Revisión. “Fundamentos del tratamiento quirúrgico selectivo en el manejo del trauma penetrante de abdomen”.

* Frangel Arias Sánchez. Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

** Dr. Manuel Ricardo Veloz. Especialista de primer grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar

*** Alice Chartrand Vázquez. Estudiante de cuarto año de medicina. Alumna ayudante de Anestesiología y Reanimación

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad: “Dr. Salvador Allende”. Departamento de Cirugía.

RESUMEN

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo, desde un tratamiento quirúrgico inmediato en todos los casos hasta una conducta conservadora. Hoy día en múltiples instituciones a nivel mundial el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, y estudios paraclínicos, que delimitan si el paciente necesitará o no una laparotomía de urgencia. Con el objetivo de: Fundamentar la utilización del tratamiento quirúrgico selectivo, como alternativa eficaz en el manejo terapéutico del trauma penetrante de abdomen, se realiza la siguiente revisión donde se exponen diferentes argumentos y resultados de investigaciones científicas que avalan esta modalidad de conducta como una alternativa eficaz en el manejo terapéutico de estos traumatismos, pero que debe ser utilizada de manera racional y solo cuando las condiciones del paciente traumatizado lo permitan.

Palabras clave: Abdomen, Trauma penetrante, manejo terapéutico, exploración selectiva,

INTRODUCCIÓN

La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas corporales dañadas por el trauma. Estas lesiones han acompañado al hombre desde los tiempos primitivos, teniéndose como referencia literaria “la Ilíada” de Homero, donde se menciona una herida abdominal producida por una flecha al Rey Menelao. (1)

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal. Las heridas pueden comprometer a la pared, como también a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal, en caso de atravesar dicho peritoneo reciben la nomenclatura de trauma penetrante de abdomen. (2)

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo así tenemos que en la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. En la Primera Guerra Mundial (1914) la conducta en las heridas del abdomen era, entre otras medidas, colocar a estos lesionados en posición Fowler, no ingestión de alimentos, administración de morfina y aplicación de enemas salinos. Los resultados fueron deplorables. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72%. (3)

Hoy día en múltiples instituciones a nivel mundial el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, lavado peritoneal, diagnóstico, ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada, entre otros complementarios. Pero los antecedentes acerca de esta conducta datan desde el año 1960 introducido primariamente por Shaftan del Charity Hospital en New Orleans. Publicando el primer protocolo de manejo conservador del trauma penetrante de abdomen basado en el examen físico y estudios paraclínicos, el mismo demostró una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% y en la morbilidad global en casi un 15%. (4)

Los protocolos de tratamiento conservador del trauma abdominal requieren de una serie de requisitos para la inclusión del paciente, así como de la utilización numerosos y costosos estudios imagenológicos que en ocasiones no se encuentran disponibles en un gran número de instituciones médicas, sin embargo existen datos en el examen físico los cuales, si son bien utilizados unidos al correcto empleo de técnicas diagnósticas complementarias, ofrecen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones orgánicas intraabdominales.

En esa línea se dirige la siguiente revisión teniendo como propósito ofrecer una alternativa en el afán de disminuir la alta incidencia de laparotomías negativas que se reportan cuando se realiza un tratamiento quirúrgico mandatorio en un alto porcentaje de pacientes con cuadro clínico negativo, así como poca o ninguna utilización de estudios complementarios en el período preoperatorio.

Objetivos

Objetivo general: Fundamentar la utilización del tratamiento quirúrgico selectivo, como alternativa eficaz en el manejo terapéutico del trauma penetrante de abdomen.

Objetivos específicos:

·         Exponer los antecedentes histórico-científicos que reflejan la efectividad de esta modalidad de conducta.

·         Resaltar los elementos clínicos y paraclínicos que contribuyen al diagnóstico de lesiones estructurales intraabdominales y facilitan la aplicación de dicha modalidad de tratamiento.

Fundamentos del manejo quirúrgico selectivo del trauma penetrante de abdomen.

Han sido varios los estudios publicados por disímiles autores reportando los beneficios que ofrece el tratamiento quirúrgico mandatorio, alegando que no existe vía más eficaz para demostrar la presencia de lesiones intraabdominales que una Laparotomía exploradora, con lo cual estamos completamente de acuerdo, sin embargo se reportan anualmente en numerosas series de trauma abdominal publicadas un alto índice de laparotomías innecesarias que oscilan entre el 46% hasta un 62.4% según diferentes autores. (5; 6; 7; 8)

Se ha demostrado que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la posibilidad de lesión visceral es de 80 a 90% y cuando es por arma blanca o punzante hay entre 20 y 30% de posibilidades de lesión visceral, lo que explica el alto índice de laparotomías negativas (7,5%). (3)

En nuestra experiencia en un estudio retrospectivo realizado por nuestro colectivo con un total de 86 pacientes atendidos en el hospital Dr.” Salvador Allende”, entre los años 2004-2008, donde se realizaron de forma mandatoria un total de 71 laparotomías, se reportó un porcentaje de laparotomías negativas del 55%. Lo cual pudo atribuirse a una conducta sumamente agresiva en el manejo de estos casos, así como poco empleo de medios imagenológicos complementarios al diagnóstico. (9)

Las cifras anteriormente mencionadas obligan a buscar una alternativa en el manejo de estos pacientes, más si consideramos que una intervención quirúrgica constituye una agresión a la integridad de la cavidad abdominal y de la misma pueden derivarse una serie de complicaciones, que pueden ser evitadas en la manera que se eviten intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Sobre estas complicaciones se ha publicado en varios artículos un predominio de las complicaciones infecciosas intraabdominales. Carter en un estudio con 154 pacientes reportó que la mayor incidencia de complicaciones secundarias a una Laparotomía innecesaria le correspondía de la siguiente forma a la sepsis de la herida en un 25.4%, seguida de colecciones sépticas intraabdominales en un 10.2% así como la dehiscencia de suturas en un 7.4%, otras complicaciones que se han reportado son la atelectasia, así como la sepsis urinaria en porcentajes menores. (10)

El manejo quirúrgico selectivo ofrece la posibilidad de reducir el índice de laparotomías negativas y con ello la aparición de complicaciones. Los resultados de Shaftan con una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% avalan esta afirmación, sin embargo los elementos definitivos llegaron en el año 1974 cuando con una gran muestra de 2212 pacientes Nance reporta una reducción de las laparotomías negativas a un 16% durante el período estudiado de 1969-1973, con una morbilidad cercana al 8%. (4; 11)

En la actualidad estudios como el de Reyes con 176 pacientes describen un porcentaje de laparotomías negativas de un 24%, con una morbilidad de 14%, describiendo solamente la necesidad de 4 laparotomías diferidas (casos en los cuales se optó por una conducta expectante de inicio teniendo que intervenirse posteriormente ante la inminencia de complicaciones). (12)

Por otra parte la estadía hospitalaria en los pacientes no complicados con laparotomías negativas tiene como media (6-8 días) y la estadía de los pacientes con tratamiento conservador (2-4 días), por lo tanto esta reducción en la estadía hospitalaria se traduce también en ahorro de recursos económicos para la institución que contribuyen a compensar los recursos materiales que se invierten en viabilizar un protocolo de manejo conservador. (13; 14)

Criterios para establecer tratamiento quirúrgico selectivo en un paciente con trauma penetrante de abdomen.

Se debe considerar que: (15; 16)

·         El paciente esté estable hemodinámicamente.

·         Ante la ausencia de signos de lesión intraperitoneal.

·         Ausencia de evisceración.

·         No exista evidencia de shock inexplicado por otra causa ajena al trauma.

·         Ausencia de lesiones neurológicas o raquimedulares que alteren el estado de conciencia.

·         Paciente que no se encuentre en estado de embriaguez.

·         No coexistan heridas torácicas.

·         Ausencia de heridas abdominales múltiples

·         Ausencia de Rectorragia, hematuria, así como objeto agresor (punzante o cortante) retenido en el sitio de lesión.

·         Trauma no producido por arma de fuego.

Seguimiento del paciente incluido en protocolo de manejo quirúrgico selectivo

Se debe realizar un interrogatorio y examen físico inicial decidiéndose las posibilidades del paciente de ser seleccionado para efectuar esta modalidad de conducta terapéutica. Posteriormente deben ser evaluados mediante exámenes físicos seriados apoyados en complementarios de utilidad. Esta evaluación debe ser realizada cada 4 horas en las primeras 12 horas y en las siguientes 36 horas puede realizarse cada 6 horas. La duración total de la estricta observación debe ser durante un periodo de 48 horas, algunos autores prefieren esperar hasta las 72 horas para dar el alta y chequear nuevamente 6 días después. (17; 18)

En cada evaluación se deben tomar los signos vitales (Frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria). Se debe realizar un examen detenido del abdomen mediante la inspección, auscultación, palpación y percusión. Debe realizarse además el tacto rectal. (17)

Entre los elementos paraclínicos que deben realizarse en cada control tenemos (hemograma completo con hematocrito, así como el rayos X de tórax).

Otras investigaciones paraclínicas de interés que pueden realizarse inclusive desde las primeras horas son el ultrasonido abdominal, rayos x de abdomen simple, lavado peritoneal diagnóstico y amilasa sérica los cuales serán indicados por el cirujano de atención según las sospechas de lesión intraabdominal. Aunque consideramos que por lo menos inicialmente debe realizarse una combinación de una estudio imagenológicos con alta sensibilidad para lesión de órganos macizos como el ultrasonido abdominal o la TAC con otro sensible para la detección de lesión de vísceras huecas. Proponemos también realizar el lavado peritoneal diagnóstico siempre y cuando las condiciones lo permitan. (19)

Elementos clínicos de valor predictivo para la detección de lesiones estructurales intraabdominales

En la evaluación y manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal lo esencial no consiste en establecer el diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino determinar que existe una lesión intraabdominal y que es necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. En el caso de las vísceras huecas casi todas pueden tener, frente al trauma, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas.

Las manifestaciones clínicas aparecen según el tipo de órgano lesionado (hueco o macizo). Las lesiones hepáticas condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, en dependencia de su magnitud, en el caso de los órganos huecos las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composición del contenido visceral hueco. Todos estos fenómenos conducen a una reacción peritoneal así como una contractura abdominal cuyo grado varía en dependencia de la intensidad del proceso, fenómenos que justifican los altos valores predictivos de estos síntomas. (3; 20)

Autores como Sánchez y Ramos han descrito para la contractura abdominal una sensibilidad de (80-87%) y una especificidad de (86-94%), concluyendo que constituyen elementos vitales a valorar ante un trauma penetrante abdominal aunque recomiendan la repetición de la exploración sobre todo en edades extremas o en traumas de pocas horas de evolución, ya que en estas situaciones la reacción peritoneal y la contractura abdominal pueden no estar presentes en un inicio. (21; 22)

En el estudio realizado por nuestro equipo de investigación en los años 2004-2008 encontramos que los elementos clínicos de mayor valor predictivo fueron la contractura abdominal (sensibilidad 70% y especificidad de 83% con valor predictivo positivo de un 75%) así como la reacción peritoneal con (sensibilidad 60% y especificidad de 95% con valor predictivo positivo de un 92%) (9)

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo, es altamente sensible pero poco específico por lo que su presencia no es sinónimo de lesión estructural. No obstante basados en nuestra experiencia así como en la experiencia de años acumulada en la literatura es un síntoma que debe ser observado muy de cerca pues sus características semiológicas (localización, tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración, intensidad y variaciones en el tiempo), si constituyen elementos importantes para el diagnóstico. (14; 23)

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la cavidad.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno. El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrénico y que clínicamente se expresa por la desaparición de la matidez hepática en el H.D., convirtiéndose en sonoridad a la percusión. (3)

Elementos paraclínicos de valor predictivo para la detección de lesiones estructurales intraabdominales

Los estudios paraclínicos contribuyen a complementar el diagnóstico, y juegan un rol fundamental. La utilidad del lavado peritoneal diagnóstico es su alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo algunos autores como Todd y Klein han descrito que el mismo ha tenido una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad variable de 65-78%, la principal desventaja de dicha prueba es la baja sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales. (24; 25)

En el caso del ultrasonido Klein reportó en una serie de 156 pacientes una sensibilidad cercana al 90%, otros autores plantean que dicha sensibilidad varía entre 65-95%, la principal desventaja de dicho estudio es que solo ve parénquima, y el diagnóstico de pequeñas lesiones depende además de la habilidad del explorador. (25)

La TAC posee una alta sensibilidad (más del 90%) para determinadas estructuras como visualizar abdomen y retroperitoneo además de delinear la severidad de la lesiones y la cantidad de líquido intraabdominal, situaciones de gran importancia para considerar el manejo posterior del paciente hemodinámicamente estable, sin embargo en el diagnóstico de lesiones de páncreas, diafragma, intestino delgado y mesenterio su sensibilidad no es óptima. (3; 24)

La laparoscopia juega un papel muy importante para la evaluación global del abdomen permitiendo precisar con mayor exactitud la presencia de penetración peritoneal, la principal desventaja es que requiere de anestesia general y en las lesiones del intestino delgado presenta un 30% de falsos positivos. (26; 27)

Pueden utilizarse además urograma descendente, angiografías, pielografías, ecografías y duodenografía de contraste en los centros que cuenten con estos recursos diagnósticos, y según sus indicaciones ante la sospecha de un tipo de lesión específica.

Antibioticoterapia en pacientes con trauma penetrante abdominal

La contaminación exógena es un peligro adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante, sobre todo en pacientes que reciben un tratamiento quirúrgico selectivo. La peritonitis aguda, la septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram negativas y de gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis). Por ello, el régimen de antibióticos después de producida la contaminación peritoneal deberá incluir la actividad contra ambos tipos de microorganismos. (3)

La antibioticoterapia se empleará en todas las heridas con lesiones abdominales lo más precozmente posible. Para los pacientes no alérgicos la penicilina G, a razón de 2 millones cada 4 ó 6 horas, sigue siendo de uso aceptado asociada a otro medicamento con espectro para los gram-negativos, como puede ser la gentamicina. (23)

De ser posible, a los heridos más graves se administrará metronidazol endovenoso en dosis de 1 000 mg a 1 500 mg diarios (500 mg cada 8 horas en 100 mL de solución salina). Las cefalosporinas (ceporán–ceftriasona) de segunda a tercera generación, como único agente o asociado al metronidazol, son muy utilizadas en el trauma abdominal debido a su amplio espectro.

Valor de la presión intraabdominal en el pesquisaje de la presencia de sepsis abdominal.

El temor a la aparición de complicaciones infecciosas intraabdominales en ocasiones, es un motivo para algunos autores para no efectuar un manejo conservador del trauma penetrante abdominal en determinados pacientes. La antibioticoterapia anteriormente mencionada juega un papel fundamental en la prevención de dichas complicaciones, otros parámetros como la frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria, así como hallazgos al examen físico que van desde la típica fascie del paciente que no mejora hasta características propias del abdomen, son elementos que nos permiten efectuar una evolución sistemática del paciente. (28)

Un recurso adicional con alta sensibilidad para la sospecha de presencia de sepsis intraabdominal es la medición de la Presión Intraabdominal (PIA) técnica presentada en los estudios de Kron y cols. En la década de los 80, cuya técnica no es compleja y se puede realizar en cualquier institución hospitalaria.

Los valores normales de la Presión Intraabdominal medida por la vía intravesical son entre 5-7 mmHg, el volumen de líquido intravesical a instilar según estudios actuales debe ser de 25 mL de solución salina estéril en un paciente acostado en posición supina y referencia la línea media axilar como nivel cero, y se considera hipertensión abdominal las cifras de Presión Intraabdominal mayores de 12 mm Hg, mientras que el síndrome compartimental abdominal se considera el incremento de la Presión Intraabdominal > 20 mmHg (con presión de perfusión abdominal o sin ella menor de 60 mm Hg) que se asocia con disfunción múltiple de órganos. (28)

Un gran número de autores a nivel mundial tienen como criterio la realización de una Laparotomía de urgencia ante la sospecha de una complicación infecciosa solamente basados en la clínica y elevación de la Presión Intraabdominal.

Autores cubanos como el Dr. Lombardo Vaillant y el Dr. Soler Morejón, le atribuyen gran importancia a la alteración de este parámetro y han demostrado una sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 79% para el diagnóstico de una complicación infecciosa intraabdominal. (28; 29)

Consideraciones generales

Ante una alteración en los parámetros evolutivos medidos en el protocolo de tratamiento conservador o ante la sospecha de la existencia de una lesión intraabdominal lo más sensato es realizar una laparotomía de urgencia y suspender dicho protocolo, también es necesario realizar una laparotomía diferida cuando exista evidencia de una mala evolución del paciente que apunte hacia una posible sepsis. En este caso la realización temprana de una cirugía de urgencia pude salvar la vida del paciente, ya que se ha reportado que ante la existencia de una lesión intraabdominal una cirugía demorada puede provocar una mortalidad superior al 30%. (14)

Con respecto al tema abordado es cierto que no todas las instituciones médicas tienen equipamiento técnico, o personal adiestrado para enfrentarse a un protocolo de tratamiento quirúrgico selectivo, sin embargo en dicha revisión hemos profundizado con preferencia en los elementos clínicos y estudios complementarios que por lo regular existen en un gran porcentaje de instituciones, que de ser bien utilizados contribuirían más que a establecer un protocolo de manejo conservador propiamente dicho, disminuir el número de laparotomías innecesarias que se reporta con la cirugía mandatoria.

CONCLUSIONES

Se ha reportado en la literatura una disminución significativa del número de laparotomías innecesarias, desde la introducción del manejo quirúrgico selectivo del traumatismo penetrante de abdomen.

Existen elementos clínicos que cuentan con una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico positivo de lesiones estructurales intraabdominales, entre los que resaltan la contractura abdominal y la reacción peritoneal.

Determinados estudios complementarios entre los que resaltan los imagenológicos, contribuyen de forma significativa al manejo quirúrgico selectivo del traumatismo penetrante abdominal, detectando lesiones intraabdominales, elevando además su sensibilidad cuando se utilizan combinados entre ellos y con un buen examen físico.

El tratamiento selectivo del trauma penetrante de abdomen constituye una alternativa eficaz que debe ser aplicado bajo indicaciones específicas según las condiciones del estado físico del paciente y con una estricta vigilancia de la evolución del mismo.

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