Prevalencia de hipotiroidismo subclínico y su relación con dislipidemia y enfermedad cardiovascular.

Dr. Juan Manuel Vieira De Olival (1)(*), Mg. Sc. Graciela Nicita Russo (2,3), Dra. Ana Rita De Lima Rivero, PhD (4,5).

(1) Departamento Clínico Integral de la Costa. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo.

(2) Departamento de Investigación y Desarrollo Profesional. Escuela de Bioanálisis. Universidad de Carabobo.

(3) Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo.

(4) Departamento de Morfofisiopatología. Escuela de Bioanálisis. Universidad de Carabobo.

(5) Centro de Biología Molecular de Parásitos. Universidad de Carabobo. (*)Correspondencia de autor.

RESUMEN

El hipotiroidismo subclínico (HS) es una entidad caracterizada por el hallazgo de cifras elevadas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y valores de hormonas tiroideas T3 y T4 dentro de los rangos de referencia. Varios estudios han reportado una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el desarrollo de patologías cardiovasculares mediante el desarrollo de alteraciones bioquímicas que conducen a cuadros de dislipidemia, con consecuencias sobre el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. En el presente trabajo se determinó la frecuencia de hipotiroidismo subclínico y su relación con dislipidemia y desarrollo de enfermedad cardiovascular en una población de pacientes jubilados de una empresa nacional de telecomunicaciones. Se escogió al azar una muestra de 63 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 49 y 87 años que asistieron a la consulta de Medicina Interna de Central Salud durante el período comprendido enero-diciembre 2008. Se determinaron los niveles séricos de TSH y T4, obteniéndose a partir de las historias clínicas los valores de colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-c), LDL-colesterol (LDL-c) y triglicéridos. Como criterio de inclusión de enfermedades cardiovasculares se tomó en cuenta antecedentes de infarto al miocardio, accidente cerebro vascular y enfermedad arterial periférica. Los resultados mostraron una prevalencia de 31,73% de hipotiroidismo subclínico, con mayor predominancia en la población femenina entre 60-74 años de edad. Aún cuando se obtuvo una prevalencia de un 74,60% de alteraciones lipídicas en la población estudiada, no se observó una asociación entre hipotiroidismo subclínico y dislipidemia. Similar resultado se obtuvo entre hipotiroidismo subclínico y el desarrollo de enfermedad cardiovascular. No obstante, los valores de CT y LDL-c fueron más elevados en pacientes con hipotiroidismo subclínico, sugiriendo que aún cuando dichas alteraciones pudieran no ser causadas por alteraciones en los valores de TSH, el hipotiroidismo subclínico pudiera actuar como un factor agravante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular mediante aterogénesis.

Palabras clave: hipotiroidismo subclínico, dislipidemia, enfermedad cardiovascular.

INTRODUCCIÓN

El hipotiroidismo subclínico (HS) se define como una alteración que ocurre en individuos asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas Triyodotironina (T3)  y Tiroxina (T4) (1). Según la intensidad del aumento de la concentración de TSH se distinguen tres grados de hipotiroidismo subclínico: grado I (3.0-9.9 mU/L), grado II (10.0-20.0 mU/L) y grado III (mayor de 20.0 mU/L) (2). Su significación clínica es muy discutida, habiéndosele atribuido efectos perjudiciales sobre diferentes órganos y sistemas (corazón, hueso, gónadas, SNC, etc.) (3).

Aún cuando el hipotiroidismo subclínico se asocia con ausencia de manifestaciones clínicas de la hipofunción tiroidea establecida, la mayor parte de los pacientes presentan algún síntoma y/o signo propio de este trastorno, como son: piel seca, intolerancia al frío, calambres musculares, constipación, fatiga, lentitud mental, depresión, obesidad, entre otros (1).

Se ha establecido una prevalencia de 1 a 10% de hipotiroidismo subclínico en la población en general, registrándose entre un 3.4 a 6% durante la infancia (4, 5). Esta prevalencia se incrementa en personas de edad avanzada, alcanzando valores de 16% en hombres mayores de 70 años y 20% en mujeres mayores de 60 años (6, 7). En la mayoría de los casos de hipotiroidismo subclínico los valores de TSH se encuentran por encima de 10 mU/L (8, 9).

Hasta el momento la etiología del hipotiroidismo subclínico no está aclarada, aunque se señalan múltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condición, entre los cuales se encuentran: disfunción tiroidea previa, bocio asociado a trastornos autoinmunes o con deficiencia de yodo, post-cirugía o radioterapia sobre la glándula tiroides, enfermedades autoinmunes no tiroideas como la diabetes mellitus tipo 1, el vitíligo, la anemia perniciosa, la anemia hemolítica autoinmune, el envejecimiento y el consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de síntesis, radioyodo, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros). Entre los antecedentes familiares de estos pacientes se incluyen la enfermedad tiroidea, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus tipo 1 y la insuficiencia suprarrenal primaria  (6).

Otros medicamentos se relacionan con la aparición de hipotiroidismo subclínico por mecanismos aún no esclarecidos, como ocurre después del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama. Medicamentos como la metoclopramida y las fenotiazidas interfieren en la vía neurodopaminérgica, y ocasionan modestas elevaciones de las concentraciones séricas de TSH (4). También se ha implicado al tabaquismo con el incremento de la TSH, pero aún se desconoce los mecanismos implicados en este efecto (4).

La influencia de la disfunción tiroidea sobre órganos y sistemas, particularmente el cardiovascular, adquiere relevancia en ciertas enfermedades con elevada presencia en la comunidad, como hipertensión arterial, enfermedad ateroesclerótica y dislipidemia. Las hormonas tiroideas provocan modificaciones hemodinámicas como disminución de la resistencia periférica, aumento del retorno venoso y aumento de la contractilidad cardíaca. La disminución de la resistencia periférica se ejerce en forma directa sobre los vasos sanguíneos provocando vasodilatación. Por otro lado, en forma indirecta, por medio de la termogénesis y el aumento del consumo de oxígeno periférico inducido por las hormonas tiroideas, también disminuye la resistencia periférica y existe una caída de la tensión arterial. Esto favorece la activación del sistema renina angiotensina aumentando la volemia y de esta forma también el retorno venoso. Al aumentar el retorno venoso, aumenta el volumen de fin de diástole produciendo un incremento de la precarga cardíaca. A su vez, el enlace de hormonas tiroideas a sus receptores miocárdicos estimulan la expresión de proteínas regulatorias y estructurales que determinan una mayor contractilidad. A consecuencia de estos cambios hemodinámicos (disminución de la resistencia periférica, aumento del retorno venoso y aumento de la contractilidad cardíaca) se observa un aumento del volumen sistólico que junto con el efecto cronotrópico inherente a estas hormonas, determinan un mayor volumen minuto (10).

Con respecto a la tensión arterial, existen estudios que han demostrado cifras de tensión arterial diastólica superiores a los controles en el hipotiroidismo subclínico (11). También se ha reportado disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico (12), lo cual refleja que el vaso ha perdido la capacidad de relajarse y de tener paredes con propiedades antitrombóticas dado que no es capaz de sintetizar suficiente óxido nítrico. Se ha demostrado que ya a partir de 2,5 uUI/mL, a medida que la TSH aumenta, los valores de vasodilatación mediada por flujo disminuyen señalando la presencia de disfunción endotelial. Entre las posibles causas de la misma, se encontrarían la dislipidemia o la presencia de sustancias inflamatorias que actuarían en forma indirecta generando disfunción endotelial. Justamente, se ha demostrado que en pacientes hipotiroideos subclínicos, independientemente de los niveles de colesterol, la respuesta vasodilatadora a acetilcolina no es bloqueada por un antagonista de la óxido nítrico sintetasa (NOS) (13).

En efecto, se ha establecido una asociación entre fallas cardíacas congestivas e hipotiroidismo subclínico en adultos mayores con niveles de TSH por encima de 7 mU/L (14), así como alteraciones en la función diastólica en pacientes con niveles superiores de 6 mU/L de TSH (15).

Por otro lado, el hipotiroidismo subclínico es capaz de contribuir al desarrollo de patologías cardiovasculares mediante el desarrollo de alteraciones bioquímicas que conducen a cuadros de dislipemias (16). Se ha reportado alteraciones como aumento en la concentración de colesterol total y asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol), así como disminución del asociado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol) (17, 18). Algunos autores reportan que estas alteraciones se detectan tanto en hombres como mujeres, registrándose en éstas últimas adicionalmente incremento en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y lipoproteína A Lp(a) (19).

Todos estos hechos orientan hacia una fuerte asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La condición de hipotiroidismo subclínico es 10 veces más frecuente que el hipotiroidismo manifiesto o propiamente dicho, reportándose una mayor incidencia  a medida que avanza la edad del paciente. Son pocos los estudios de prevalencia de hipotiroidismo subclínico realizados en nuestro país, reportándose solamente su determinación en una población infantil con trastornos neurológicos en el estado Mérida (5). Con base a todo lo anterior, y ante la ausencia de datos nacionales y locales, en el presente trabajo se investigó la frecuencia de hipotiroidismo subclínico y su relación con dislipemias y desarrollo de enfermedad cardiovascular en una población jubilada de una empresa de telecomunicaciones CANTV del Estado Carabobo, Valencia, Venezuela.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio responde a las características de un diseño observacional analítico (estudio de casos) y fue realizado en el ámbito de atención primaria, obteniéndose la información en la consulta de Medicina Interna perteneciente a Central Salud Integral ubicada en el Municipio Valencia del Estado Carabobo. Durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2008 fueron seleccionados aleatoriamente, 63 pacientes jubilados de la empresa Compañía Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela (CANTV)  Sede Valencia de un total de 263 pacientes que fueron atendidos en dicho Centro.

Los pacientes incluidos en el presente estudio poseen edades comprendidas entre 47 y 87 años de edad, de ambos sexos. Se tomó como criterio diagnóstico para la clasificación del paciente con la condición de hipotiroidismo subclínico valores de TSH superiores a 6.0 mU/L con niveles de T4 libre con valores iguales o inferiores a 0,9 ng/dl según los valores de referencial del estuche comercial utilizado para el diagnóstico de laboratorio.  En el caso de pacientes diabéticos se estableció como criterio de hipotiroidismo subclínico valores de TSH iguales o superiores a 2,5 mU/L y T4L menor o igual a 0,9 ng/dl según estudios de hipotiroidismo subclínico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (20).

A partir de las historias clínicas se obtuvieron las siguientes determinaciones: TSH, T3L, T4L, colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Se valoró la constancia en dichas historias de síntomas propios de hipotiroidismo (dolores musculares, astenia, obesidad, pérdida de memoria, hipoacusia, sequedad de piel, estreñimiento, aumento de peso reciente, depresión, somnolencia, intolerancia al frío, alopecia y síndrome de apnea obstructiva durante el sueño).

En las mujeres se valoró también la existencia de los siguientes antecedentes: abortos a repetición, hijos con retraso psicomotor, hijos con bajo peso al nacer, hipermenorrea, infertilidad, síndrome premenstrual y eclampsia/preeclampsia. Otras variables estudiadas fueron: consumo previo de fármacos capaces de elevar los niveles de TSH (metoclopramida, domperidona, furosemida y sulfonilureas, etc.) o de otras situaciones de riesgo o predisponentes al hipotiroidismo subclínico (tratamiento previo con I131, radioterapia externa en zona cervical, antecedente de tiroidectomía o hemitiroidectomía, tiroiditis subaguda de De Quervain y consumo de fármacos como amiodarona, litio, yodo o interferón). En el examen físico se tomó en cuenta la frecuencia cardíaca, valores de presión arterial, reflejos osteotendinosos, condiciones de piel y cabello. Posteriormente, se calculó en cada paciente el cociente de riesgo aterosclerótico (colesterol total/HDL). En este estudio se consideró como enfermedad cardiovascular antecedentes o presencia tanto de angina de pecho como infarto al miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.

Se definió como dislipemia la presencia de colesterol total (≥ 240 mg/dl), HDL-colesterol (≤ 40 mg/dl), LDL-colesterol (≤ 160 mg/dl) y triglicéridos (≥ 200 mg/dl) en base al criterio establecido por el Tercer Reporte del Comité Estadounidense del Programa de Educación en Colesterol (ATPIII) (21).

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS empleando muestras pareadas intragrupo y análisis comparativo de muestras no pareadas intergrupos. En ambos casos se utilizó la prueba de t de Student (t-test) con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Del total de los 263 pacientes que asistieron a la consulta de medicina interna del Central de Salud C.A., se revisaron al azar una muestra de 63 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 47 y 87 años de edad. La condición de hipotiroidismo subclínico se estableció en base a los valores plasmáticos de TSH y de T4 libre, así como de la presencia o ausencia de ciertas patologías que modificaron el punto de corte de TSH, tal como se describió en la metodología. La Tabla I muestra la prevalencia de hipotiroidismo subclínico de los pacientes incluidos en el presente estudio. De un total de 63 pacientes, se estudiaron 28 pacientes de sexo masculino, representando un 44,44% del total de la muestra y 35 mujeres, para un total de 55,56%.

Tabla I. Prevalencia de hipotiroidismo subclínico en pacientes jubilados de la empresa CANTV que asisten a la consulta de medicina interna de Central Salud Integral C.A. Período enero-diciembre 2008.

Se consideró como TSH elevada valores iguales o superiores a 6.0 mU/L o de 2.5 mU/L en pacientes con diabetes mellitus. (2) Sexo masculino. (3) Sexo femenino. Los números entre paréntesis corresponden al porcentaje en base al número total de pacientes incluidos en el presente estudio (n=63).

De todos los rangos de edades estudiados, la mayor parte de la población estudiada se ubicó entre los 55 y 74 años de edad, representando un 66,65%. Se observó una prevalencia de un 31,73% de hipotiroidismo subclínico en la población estudiada, de las cuales un 19,04% correspondió a la población femenina. Esta patología correspondió a un 52,37% en pacientes comprendidos entre los 60 y 74 años de edad. Sin embargo, se detectaron diferencias en la predominancia de esta patología asociado al sexo. En la población femenina se detectó un aumento de la TSH en un 22,22% entre los 65 y 69 años de edad. Mientras que en pacientes masculinos la mayor frecuencia se registró entre los 80 y 84 años de edad, representando un 4,76% del total.

Teniendo en cuenta que uno de los principales efectos observados en las personas con hipotiroidismo subclínico es el aumento del riesgo cardiovascular en base a aterogénesis, se buscó la relación existente entre la alteración de TSH y los valores de lípidos sanguíneos. La Tabla II muestra la asociación entre la presencia de hipotiroidismo subclínico y la aparición de dislipemia en los pacientes estudiados, entendiéndose éste último como modificaciones en las concentraciones de los valores de referencia de alguno de los siguientes parámetros: colesterol total, LDL-colesterol y/o triglicéridos.

La determinación de alteraciones en las concentraciones séricas de colesterol total, HDL-c, LDL-c y triglicéridos en la población estudiada permitió el establecimiento de un 74,60% de dislipidemia en la población estudiada. Estos valores superan el porcentaje promedio de alteraciones lipídicas establecido para nuestra población. Este hecho fue más notorio en pacientes con edades comprendidas entre los 55 y 69 años de edad. Esto quizá obedezca a que ese grupo etario agrupó el mayor porcentaje de los pacientes estudiados (55,54%). Cuando se quiso establecer una asociación entre la existencia de hipotiroidismo subclínico y dislipidemia, no se observaron diferencias estadísticamente significativas, encontrándose que la mayoría de los casos de dislipidemia se detectaron en pacientes con ausencia de hipotiroidismo subclínico (Tabla II), ni siquiera en los pacientes con diabetes tipo 2 estudiados coincidiendo con evidencias recientes (22, 23).  Estos datos difieren de publicaciones previas empleando diferentes poblaciones de otros países (24). Quizá esto sea debido al mayor número de pacientes incluidos en dichos estudios.  Sin embargo, un análisis detallado de los valores de colesterol total y LDL-colesterol en todos los pacientes reveló que las concentraciones séricas fueron significativamente más elevadas en pacientes con hipotiroidismo subclínico con respecto a los pacientes controles (resultados no mostrados). Este hecho fue particularmente notorio en la población femenina mayor de 60 años de edad, coincidiendo con resultados previos (19, 25).

Todo esto pudiera sugerir que la condición de hipotiroidismo subclínico es un factor agravante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares inducidas por aterogénesis. Un estudio que apoya esta proposición fue la disminución significativa de los valores de colesterol total y LDL-c desarrollado mediante el tratamiento de pacientes con hipotiroidismo subclínico con tiroxina (26).

A pesar de haberse detectado un alto porcentaje de dislipemia en la población estudiada, sólo se registró un 22,22% de pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares (Tabla III), no encontrándose una asociación estadísticamente significativa entre el hipotiroidismo subclínico y enfermedad cardiovascular. En efecto, la mayoría de los casos reportados de infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica correspondieron a los pacientes no caracterizados con hipotiroidismo subclínico. No obstante, un análisis detallado por cada caso individual mostró una asociación entre dislipidemia y enfermedad cardiovascular, coincidiendo con evidencias anteriores (16). En efecto, la ateroesclerosis es reconocida como una enfermedad inflamatoria que media el inicio y progresión de enfermedades arteriales. Evidencias recientes han demostrado que la determinación de riesgo cardiovascular no debe basarse solamente en base a la determinación de los valores séricos de colesterol total, LDL-c, HDL-c  y triglicéridos. Aún con pacientes con muy discreta elevación de las concentraciones séricas de estos elementos se ha detectado la presencia de lesiones a nivel de las paredes arteriales, los cuales han sido detectados mediante la determinación de marcadores de inflamación como la proteína C-reactiva (27).  En efecto, previamente se ha demostrado incremento de proteína C-reactiva en pacientes femeninas con presencia de hipotiroidismo subclínico (28).

Los resultados presentados en este estudio nos indican la alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico en el ámbito local, resaltando la importancia de un diagnóstico de esta patología para evitar la progresión de la enfermedad a una condición de hipotiroidismo franco, con las consecuencias propias de esta enfermedad. Se recomienda el establecimiento de los valores de referencia de la hormona TSH adaptada a las características de la población estudiada, ampliando el número de pacientes incluidos en los estudios de prevalencia, discriminando entre grupo etario, sexo y patologías asociadas (enfermedad neurológica, diabetes mellitus, entre otras). Aún cuando no se pudo establecer una asociación entre la condición de hipotiroidismo subclínico y dislipidemia y/o enfermedad cardiovascular, se requiere la realización de estudios con inclusión de mayor número de pacientes y la inclusión de marcadores más sensibles de riesgo cardiovascular.

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