedad del pañal es más prolongada.

·         Oxido de zinc - Aceite de hígado de bacalao – Alantoína - Cloruro de benzalconio. Pomada. Emoliente y protector dermatológico. Para casos de irritación, sarpullido, escaldaduras y/o paspaduras. Nutre la piel, dejando una barrera protectora sobre la misma, evitando infecciones y paspaduras.

·         Oxido de zinc - Acido bórico -  Benzocaína - Cloruro de benzalconio - Vitamina A. Crema.

·         Oxido de zinc - Acido bórico – Diiodohidroxiquinolina - Propionato de sodio - Undecilenato de zinc. Polvo. Cicatrizante. Antiséptico.

·         Oxido de zinc - Acido bórico - Vitamina A (proveniente de aceite de hígado de peces, incluyendo 2% de aceite de hígado de bacalao). Pomada. Protector dérmico, regenerador de tejidos, cicatrizante.

·         Oxido de zinc - Acido salicílico – AlcodermMR - Propionato de sodio - Undecilenato de zinc. Crema y polvo. Cicatrizante. Epitelizador. Antimicótico. Antimicrobiano. Antiinflamatorio.

·         Oxido de zinc - Alantoína. Polvo. Absorbe la humedad y transpiración de la piel del bebé. Suaviza la piel. Ayuda a prevenir paspaduras y sarpullidos estivales.

·         Oxido de zinc - Extractos vegetales. Emulsión. Higiene del cuerpo y la cola del bebé, preventivo de la dermatitis del pañal.

·         Aceite de hígado de bacalao - Acido bórico - Cloruro de bencetonio - Vitamina A - Vitamina D. Pomada. Cicatrizante, regenerador de tejidos, además de poseer una acción antiséptica.

·         Aceite de siliconas - Clorhidroxialantoinato de aluminio. Polvo. Acción protectora. Suavizante. Astringente. Cicatrizante. Desodorante. Antitranspirante. Hidrorrepelente.

·         Acido bórico-Hidrocortisona - Vitamina A (proveniente de aceite de hígado de peces, incluyendo 2% de aceite de hígado de bacalao). Pomada. Antiinflamatorio, cicatrizante, antialérgico.

·         Vitamina A. Crema. Protege, vitaliza y tonifica la piel manteniendo el trofismo normal. Acción protectora.

·         Vitamina A - Vitamina D - Neomicina. Crema. Antibiótico, germicida y cicatrizante. Regenerador y revitalizador de los tejidos.

Resumen

·         Dermatitis de la zona del pañal es el término usado para describir todos los procesos inflamatorios que ocurren en la zona cubierta por los pañales.

·         Dermatitis irritativa del pañal conocida como la dermatitis del pañal, es una dermatitis de contacto de forma no alérgica, común en la infancia, causada por la combinación de factores como la humedad de los pañales, la presencia de la orina y heces.

·         Como resultado de esta interacción hay maceración del estrato córneo asociado a daño friccional y penetración epidermal de irritantes.

·         Los factores más importantes parecen ser las enzimas digestivas fecales, particularmente cuando son activadas por un pH alcalino cutáneo, lo que les permite actuar como las principales irritantes de la zona.