Apuntes de medicina sobre la Fiebre reumatica. Apuntes de reumatologia. Apuntes de medicina.
Definición:
Es una enfermedad del tejido conectivo de etiología conocida, producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield y de fisiopatogenia no totalmente aclarada.
Es una complicación no supurativa del estreptococo beta hemolítico.
Es una enfermedad de afectación multiorgánica, y ninguna de sus lesiones, a excepción de la carditis, deja daño permanente.
Etiología:
GERMEN: Estreptococo beta hemolítico A de Lancefield, cepa Reumatógena:
Escarlatina Estreptofaringitis
----FIEBRE REUMATICA
----GNDA (glomerulonefritis)
Estreptodermia Erisipela
----GNDA (glomerulonefritis)
HUÉSPED:
Condiciones Sociales-Ambientales: Clase media baja. Hacinamiento. Etc
Edad: 5 a 15 años
Susceptibilidad adquirida: recurrencia de FR en primer año: 50 %
recurrencia de FR en 5 años siguientes: 10 %
RESPUESTA INMUNE: Reactividad antígeno-anticuerpo cruzada, contra células cardiacas, cerebrales y sinoviales.
Incidencia:
EDAD: 5 a 15 años
EN INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA:
Endemia: 0,3 % hacen FR
Epidemia: 3 % hacen FR
LATENCIA:
1 a 3 semanas: Artritis-Carditis
3 a 6 meses: corea
AELO: la tasa de ataque de la FR (#) depende de la MAGNITUD de la respuesta inmune a infección estreptocócica y de la DURACIÓN del estado de portador-convaleciente del germen.
AELO < 100 UT: < de 1 % tasa de ataque
AELO > 250 : > 5 % de tasa de ataque
(#) Tasa de ataque: cantidad de enfermos cantidad de expuestos x 100
Clinica:
Cinco manifestaciones clínicas mayores, que hacen diagnóstico de enfermedad reumática aguda cuando dos de ellas están presentes:
1.ARTRITIS
2.CARDITIS
3.COREA
4.NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
5.ERITEMA MARGINADO
1. ARTRITIS
Se da en el 75 % de los casos de FR en la faz aguda.
Sus características son:
·Poliarticular: mas de dos articulaciones simultaneas. Nunca una sola
·Afecta grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos, muñecas.
·Migratoria: nunca dura mas de 1 semana en cada articulación
·Desaparecen en 2-3 semanas sin tratamiento, rara vez duran mas de 35 dias
·Se asocian con la máxima elevación de AELO (Se excluye una poliartritis de origen FR si los títulos de AELO no están elevados.
2-CARDITIS:
Tiene Una incidencia promedio del 50 %
Menores de 3 años: 92 %
3 a 6 años: 50 %
14 a 17 años: 32 %
La mayoría de las veces es asintomático! No es causa de atención medica si no se observan otros signos de Fiebre Reumática.
Las formas graves causan muerte por insuficiencia cardiaca aguda, pero generalmente la carditis es menos intensa y el efecto predominante es la cicatrización de las válvulas cardiacas
Clinica:
·Asintomática en general
·Es de intensidad moderada, causando cicatrización de las válvulas
·ES UNA PANCARDITIS ENDOCARDIO: produce una endocarditis reumática con edema (Engrosamiento Valvular), Verrugas en el borde de coaptación de las valvas (Vegetaciones) y en el aparato subvalvular
Faz aguda:
·INSUFICIENCIA MITRAL: es una Valvulitis mitral: acorta las valvas y las cuerdas tendinosas por edema, sin carditis importante
·INSUFICIENCIA AORTICA: por una valvulitis aórtica
Faz Crónica:
VALVULOPATIA MITRAL:
Estenosis Mitral: se da en el 25 % de todos los enfermos con carditis reumática
Estenosis Mitral + Insuficiencia Mitral: se da en un 40 % de los enfermos con carditis reumática
Insuficiencia mitral pura: es mas común en varones
VALVULOPATIA AORTICA:
INSUFICIENCIA AORTICA PURA: la carditis reumática es causa frecuente de IA aislada
Insuficiencia aortica con Estenosis aortica coexistiendo generalmente con valvulopatía mitral es común
LA ESTENOSIS AORTICA PURA sin valvulopatía mitral acompañante rara vez es reumática!
PERICARDITIS:
Se da en un 5 a 10 %. Es serofibrinosa. Rara vez produce taponamiento cardíaco
MIOCARDITIS:
Es una miocarditis intersticial, con dilatación de cavidades izquierdas principalmente
SISTEMA DE CONDUCCIÓN:
Prolongación del Pri. Es tan frecuente como la incidencia de la artritis. Pero, no traduce carditis. Se produce por trastornos fisiológicos ( Desaparecen con atropina)
DIAGNOSTICO DE CARDITIS:
Hay 4 criterios mayores. Con uno de ellos se hace el diagnostico:
1.SOPLO ORGANICO
2.CARDIOMEGALIA
3.PERICARDITIS
4.INSUFICIENCIA CARDIACA
SOPLO ORGANICO: o soplo de reciente aparición. El 75 % aparecen en la primera semana. Los soplos de insuficiencia mitral y/o insuficiencia aortica dan diagnostico de carditis. Características de soplos patológicos:
·Soplo sistólico apical significativo (Holosistólico) > o = a 3/6. Tono alto
·Soplo mesodiastólico apical (De Carey Coombs) transitorio. Da diagnostico de valvulitis mitral.
·Soplo diastólico basal: de insuficiencia aortica. Muy suave, intermitente.
·Cambios indudables de soplo previo o aparición de nuevos soplos.
RADIOGRAFIA DE TORAX:Cardiomegalia. etc
ECG
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORAXICO: en los países desarrollados se considera un criterio mayor para diagnóstico de carditis reumática. La detección temprana de la misma es de gran importancia pronóstica y terapéutica, principalmente cuando la carditis es una manifestación aislada de la enfermedad o cuando la actividad reumática se da en enfermedad reumática cardíaca previa.
3-COREA:
Predomina En mujer adolescente con el 64 %. En el varón se da en un 36 %
Aparece 1 a 6 meses después. El 40 % se asocia con CARDITIS.
4- NÓDULOS SUBCUTÁNEOS:
Se asocian con Carditis Grave!.
Aparecen varias semanas después del inicio de la carditis
Duran 1-2 semanas. Son evanescentes. No adhieren a la piel. Nunca duran mas de 1 mes
Son redondos, duros, indoloros ( 0,5 a 2 cm) en tendones extensores de dedos de manos y pies y en tendones flexores de tobillos y muñecas. También codos, etc.
5- ERITEMA MARGINADO:
Es poco frecuente, pero muy característico. Respeta CARA. Afecta tronco y partes proximales de las extremidades.
Son recurrentes y duran meses.
Laboratorio:
DETECTAR EL ESTADO INFLAMATORIO:
·Citológico
·Eritrosedimentación (40 a 120 mm)
·PCR
·Mucoproteinas (>90 mg%)
·Proteinograma (Aumento de alfa2 y Gamma)
DETECTAR EL ESTREPTOCOCO:
·Cultivo de las Fauces
·Anticuerpos: AELO :
- 80 % se eleva
- 20 % no se eleva
Estreptozima (STYz): sube en el 100 % de los casos
DETECTAR DAÑO MIOCÁRDICO:
·GOT
·LDH
·CPK-MB
Diagnostico:
CRITERIOS DE JONES. (Ultima modificación en 1992)
CRITERIOS MAYORES
· CARDITIS
· POLIARTRITIS
· COREA
· ERITEMA MARGINADO
· NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
CRITERIOS MENORES
· FIEBRE
· ARTRALGIA
· PROLONGACIÓN DEL PRi
· LABORATORIO MARCADOR DE INFLAMACIÓN
Enfermedad Reumática previa
Carditis reumática previa
CRITERIO ESENCIAL
INFECCIÓN RECIENTE POR ESTREPTOCOCO: escarlatina, cultivos (+) de exudado faríngeo para estreptococo del grupo A, títulos aumentados de AELO y otros Ac
El ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORAXICO:SE ACONSEJA CONSIDERARLO COMO CRITERIO MAYOR EN LOS CRITERIOS DE JONES EN AUSENCIA DE EVIDENCIACLINICA DE CARDITIS
Dos criterios mayores o un criterio mayor y uno menor hacen diagnostico, siempre asociados al criterio esencial.
Pese a todo, se sobrediagnostica un 30 % de FR y se subdiagnostica un 30 %, para lo cual hacemos los diagnósticos diferenciales.
Diagnosticos diferenciales de Fiebre Reumática:
Los pasos a seguir para el diagnostico diferencial son los siguientes:
Tratamiento:
REPOSO:
En cama mientras haya fiebre (Dura unos 15 días) y la faz aguda hasta normalización de las pruebas clínicas y el laboratorio de inflamación.
-Sin Carditis:Reposo absoluto por 4 semanas
Reposo relativo el doble del absoluto (8 semanas)
-Con Carditis:LEVE: Reposo absoluto 1 a 2 meses
Reposo relativo el doble del absoluto
MODERADA: Reposo absoluto: 3 a 6 meses
Reposo relativo: el doble del absoluto
SEVERA: Reposo absoluto por mas de 6 meses
ANTIINFLAMATORIOS:
Son para tratamiento sintomático y de apoyo pero no son curativos y, en realidad, prolongan la evolución de la enfermedad. Al interrumpirlos pueden producir rebote de la actividad reumática (Después de 5 semanas de interrupción ya no ocurre rebote)
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS):50-100 mg/kg en 4 tomas diarias
Dosis de ataque: hasta que no haya artritis ni fiebre
Bajar a dos tercios de la dosis hasta normalizar el laboratorio
Bajar a mitad de la dosis hasta el final del tratamiento
Si hay rebote: volver a la dosis inmediata anterior
DELTISONA: 1-2 MG/Kg/dia => de 4 semanas
Dosis de ataque por 4 semanas
Descender a la mitad de la dosis por 2 meses mas con agregado de aspirina
ANTIBIÓTICO:
. Para Erradicar el estreptococo: penicilina Benzatínica 1200000UI
.Para prevenir recurrencias:
Sin carditis: hasta 5 años del episodio agudo o hasta los 20 años de edad
Con carditis: Toda la vida