Guia basica para la confeccion de la Historia Clinica. El Examen Fisico de los pares craneales.3
En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducción ósea sobre la aérea, llamado Rinne negativo. En las lesiones del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.
El médico práctico tiene que llegar a la conclusión de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, en caso de alguna anormalidad referir al sujeto a un médico especializado.
Prueba de Schwabach.
Instrumental y materiales: diapasón de 512 Hz y 1024 Hz
Técnicas de exploración.
- Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.
- Repita e proceder en la otra apófisis del mastoides.
Nota: El promedio normal de duración es de 18 s; si dura menos se dice que está “acortada” y si dura más se dice que está “alargada”.
La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una pérdida de la conducción aérea (como se observa en las afecciones del oído medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estará lateralizada hacia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será negativa y la de Schwabach será más prolongada que lo normal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteración de la transmisión ósea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la lesión, la prueba de Rinne será positiva y la de Schwabach estará acortada en ambos oídos, se trata de una sordera ósea o de conducción.
Semiografía y semiodiagnóstico.
Ø Zumbido de oídos (tinnitus). Se produce por lesiones del oído medio (otosclerosis), del laberinto o del nervio coclear. Cuando se trata de lesiones de este último nervio, siempre precede a la hipoacusia o a la sordera. Es tan constante en las lesiones que afectan al nervio coclear que puede decirse que si un paciente no tiene o no ha tenido tinnitus, no debe tener una sordera producida por lesión del VIII par. En estos casos, el zumbido de oídos se acompaña a menudo de síntomas relacionados con las estructuras vecinas (nervio vestibular, VII par, tallo, cerebelo). La causa más frecuente son los neurinomas del VIII par.
Ø Hipoacusia o sordera. La producida por lesiones del nervio coclear (sordera perceptiva o nerviosa) se caracteriza por ser precedida por tinnitus, disminución o pérdida de la audición conducida a través de los huesos del cráneo, pérdida parcial de sonidos agudos. La sordera parcial por alteraciones de la conducción (producida por lesiones del oído medio) se caracteriza, por el contrario, por intensificación y prolongación de la audición ósea y pérdida parcial de la percepción de sonidos graves.
Puede ser también producida por lesiones del tallo cerebral (rara) y, más raramente todavía, por lesiones de la corteza cerebral. Aun en este tipo de lesión, como se señaló, el paciente pudiera ser capaz de oír ruidos y percibir diferencias de tono (representación en estructuras subcorticales).
Ø Paracusia. Cuando es mejor la audición en medio de ruidos que en el silencio (generalmente por lesiones del oído medio).
Movimientos oculares en busca de nistagmus. Técnica de exploración.
- Inspeccione la cara y los movimientos oculares.
- Observe si espontáneamente o al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece el nistagmo.
- Puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm. de distancia. Mueva lentamente el dedo (o un lapicero) en dirección horizontal, vertical y circular derecha e izquierda)
Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
Prueba de desviación del índice de Bárány. Técnica de exploración.
- Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado.
- Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador.
- Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador quien, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la prueba.
- Repita la maniobra con el otro brazo.
Nota: Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración.
Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno u otro lado.
Estrella de Babinski.
Instrumental y materiales: Se necesitan dos personas, una a cada lado del paciente que no podrán hacer ruidos al caminar y tienen que estar atentos por si el enfermo cae.
Técnica de exploración.
- Véndele los ojos al paciente.
- Ordénele dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas.
- Usted debe ir cambiando de posición en la medida que da las órdenes para que el paciente no corrija su marcha por la voz (el paciente está enfermo, no bobo).
Nota: Si la persona tiene afección vestibular se le verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente.
Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al Especialista en Otorrinolaringología.
Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány modificada. Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrás, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C). Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas. Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada.