Guia basica para la confección de una Historia Clinica XIV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Primera parte
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  6/03/2009 | Neurologia , Apuntes de Neurologia. Apuntes de Medicina | |
Guia basica para confección de la Historia Clinica. Examen Fisico de los pares craneales.3

Reflejo consensual.

 

  1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
  2. Pida a la persona que mire un objeto distante.
  3. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La contracción de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.

 

Reflejo de la acomodación y convergencia. Técnica de exploración:

 

  1. Pídale al sujeto que mire un objeto situado a distancia.
  2. Luego que mire frente a sus ojos, a 30 cm. de distancia un dedo o un objeto cualquiera.
  3. Observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen.

 

Hay quien prefiere el término de reflejo a la distancia, porque la exploración de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y no como se describe erróneamente en algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm. de los ojos. Ello exploraría solamente la convergencia ocular, pero no la acomodación, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que no se acerca.

 

Semiografía y semiodiagnóstico de la porción intrínseca del III par.

 

1) Alteraciones morfológicas pupilares (Señalemos las más frecuentes)

 

  • Discoria. Alteración de la forma circular normal de la pupila.
  • Pupila excéntrica o ectópica. Generalmente carece de valor como diagnóstico neurológico; puede ser secuela de un trauma o una iritis.
  • Anisocoria. Es la desigualdad de tamaño entre las dos pupilas. Es un signo de gran valor en el diagnóstico de la enfermedad vascular cerebral (comas apoplécticos), aunque puede ser congénita y sin ningún valor diagnóstico en algunas personas. Se debe preguntar siempre si se han usado midriáticos (atropina u otros).
  • Miosis. Es la disminución del tamaño de la pupila por debajo de 2 mm. La miosis bilateral se observa en la tabes dorsal, en ciertas intoxicaciones (alcohol, morfina, hidrato de cloral, etc.) y en la mayoría de los comas, y refleja una menor actividad cerebral. En los casos de traumatismos craneales revela hemorragia del puente con posible inundación del IV ventrículo.
  • Midriasis. Es el aumento del tamaño de la pupila por encima de 5 mm. La midriasis bilateral se observa por la acción de algunas drogas o tóxicos (cocaína, benzol, alcohol metílico, atropina, etc.); en la encefalopatía hipertensiva y traumatismos craneales, en los cuales es intensa y fija, comporta un pronóstico desesperado, pues es un signo de lesión cerebral grave, sobre todo si no se conservan los reflejos pupilares.

 

2) Alteraciones de los reflejos pupilares.

 

  • Hippus pupilar evidente. Exageración de los leves movimientos de contracción y dilatación que presenta la pupila, espontáneos o cuando se explora el reflejo fotomotor. El hippus respiratorio se observa en sujetos con sistemas neurovegetativos lábiles y el hippus circulatorio (contracción pupilar con la sístole y dilatación con la diástole) se ha observado en la insuficiencia aórtica (signo de Landolfi). El hippus provocado puede verse en la pupila miotónica, esclerosis múltiple, corea de Sydenham y sífilis cerebral.
  • Bradicoria. Es el reflejo fotomotor perezoso, o sea, la contracción muy lenta de la pupila bajo el estímulo de la luz; se observa en la tabes y en las afecciones oculares.
  • Ausencia del reflejo fotomotor. Es la ausencia de contracción de la pupila bajo el estímulo de la luz; se ve en la atrofia del nervio óptico y en la parálisis total del III par conjuntamente con ausencia del reflejo a la acomodación.
  • Ausencia del reflejo fotomotor y conservación del reflejo a la acomodación o signo de Argyll-Robertson. No hay respuesta pupilar al estímulo de la luz; sin embargo, hay contracción de la pupila cuando se explora la acomodación a la distancia. Es un signo muy importante en la neurosífilis. La pupila casi siempre está miótica.
  • Ausencia del reflejo consensual. Se observa bilateralmente cuando hay abolición del reflejo fotomotor en ambos ojos. Unilateralmente depende de lesiones del nervio óptico o del motor ocular común. Si el nervio óptico de un ojo está afectado no podrá percibir la luz y por consecuencia no podrá haber reflejo consensual en el lado sano, pero si dirigimos la luz sobre el ojo sano este percibirá el estímulo luminoso y se producirá el reflejo consensual en el ojo cuyo nervio óptico está lesionado. Si el nervio motor ocular común de un ojo está lesionado, no podrá contraerse la pupila aunque se estimule con la luz el otro ojo, y este perciba la luz.

 

 

Nervio trigémino: V par craneal.

 

Porción motora

 

  • Músculos maceteros y temporales
  • Reflejos conjuntival, mandibular y estornutatorio.

 

Porción sensitiva

 

Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara.

 

Instrumental y materiales: mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes

 

Técnica de exploración de la porción sensitiva:

Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel de la cara.

 

Técnica de exploración de la porción motora:

 

  1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.
  2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
  3. Para terminar explore los reflejos corneal, conjuntival, mandibular y estornutatorio.

 

Semiografía y semiodiagnóstico. Entre las alteraciones más comunes tenemos:

 

  • Dolor muy intenso, uno de los más intensos que se conoce, a lo largo de las ramas sensitivas del nervio. Se denomina neuralgia del trigémino.
  • Anestesia disociada de una parte de los territorios. Esta anestesia disociada consiste en la pérdida de las sensibilidades térmica y dolorosa conservándose la sensibilidad táctil.
  • Parestesias en alguno de los territorios inervados por el V par.
  • Herpes zoster o zona de una o varias ramas del trigémino. Muy doloroso.
  • Abolición de los reflejos mandibulares, estornutatorio, palpebral, conjuntival y corneal.
  • Audición defectuosa debida a parálisis del tensor timpánico.
  • Trastornos tróficos y secretorios. Sequedad nasal, ulceraciones de la cara, caída de los dientes.
  • Trismo. Contractura tónica muy fuerte de los músculos de la masticación, sobre todo de los maseteros, con imposibilidad de abrir la boca. Se observa en el tétanos, la rabia y en la intoxicación por la estricnina, principalmente.
  • Parálisis de los músculos masticadores de un lado, con desviación del mandibular hacia el lado afecto.
  • Alteraciones alternas de la sensibilidad. Pérdida de la sensibilidad del lado de la cara igual a la de aquel en que asienta la lesión en el neuroeje y una pérdida de la sensibilidad de la mitad del tronco y de los miembros del lado opuesto igual a la de aquel en que asienta la lesión en el neuroeje. La anestesia alterna es uno de los integrantes del síndrome de Wallenberg, o reblandecimiento lateral de la médula oblongada, por trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior.

 

Registro de lo explorado en un paciente sano.

 

  • Par I: Sentido del olfato conservado.
  • Par II: Agudeza visual de lejos y de cerca conservadas, 1 unidad en cada ojo. Visión en colores conservada. Prueba de la perimetría dentro de los límites normales.
  • Par III, IV, VI: Apertura palpebral conservada, movimientos oculares dentro de los límites normales. Reflejos fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia conservados.
  • Par V: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas. Fuerza y tono muscular de los músculos temporales y maseteros conservados.

 

Referencias bibliográficas:

 

·          Llanio Navarro, Dr. Raimundo; Perdomo González, Dr. Gabriel. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Editorial Ciencias Médicas, 2005. Tomo I y II.

·          Arenas Falcón, Dr. Benjamín; Samper Alonso, Dra. Belkis; Pérez Acosta, Dra. Mabel y Cols. Cómo registrar el examen físico en el paciente sano. Editorial Ciencias Médicas, 2002.

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual
  2. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. La Anamnesis Remota.
  3. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo
  4. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio de los aparatos genitourinario, hemolinfopoyetico, endocrino y nervioso
  5. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General
  6. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico Regional. La exploracion de la cabeza, el cuello y el torax
  7. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VII. El Examen Fisico Regional. La exploracion de abdomen, columna vertebral y extremidades
  8. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VIII. El Examen Fisico del Sistema Osteomioarticular SOMA
  9. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica IX. El Examen Fisico particular del Aparato Respiratorio
  10. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica X. El Examen Fisico particular del Aparato Cardiovascular
  11. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XI. El Examen Fisico particular del Aparato Digestivo
  12. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XII. El Examen Fisico particular del Sistema Endocrino
  13. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XIII. El Examen Fisico particular del Aparato Genitourinario
  14. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XIV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Primera parte
  15. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Segunda parte
  16. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XVI. El Examen Fisico particular del Sistema Nervioso

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