Se realizó un estudio de casos – controles en 80 sujetos (43 casos y 37 controles) en sujetos atendidos en la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” de Holguín en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008 con el objetivo de identificar la posible relación entre el sexo, el antecedente de enfermedades osteoarticulares, la maloclusión y los hábitos parafuncionales con el diagnóstico de trastornos temporomandibulares empleando el Test de Krogh Paulsen. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de enfermedades osteo articulares por declaración y la presencia de trastornos temporomandibulares (OR = 9.53 IC = 2.01 – 61.9) aunque este hallazgo necesita de una investigación más profunda. No se encontró asociación entre el resto de las variables estudiadas y el diagnóstico de la entidad.
Algunos factores de riesgo en los trastornos temporomandibulares: estudio de casos – controles. Holguín, julio – diciembre de 2008.
Risk factors in temporomandibular disorders: a case – control study. Holguín, July – December 2008.
Beatriz Laplace Pérez 1, Dinorah Quiñones Márquez 2, Josué Fernández Laplace 3
1. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora instructora de Estomatología Integral III y IV. Departamento de Estomatología Conservadora. Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”.
2. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora instructora de Estomatología Integral III y IV. Departamento de Estomatología Conservadora. Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”.
3. Estudiante de 4º año de Estomatología. Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”
Responsable de la correspondencia: Dra. Beatriz Laplace Pérez. Roosevelt 14 entre Ángel Guerra y Peralejo, Reparto Peralta, Holguín. Cuba.
Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”
RESUMEN
Se realizó un estudio de casos – controles en 80 sujetos (43 casos y 37 controles) en sujetos atendidos en la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” de Holguín en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008 con el objetivo de identificar la posible relación entre el sexo, el antecedente de enfermedades osteoarticulares, la maloclusión y los hábitos parafuncionales con el diagnóstico de trastornos temporomandibulares empleando el Test de Krogh Paulsen. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de enfermedades osteo articulares por declaración y la presencia de trastornos temporomandibulares (OR = 9.53 IC = 2.01 – 61.9) aunque este hallazgo necesita de una investigación más profunda. No se encontró asociación entre el resto de las variables estudiadas y el diagnóstico de la entidad.
Palabras clave: trastornos temporomandibulares, factores de riesgo, dolor miofacial.
ABSTRACT
A case – control study was carried out in 43 adults with diagnosis of temporomandibular disorders (cases) and 37 healthy subjects (controls) at Dental Clinic “Dr. Mario Pozo Ochoa” from Holguin between July and December, 2008. The main objective of the study was to identify the role of some risk factors (sex, ostearticular diseases, parafunctions and malocclusion) in the development of temporomandibular disorders (TMD). There was an association between osteoarticular diseases by declaration with the diagnosis of the entity using the Krogh Paulsen Test (OR = 9.53 IC = 2.01 – 61.9). This result requires further investigations. No relationship was founded between TMD and the other variables.
Key words: temporomandibular disorders, risk factors, miofacial pain.
INTRODUCCIÓN
Desde los primeros esfuerzos de Costen por identificar una etiología común (factor único mandibular o relacionado con la mordida) que explicara las diferentes manifestaciones de los trastornos temporomandibulares (TTM), las investigaciones científicas y la práctica clínica han fracasado en el empeño 1. El consenso moderno es que la mayoría de los trastornos de los músculos y de la articulación temporomandibular (ATM) tiene muchos factores de riesgo y en general, ninguno de ellos es más importante que los otros 2.
Existen factores iniciadores, factores predisponentes y factores perpetuadores. Okeson identifica cinco factores asociados a los trastornos temporomandibulares: (1) factores oclusales, (2) traumas, (3) estrés emocional, (4) el reflejo de dolores más profundos y (5) las actividades parafuncionales 3. Todos estos han sido objeto de mucho debate y de tratamientos entusiastas.
Dos estudios intentando relacionar la extracción del tercer molar con la aparición de trastornos temporomandibulares 4 y la posible asociación entre el retrognatismo con los mismos en mujeres adultas 5 concluyeron que: (1) los factores de riesgo sólo explican una pequeña parte de los trastornos en la población general, (2) no pueden explicar una gran parte de su incidencia en las personas expuestas y (3) apoyan el consenso moderno de que la prevención mediante la búsqueda de factores de riesgo y el desarrollo de estrategias de intervención no son probablemente justificables. Sin embargo, debe garantizarse la modificación de ciertos factores de riesgo entre las personas expuestas para prevenir el desarrollo de los trastornos temporomandibulares. La gran heterogeneidad de datos encontrados en la literatura médica, debido en parte a la falta de criterios diagnósticos unificados y en parte a la gran variabilidad clínica de la entidad, han provocado que los estudios meta analíticos hayan fracasado en ofrecer conclusiones definitivas 6.
En nuestro medio se han realizado varios estudios de prevalencia en la población general y en poblaciones seleccionadas y menos en busca de posibles factores de riesgo en la población general. La siguiente investigación se realizó con el objetivo de identificar factores de riesgo de trastornos temporomandibulares en una muestra de población general y su posible relación con la presencia de la entidad.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles en una muestra de la población general atendida en el área de salud de la Clínica Estomatológica “Dr. Mario Pozo Ochoa” de Holguín en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008.
Durante el tiempo que duró la investigación fueron examinados 90 pacientes consecutivos que acudieron a la consulta de servicios básicos de la institución independientemente de la causa que motivara la misma y que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: (1) que fueran mayores de 18 años, (2) que fueran dentados completos o edentes parciales correctamente rehabilitados y (3) que aceptaran participar en el estudio.
Todos fueron evaluados por uno de los investigadores empleando el Test de Krogh Paulsen y clasificados en: disfuncionados (casos) y no disfuncionados (controles). El diagnóstico fue corroborado o no por los otros investigadores sin conocer el resultado de la aplicación del test.
Finalmente, el estudio incluyó un total de 80 individuos: 43 disfuncionados (casos) y 37 no disfuncionados (controles). No hubo diferencias significativas entre las edades en ambos grupos. Se estudiaron los siguientes factores: sexo, antecedente personal (por declaración) de enfermedades osteoarticulares a otros niveles distintos de la ATM, presencia de hábitos parafuncionales (bruxismo y bruxomanía) y diagnóstico clínico de maloclusión.
Los datos obtenidos fueron resumidos en una base de datos creada en el programa SPSS para Windows y comparados mediante el empleo de frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la relación entre variables se empleó el Test de Chi cuadrado, con un nivel se significación de 95 %. Para acceder al riesgo se empleó la razón de productos cruzados (OR) y del intervalo de confianza (IC) para cada factor. Los resultados se presentan en tablas de doble entrada.
RESULTADOS
En la tabla 1 relacionamos la presencia de trastornos temporomandibulares con el sexo. En los casos disfuncionados (43) eran del sexo femenino que representaron el 30.0 % del total de incluidos; entre los no disfuncionados, 17 (2l.2 %) eran mujeres. Aún cuando el porcentaje de mujeres afectadas fue mayor, esta diferencia no tiene significación estadística (X2 = 0.78 P = 0.37 OR = 1.49 IC = 0.56 – 3.96).
Tabla 1. Pacientes según diagnostico de trastornos temporomandibulares y sexo. X2 = 0,78, P = 0,37
Todos los sujetos incluidos (casos y controles) fueron interrogados sobre el antecedente de enfermedades osteoarticulares, con tratamiento por especialidades afines, diferentes de la localización en la ATM. En total 10 respondieron afirmativamente; de ellos 9 (11,3 %) fueron diagnosticados como disfuncionados y en un paciente no se encontró ningún trastorno temporomandibular (1.2 %). Estas diferencias son estadísticamente significativas (X2 = 6.04 P = 0.01) con un OR de 9.53 e IC de 2.01 – 61.9. Estos resultados se presentan en la tabla 2.
Tabla 2. Pacientes según diagnóstico de trastornos temporomandibulares y antecedente de enfermedades osteoarticulares. X2 = 6,04, P = 0,01
En 38 sujetos existía maloclusión; de ellos 22 (27.5 % del total) fueron diagnosticados como disfuncionados (tabla 3). En el grupo control 16 pacientes presentaron maloclusión. Estas diferencias no son estadísticamente significativas (X2 = 0.49 P = 0.48 OR = 1.38 IC = 0.52 – 3.66).
Tabla 3. Pacientes según diagnóstico de trastorno temporomandibular y maloclusión. X2 = 0,49 P = 0,48
De los 43 sujetos disfuncionados en 21 (26.3 % del total) se recogió el antecedente de hábitos parafuncionales (bruxismo y bruxomanía) consistentes con el examen físico. En el grupo control se recogió en 17 sujetos (21.2 % del total). Estas diferencias tampoco son significativas (X2 = 0.07 P = 0.79 OR = 1.12 IC = 0.42 – 2.98). Estos resultados se presentan en la tabla 4.
Tabla 4. Pacientes según diagnóstico de trastorno temporomandibular y hábitos parafuncionales. X2 = 0,07, P = 0,79
DISCUSIÓN
Se ha planteado con mucha frecuencia la predilección de los trastornos temporomandibulares por el sexo femenino 7 y se ha encontrado que la gravedad de los síntomas es mayor en las mujeres. Estos elementos asociados a la edad de debut (generalmente después de la pubertad) han sugerido un posible vínculo entre la entidad y los estrógenos reportándose que estos pueden influir en el desarrollo, restitución y metabolismo de la ATM 8. En un modelo de laboratorio de dolor en la ATM, las mujeres saludables reportaron más dolor que los hombres saludables aunque no existieron diferencias significativas entre las mujeres que tomaban anticonceptivos orales y las que no. En las mujeres en edad reproductiva el dolor es mayor en el período peri menstrual y en las que no empleaban anticonceptivos, en el período periovulatorio. Las mujeres embarazadas reportan un alivio de sus síntomas durante este tiempo. Estos hallazgos sugieren que las hormonas ováricas puede que modulen el dolor en las mujeres con trastornos temporomandibulares aunque la relación estrógenos – disfunción no es tan simple 9. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la muestra analizada. Puede guardar relación con el hecho de que los pacientes no habían acudido a consulta por síntomas de trastornos temporomandibulares si no que se investigó activamente la entidad en los sujetos estudiados. Se ha reportado que no existen diferencias en el sexo en estudios poblacionales aunque la relación mujeres-hombres en busca de ayuda profesional es sustancialmente diferente (8:1) 3.
Los trastornos temporomandibulares son una causa de dolor crónico que guarda similitudes con muchas otras causas en que éste es el síntoma predominante 10 y se ha reportado que ocurre de forma muy variable en pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, un estudio bien diseñado no pudo demostrar que la prevalencia de disfunción de la ATM en este grupo de enfermos fuera mayor que en la población general 11. En nuestra investigación en los pacientes disfuncionados, el antecedente de enfermedades osteoarticulares fue significativamente mayor que en los pacientes del grupo control. Sin embargo, este resultado no es muy fuerte porque sólo se empleó la declaración del enfermo y no se realizaron investigaciones activas para demostrar la existencia o no de enfermedades del sistema osteoarticular en otro nivel.
Aunque se ha invocado la relación causal entre maloclusiones y trastornos temporomandibulares, los resultados en las investigaciones son inconsistentes y heterogéneos. Se ha encontrado relación significativa entre el número de dientes posteriores apiñados y los síntomas de disfunción, fundamentalmente el dolor 12. El resalte y sobrepase exagerados así como la mordida cruzada posterior mostraron tener una relación significativa con el riesgo incrementado de dolor (cefalea) en un grupo de niños y adolescentes. Sin embargo, los estudios de regresión logística demostraron que el resalte sólo era significativo cuando se asociaba a las otras dos variables mientras que el sobrepase y la mordida cruzada posterior se asociaban con un incremento del riesgo (más de 3:1). La asociación de dos o más factores incrementaba aún más el riesgo. Estos factores sin embargo, sólo explican la entidad en un grupo pequeño de los afectados. En nuestra investigación no encontramos una relación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de maloclusión y la presencia de trastornos temporomandibulares.
Algunos estudios han sugerido que las parafunciones se asocian a los trastornos temporomandibulares. Investigaciones experimentales han confirmado que las parafunciones pueden incrementar el dolor y llevar a un diagnóstico temprano del cuadro en sujetos que por otra parte son sanos. Los hábitos parafuncionales, especialmente los que incrementan la tensión muscular y los estados emocionales son buenos predictores de los niveles de dolor facial 14. De acuerdo con los hallazgos en la literatura, el bruxismo en los niños y adolescentes puede estar relacionado con los trastornos musculares pero existe poca evidencia de su asociación con los trastornos articulares no dolorosos, el desplazamiento interno del disco y las patologías de la ATM. Los diferentes criterios de diagnóstico, tanto para los trastornos temporomandibulares como para el bruxismo pueden influenciar los resultados y hacer poco confiables las evidencias. Los estudios deben ser interpretados con cautela y la relación entre bruxismo y trastornos temporomandibulares sigue siendo controversial y oscura 15. En nuestra investigación no encontramos asociación estadísticamente significativa entre las disfunciones y las parafunciones.
CONCLUSIONES
Existió asociación significativa entre el antecedente por declaración de enfermedades osteoarticulares que afectaban otra articulación distinta de la ATM y el diagnóstico de trastornos temporomandibulares.
No encontramos relación significativa entre el sexo, las maloclusiones y los hábitos parafuncionales con la presencia de trastornos temporomandibulares.
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