Meningoencefalitis bacteriana en la unidad de terapia intensiva pediátrica de Sancti Spíritus. Quinquenio 2002-2006.

Dra. Niurka Agramonte Valle,* Dr. Juan Carlos González Martínez **, Dra. Ania Suárez Fernández ***, Dr. Francisco Felipe Martín ****, Dr. Pedro Raicel Villareal. *****

* Especialista de 1^er grado en Neonatología. Diplomado Terapia Intensiva Pediátrica. Master en Atención Integral al Niño. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Provincial Docente “José Martí y Pérez”. Santi Spiritus.

** Especialista de 1^er grado en Pediatría. Intensivista en Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente.

*** Especialista de 1^er grado en Pediatría. Asesora del Programa Materno Infantil.

**** Especialista de 1^er grado en Pediatría y 2º grado en Medicina Intensiva y emergencia Pediátrica. Profesor Asistente.

***** Especialista de 1^er grado en Pediatría y 2º grado en Medicina Intensiva y Emergencia Pediátrica. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE “JOSÉ MARTÍ Y PÉREZ”. SANTI SPIRITUS.

RESUMEN

La Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) es importante causa de ingresos, muerte y secuelas en la edad pediátrica. Las medidas de prevención con vacunas contra Neisseria meningitidis b y c y haemophilus influenzae b, han cambiado el panorama epidemiológico en Cuba en los últimos 20 años. Desconociéndose las características epidemiológicas y clínica en la unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Docente Provincial José Martí y Pérez de Sancti Spíritus se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo a 40 niños que egresaron con diagnóstico de Meningoencefalitis Bacteriana en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de Diciembre de 2008, con objetivo de describir aspectos de la morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) como son edad y sexo, estado de inmunización, estado de salud previo y diagnóstico etiológico definitivo.

La mayor morbilidad se presentó en el 2006 con 14 pacientes. El grupo con más afectados fue el de menores de un año, con 22 pacientes (el 40%) de la casuística, el estado de inmunización con las vacunas que protegen contra gérmenes que ocasionan Meningoencefalitis Bacteriana por Haemophilus influenzae tipo b no tenían completo esquema de vacunación contra ese germen. La positividad del Liquido Cefalorraquídeo fue de 62,5%, los gérmenes aislados fueron estreptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y haemophilus influenzae. La letalidad fue de 10%, siendo mayor en el caso del Pneumococo.

Palabra clave: Meningoencefalitis Bacteriana.

Introducción:

La Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) es la infección de las meninges, membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, originadas por agentes bacterianos, que penetran a través de la sangre, procedentes de otras partes del cuerpo humano (1, 2, 3, 4, 5). Probablemente estas infecciones del sistema nervioso central (SNC) han acompañado al hombre desde épocas remotas, pero fue en el siglo XVI cuando se describió el cuadro clínico de la meningitis (6).

A pesar de que el mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, el advenimiento de nuevos y potentes antibióticos y el perfeccionamiento de los cuidados intensivos pediátricos han conducido a la reducción de la mortalidad, en un significativo número de convalecientes se aprecian secuelas que provocan afectación de la calidad de vida, alteran la dinámica familiar y provocan trastornos de la adaptabilidad social (7).

Los casos de meningitis representan la tercera ó cuarta causa de ingreso en las terapias intensivas pediátricas, con una letalidad de 15 a 30%. Dentro de las causas de meningoencefalitis purulenta la etiología bacteriana es la más común. A pesar de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, en los países en desarrollo, donde es frecuente que exista una cobertura incompleta, la meningitis por este agente continúa siendo un problema. (8).

Los cambios en la epidemiología de los Síndromes Neurológicos Infecciosos (SNI) bacterianos en el mundo, y en Cuba desde los últimos años de la década de los 80 del siglo XX, cuando eran un verdadero problema la Neisseria Meningitidis B y C y luego el Haemophilus Influenzae tipo b, hoy inclinan las fuerzas a enfrentar al Estreptococo Pneumoniae, el principal agente responsable; en este particular a influido de forma importante el proceso de inmunización llevado adelante frente a uno u otro germen (9, 10, 11), todos estos cambios han promovido por demás la implementación de modificaciones al régimen terapéutico antibiótico convencional y al tratamiento en general (7,12).

El predominio de estreptococo pneumoniae, su elevado riesgo de letalidad, el incremento de los porcentajes de susceptibilidad disminuida a la penicilina reportada en cepas invasivas y la observación in vivo de evoluciones desfavorables al empleo de cefalosporinas de tercera generación, estimulan a abordar esta entidad. Conociendo las características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio en su presentación, podríamos elevar la calidad en la atención a estos pacientes, teniendo presente que en Cuba está metodológicamente establecido el ingreso de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo o confirmado de Meningoencefalitis Bacteriana, en condiciones de terapia intensiva (UTIP), motivó la investigación con el objetivo de describir aspectos de la morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP)  como son edad y sexo, estado de inmunización, estado de salud previo y diagnóstico etiológico definitivo.

DISEÑO METODOLÓGICO:

Tipo de Estudio: Descriptivo longitudinal retrospectivo.

Población de Estudio: los 40 casos egresados como Meningoencefalitis Bacteriana (MEB) de la Unidad de Cuidados Intensivos Progresivos del Hospital Pediátrico Docente Provincial (HPDP), en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2002 y el 31 de Diciembre de 2006.

Criterios de Inclusión:

Definición de caso:

- Manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con Meningoencefalitis Bacteriana, incluida Escala de Boyer y aislamiento del germen en líquido cefalorraquídeo (LCR).

- Manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con Meningoencefalitis Bacteriana, incluida Escala de Boyer y aislamiento del germen en sangre.

- Manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con Meningoencefalitis Bacteriana, puede incluir Escala de Boyer, sin aislamiento y que se reparó al egreso como Meningoencefalitis Bacteriana.

Método de Recolección de la Información:

Se revisaron los Libros de Registros de Egresos de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP)  y se confrontaron los datos de los pacientes con este diagnóstico, con los Libros de Registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria del Departamento de Registros Médicos del hospital, se solicitaron los expedientes clínicos de los mismos, se llenaron fichas de recolección de la información y a continuación se procesaron los datos. Los resultados se llevaron a tablas a través de Microsoft Word y Excel, utilizamos frecuencias absolutas, relativas y de tendencia central.

Las variables del estudio fueron: edad, sexo, estado de inmunización, proceso infeccioso previo, antibioticoterapia previa, tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de Meningoencefalitis Bacteriana, síntomas y signos, hemocultivo y germen, líquido cefalorraquídeo (LCR) Citoquímico, Gram del líquido cefalorraquídeo (LCR), Bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR), escala de Boyer, diagnóstico al egreso luego del reparo.

 ** 2 fallecidos. * 1 fallecido.

En la tabla II apreciamos la distribución de los pacientes por edad según sexo, el grupo con más afectados fue el de menores de un año, con 20 pacientes o sea el 50% de la casuística, seguido por el de los escolares con 12(30%). Referente al sexo no existió grandes diferencia, ni por grupos de edades, ni en el total, pues la enfermedad se presentó en 21 niños y 19 niñas.

En cuanto al estado de inmunización con las vacunas que protegen contra gérmenes que ocasionan Meningoencefalitis Bacteriana, en este caso meningococos b y c y Hib, de la vacuna antimeningocócica el 55% tenía el esquema completo, el 30 incompleto y el 15% no tenían esquema. En el caso de la vacuna contra el Hib, el 20% tenía esquema completo, el 35% incompleto y un 45%, 18 casos, no tenían esquema. Podemos precisar como los tres pacientes portadores de Meningoencefalitis Bacteriana por haemophilus influenzae, tenían el esquema contra dicho agente incompleto y los que hicieron Meningoencefalitis Bacteriana por meningococo y a germen no precisado tenían un mejor nivel de inmunización con la vacuna antimeningocócica. Los niños que fueron afectados por estreptococo pneumoniae presentaban mayor nivel de vacunación tanto frente a meningococo como ante Hib.

Tabla III: Estado de inmunización previa. Morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana. Años 2002 –2006. Hospital Pediátrico Docente Provincial. Sancti Spíritus.

Tabla IV: Estado de salud previo. Morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana. Años 2002 - 2006. Hospital Pediátrico Docente Provincial. Sancti Spíritus.

En la tabla IV observamos que siete pacientes eran portadores de enfermedades crónicas de la infancia, tres asmáticos, dos cardiópatas, uno epiléptico y uno con enfermedad celíaca. Un total de 16 pacientes presentaron un proceso infeccioso previo al ingreso, 10 infecciones respiratorias agudas, tres infecciones del tractus urinario, uno diarrea aguda, uno onfalitis y uno un cuadro febril sin focalización. De los pacientes anteriores 10 usaron antibióticos: tres cefalexina, dos sulfaprim, dos ampicillin, dos penicilinas y uno esta, combinada con gentamicina.

La positividad del cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) en nuestros pacientes se expone en la tabla V, la positividad fue de 62,5%, en 12 creció estreptococo pneumoniae, en nueve Neisseria meningitidis, en tres haemophilus influenzae y en uno estreptococo beta hemolítico, que fue en un recién nacido, en 15 pacientes, el 37,5% no existió crecimiento bacteriano.

Tabla V: Cultivo bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (LCR). Morbimortalidad por Meningoencefalitis Bacteriana. Años 2002 - 2006. Hospital Pediátrico Docente Provincial. Sancti Spíritus.

En el estudio no encontramos diferencias en el sexo de los pacientes, otros autores como Santos y colaboradores (16), Tique y colaboradores (17) en Brasil señalan más afectación del sexo masculino; en su casuística describen un 59% en varones.

La mayoría de la bibliografía revisada coincide en que luego de los lactantes el grupo más afectado son los preescolares (4, 5,18), diferente a nuestros hallazgos, consideramos que esto tiene que ver con que en el período de nuestro estudio este grupo fue el que tuvo mejor cobertura de vacunación, la vacunación contra Hib comenzó en 1999 y el estudio fue a partir de 2001, de aquí podemos inferir el fuerte impacto desde sus inicios de la vacunación contra este germen.

La inmunización en nuestro país contra Neisseria Meningitidis b y c se completa a los cinco meses, consideramos que el nivel de inmunización en este caso, no tenía el esquema, en esto influyó la edad, menos de cinco meses, el resto lo tenía completo, esto corrobora la efectividad de la vacuna cubana similar a lo planteado por otros autores (19, 20, 21).

Existen múltiples factores de riesgo de padecer enfermedades infecciosas y agravar su curso, dentro de ellos, las enfermedades crónicas de la infancia, los procesos infecciosos en los días previos a la Meningoencefalitis Bacteriana y el empleo de antibióticos, ellos se presentaron en nuestros pacientes. Correa y colaboradores (18) publicaron tal asociación sin referir cifras, igual que Solórzano (5) y Tique en sus publicaciones en México y Colombia (22) y López en su estudio de 31 casos de Meningoencefalitis Bacteriana por neumococo en Santander, España señala estas enfermedades en el 50% de su casuística (23).

El 40% de los pacientes presentó un proceso séptico previo, lo que coincide con López y colaboradores que en su trabajo mencionan, 41% (23). En 2004, Almeida y colaboradores en México, resaltan el papel de las infecciones del tractus respiratorio superior en el origen y transmisibilidad de la Neisseria Meningitidis como agente productor de Meningoencefalitis Bacteriana (7).

Los antibióticos empleados previamente resultan negativo, según autores como Mantese y colaboradores en Brasil, conspira contra la positividad de los cultivos en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), ellos encontraron en sus 415 pacientes un 47,2% de uso de antibióticos (24).

El diagnóstico etiológico definitivo de las Meningoencefalitis Bacterianas, se realiza con cultivos, de inestimable importancia el hemocultivo y el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR). La positividad de los hemocultivos en nuestra investigación, estuvo muy por debajo de las descritas por otros autores Almeida González y colaboradores en México plantean que los hemocultivos son positivos en tres cuartas partes de los pacientes con meningitis meningocócica (7).

Los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) de nuestros pacientes se comportaron con positividad semejante a Rosińska y Stefanoff (25), Gustín García, Perú, publicó un 58% (26), Richardson y colaboradores un 55% (27) y Tique en Colombia un 11,3% (17) en 2006.

Coincidimos con otros autores cubanos, en que es obvia una disminución de las Meningoencefalitis Bacterianas por meningococo, secundario a la vacunación contra Neisseria meningitidis b y c (28). Tamargo y colaboradores reconocen una marcada disminución en aislamientos de Hib en meningitis en Cuba en los últimos años y todos fueron aislados en menores de cinco años (29). Dickinson y Pérez en 2005 plantean que la incidencia de meningitis bacteriana en Cuba declinó después de los programas de vacunación masiva contra Neisseria meningitidis serogrupos b y c y Hib (13).

La situación que existe en algunas áreas geográficas e incluso regiones de un mismo país, en cuanto a los agentes etiológicos que originan Meningoencefalitis Bacteriana es la siguiente, Rosińska y Stefanoff, encontraron Estreptococo pneumoniae (25). Las Enterobacterias y Estreptococo del grupo B fueron los patógenos más frecuentemente identificados en meningitis neonatales (30, 31, 32, 33).

CONCLUSIONES:

El año de mayor morbimortalidad fue el 2004, el grupo de edad menores de un año el más afectado , el sexo no mostró diferencias, los casos de Meningoencefalitis Bacteriana por Haemophilus influenzae tipo b no tenían completo esquema de vacunación contra ese germen, un importante número de pacientes presentó un proceso infeccioso previo y la cuarta parte había empleado antibióticos, el mayor número de diagnósticos la Meningoencefalitis Bacteriana a germen desconocido, seguido por Meningoencefalitis Bacteriana a Pneumococo y Meningoencefalitis Bacteriana a Meningococo, la letalidad fue de 10%, siendo mayor en el caso del Pneumococo.

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