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Importancia del personal de Enfermeria en el Proceso de Intervencion Nutricional del paciente quemado
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Autor: Lic. Carmen Mazón Viañez
Publicado: 9/03/2009
 

Las complicaciones que aparecen en el curso de la ruta crítica del paciente quemado están relacionadas con la desnutrición energética, nutrimental y metabólica, razón por la cual integran el grupo de “desnutridos intrahospitalariamente” secundarios a la agresión aguda. El papel de Enfermería en el cuidado de estos enfermos se ha incrementado atendiendo al avance en los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud y que requieren de una nutrición adecuada, ha permitido que esta ocupe un papel protagónico dentro del equipo multidisciplinario de atención al paciente quemado extenso, pues la evolución del quemado depende del éxito de la nutrición y este de los cuidados de enfermería; motivados por esto, se realiza un estudio descriptivo con el objetivo de conocer el papel que desempeña el personal de enfermería en el cumplimiento del proceso de intervención nutricional en el paciente quemado extenso.


Importancia personal de Enfermeria en Proceso de Intervencion Nutricional del paciente quemado.1

Importancia del personal de Enfermería en el Proceso de Intervención Nutricional del paciente quemado.

 

Lic. en Enfermería Carmen Mazón Viañez. Intensivista Unidad de Quemados Hospital CQ Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba

 

Lic. en Enfermería Manuel Benjamín Ricardo. Unidad de Quemados Hospital CQ Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba

 

Enfermera Esp: Rosa María Rodríguez Arrechea. Intensivista. Unidad de Quemados Hospital CQ Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba

 

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Nutrición en Salud Pública. Intensivista. Servicio de Quemados. Hospital Cínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba

 

Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Servicio de Quemados Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba

 

Resumen

 

Las complicaciones que aparecen en el curso de la ruta crítica del paciente quemado están relacionadas con la desnutrición energética, nutrimental y metabólica, razón por la cual integran el grupo de “desnutridos intrahospitalariamente” secundarios a la agresión aguda. El papel de Enfermería en el cuidado de estos enfermos se ha incrementado atendiendo al avance en los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud y que requieren de una nutrición adecuada, ha permitido que esta ocupe un papel protagónico dentro del equipo multidisciplinario de atención al paciente quemado extenso, pues la evolución del quemado depende del éxito de la nutrición y este de los cuidados de enfermería; motivados por esto, se realiza un estudio descriptivo con el objetivo de conocer el papel que desempeña el personal de enfermería en el cumplimiento del proceso de intervención nutricional en el paciente quemado extenso.

 

El estudio fue prospectivo, realizado en pacientes ingresados en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre febrero del 2006 y junio del 2008, con diagnóstico de quemaduras. Fue calculado el tiempo empleado en cada una de las acciones de enfermera relacionadas con el proceso de intervención nutricional. Para evaluar el resultado de la intervención nutricional se utilizaron las siguientes variables: cumplimiento del aporte energético planificado, comportamiento del peso, tiempo de cicatrización y mortalidad. Se calculó en 5,71 horas por día / paciente el tiempo empleado en acciones relacionadas con el proceso de alimentación – nutrición. La mortalidad se correspondió con lo esperado según la clasificación cubana de pronóstico, sin embargo, sobrevivieron pacientes que tenían 100% de posibilidades de fallecer. La pérdida de peso estuvo por debajo del 10% del peso corporal al alta. El indicador relacionado con la estadía no se cumplió en el 30,76% de la muestra, encontrándose todos los casos en los grupos de peor pronóstico. Se concluye que el personal de enfermería tiene un papel protagónico en el proceso de Intervención nutricional.

 

Palabras clave: Quemados, Nutrición

 

Introducción

 

El desarrollo científico, la evolución de nuevas tecnologías médico - quirúrgicas, los avances en la industria farmacéutica y el mejor entendimiento de los procesos fisiopatológicos vinculados con la desnutrición, han influido en la evolución favorable del paciente quemado y por tanto, en la disminución de la mortalidad (1,2).

 

La enfermedad por quemaduras se ha calificado como uno de los eventos más dramáticos a los que puede enfrentarse el personal que brinda asistencia médica. Las complicaciones que aparecen en el curso de la ruta crítica que han de vencer, están relacionadas con la desnutrición energética, nutrimental y metabólica, razón por la cual los pacientes quemados integran el grupo de desnutridos (intrahospitalaria) secundarios a la agresión aguda (2-6), y ha sido un hecho bien reconocido, documentado y demostrado (7-9).

 

El papel de la enfermera (ero) en el cuidado de estos enfermos se ha incrementado atendiendo al avance en los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud y que requieren de una nutrición adecuada, ha permitido que esta ocupe un papel protagónico dentro del equipo multidisciplinario de atención al paciente quemado extenso, pues su evolución depende del éxito de la nutrición y este de los cuidados de enfermería.

 

El Apoyo Nutricional (AN) en el paciente quemado lo podemos definir como el aporte de nutrientes por diferentes vías con el objetivo de prevenir / tratar la desnutrición, modular la respuesta inflamatoria – inmunológica - metabólica, minimizar la depleción de la masa magra y facilitar la reparación de los tejidos.

El AN forma parte de un proceso de atención continua, multi e interdisciplinaria: el Proceso de Intervención Nutricional; que comienza primero con la valoración nutricional del paciente quemado y la evaluación de sus riesgos, continúa con la definición cuali y cuantitativa de los requerimientos energético - nutrimentales y el tipo de apoyo nutricional, seguido de la monitorización y evaluación sistemática según la cual se modifica lo antes indicado y, finalmente, se evalúan los resultados a través de indicadores seleccionados (10)

 

La mayoría de estas acciones recaen en la enfermera (ero); desde su papel en la evaluación, la preparación de las soluciones parenterales o las fórmulas enterales, los cuidados en su administración, hasta la observación clínica detallada del paciente. El trabajo que a continuación se presenta expone el papel del personal de enfermería en el protocolo asistencial del proceso de intervención nutricional del paciente quemado.

 

Objetivo General

 

Conocer el papel que desempeña el personal de enfermería en el cumplimiento del proceso de intervención nutricional en el paciente quemado extenso.

 

Objetivos Específicos

 

1- Demostrar que la enfermera juega un papel protagónico en el proceso de intervención nutricional del paciente quemado.

2- Evaluar los resultados a través de indicadores de efectividad.

 

Metodología

 

Se realizó un estudio prospectivo, en pacientes ingresados en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre febrero del 2006 y junio del 2008, con diagnóstico de lesiones en piel por quemaduras y que fueron clasificados como Muy Graves, Crítico y Crítico Extremo (MG,C,CE) según clasificación cubana de pronóstico (11).

 

La valoración del estado nutricional de cada paciente se realizó dentro de las primeras 72 horas de su ingreso. Basado en indicadores antropométricos: talla y peso, se determinó el índice de masa corporal (índice de masa corporal - IMC = Peso Kg / Talla2) y según su resultado los pacientes fueron clasificados en una de las siguientes categorías: normopeso, desnutridos u obesos atendiendo a los siguientes puntos de corte:

 

enfermeria_nutricion_quemados/IMC_indice_masa_corporal


Importancia personal de Enfermeria en Proceso de Intervencion Nutricional del paciente quemado.2

Para el desarrollo de la primera tarea se utilizó la variable “tiempo” para reflejar qué parte de la jornada de trabajo emplea el personal de enfermería en el proceso de intervención nutricional.

 

Fue medido el tiempo (en minutos 60 minutos = 1 hora) consumido en cada acción de enfermería relacionada con este proceso.

 

Se seleccionaron dos enfermeras (eros) por cada turno de trabajo (50% del personal por turno), todos Licenciados en Enfermería. Un solo evaluador midió el tiempo utilizado para cumplimentar cada acción y fue recogido en una planilla de recolección de datos. Se calculó la media de tiempo utilizado.

 

enfermeria_nutricion_quemados/tiempo_empleado_consumido

 

Al tratarse de pacientes quemados extensos (MG, C, CE) se consideraron todos como de “alto riesgo de desnutrición”.

 

Para el cálculo de la necesidad energética basal (NEB), se utilizó la fórmula de Harris - Benedict, posteriormente se aplicó la fórmula de Deitch para ajustar las necesidades según la superficie corporal quemada.

 

En todos los pacientes se utilizó la vía oral como preferencial para el aporte de las necesidades energéticas (alimentos). En aquellos pacientes en los que las necesidades energéticas no pudieran satisfacerse en más de un 85% por vía oral ó no fueran satisfechas en más de un 65% durante tres días consecutivos, se utilizó suplemento nutricional con formulaciones enterales (Nutrial II). En caso de que las necesidades energéticas no se cubrieran o se mantuviera la deuda energética, se implementó el apoyo nutricional combinando los métodos (Alimentación, Nutrición Enteral, Nutrición Parenteral) siempre que no existiera contraindicación, caso en el cual el paciente fue retirado del estudio.

 

Una vez lograda la estabilidad hemodinámica se comenzó a evaluar la tolerancia del aparato digestivo a los alimentos: líquidos primero, luego dieta aumentada en consistencia, pasando posteriormente a la dieta con los macronutrientes según los cálculos realizados. En caso de aparición de vómitos se administró antieméticos y se suspendió el procedimiento durante 4 horas, re-comenzando nuevamente.

 

A través del método cuali-cuantitativo se recogieron los datos del consumo de alimentos para posteriormente realizar el balance nutricional apoyado en un programa computarizado, al cual se le adicionó el cálculo de macronutrientes aportados por vía parenteral y enteral.

 

La conducta en la intervención nutricional varió dinámicamente según el resultado del balance y el comportamiento clínico.

 

Para evaluar el resultado de la intervención nutricional utilizamos las siguientes variables: cumplimiento del aporte energético planificado, comportamiento del peso, tiempo de cicatrización y mortalidad.

 

Operacionalización de las variables:

 

Cumplimiento del aporte energético planificado por vía oral: Según Balance Nutricional + o – realizado durante la hospitalización. Se dicotomizó la variable en: Suficiente si se aportó más del 85% de lo calculado, insuficiente si aportó menos del 85% de lo calculado.

Comportamiento del Peso: Tomado en Kg a la 2da y 4ta semana de evolución así como al alta hospitalaria. Se consideró como paciente desnutrido intrahospitalariamente cuando se constató:

 

  • Pérdida del 2% del peso corporal en 1 semana.
  • Pérdida del 5% del peso corporal en 1 mes.
  • Pérdida del 7,5% del peso corporal en 3 meses.
  • Pérdida del 10% del peso corporal en el momento del alta.

 

Tiempo de Cicatrización: Según índice: días de cicatrización /% SCQ: óptimo ≥ 1 (cuando consume ≥ 1 día por cada por ciento de superficie corporal afectada), o no óptimo cuando ocurre lo contrario.

Mortalidad: Fallecidos durante la hospitalización. Comparada con la mortalidad esperada según pronóstico de vida de la clasificación cubana (11).

 

Para el análisis de la información se tuvieron en cuenta medidas de frecuencias relativas para variables cualitativas y cuantitativas: números absolutos, porcentajes y media del paquete Office 2000 (Word y Excel). Los resultados reflejados en porcentajes se presentan como números enteros y hasta decimales. Los resultados se presentan en forma tabular se realiza valoración de los resultados a través del texto, basados en la experiencia del grupo de trabajo y relacionándola con la literatura nacional e internacional.

 

Resultados

 

La muestra estuvo constituía por 19 pacientes, dos de ellos pertenecientes a la tercera edad, 52% perteneció al sexo femenino.

Tabla # 1 Descripción de la muestra de estudio según pronóstico de vida. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/pronostico_vida_vital

 

Fuente: Planilla de recolección de datos Unidad de quemados HHA

 

El grupo de estudio estuvo constituido por lesionados con quemaduras extensas (tabla # 1). La mayor representación fue de pacientes “Grandes Quemados “ (14 pacientes entre C y CE) lo que presupone un compromiso importante de las funciones relacionadas con la integralidad cutánea y la insuficiencia aguda por la lesión, disregulación del medio interno, y altas probabilidades de complicaciones.

 

El 84,21 por ciento de los pacientes se encontraron con buen estado nutricional en el momento del trauma térmico, según relación peso / talla, evaluados como Índice de Masa Corporal (IMC). El resto de los pacientes tuvieron un índice de masa corporal - IMC por encima de lo normal, es decir, sobrepeso u obesos. (tabla # 2 ). No existieron en la muestra pacientes desnutridos desde el punto de vista antropométrico.

 

 


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Tabla # 2 Clasificación de los pacientes según estado nutricional basados en el índice de masa corporal - IMC al ingreso. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/estado_nutricional_IMC

 

Fue medido el tiempo que emplea el personal de enfermería en el cumplimiento de las acciones relacionadas con el proceso de intervención nutricional (Tabla # 3).

 

Tabla # 3 Tiempo medio consumido en cada acción del proceso de intervención nutricional. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/proceso_intervencion_nutricional

 

Independientemente del tiempo empleado en el apoyo psicológico de estos pacientes y que requiere atención durante todo el día, se determinó que el personal de enfermería de la unidad de quemados emplea, solamente en actividades de alimentación / nutrición, 343 minutos que equivalen a 5,71 horas diarias por paciente, empleando el mayor tiempo en la administración de los alimentos y de los alimentos / nutrientes por sonda gástrica.

 

Tabla # 4 Comportamiento de la Mortalidad. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/pronostico_mortalidad

 

La mortalidad global fue del 31,57% (6 /19), todos se ubicaron en los grupos de pacientes Crítico y Critico Extremo donde las posibilidades de sobre vida según la clasificación utilizada es del 25% para el primero y se espera el fallecimiento del 100% para el segundo caso (Tabla # 4).

 

El aporte de la energía calculada según las necesidades se alcanzó en el 68,42% de los casos, lográndole administrar totalmente en el grupo de pacientes de menor extensión y profundidad (Muy Grave). No se cubrió en el 31,57% de los casos, todos incluidos en los grupos Crítico y Critico Extremo. (Tabla # 5)

 

Tabla # 5 Comportamiento de aporte energético según lo planificado. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/comportamiento_aporte_energetico

 

Respecto al peso encontramos que en los pacientes pertenecientes al grupo de Muy Grave no se constató pérdida de peso por encima del 2%. En sentido general hubo poca variación del peso por defecto sin llegar a la desnutrición desde el punto de vista antropométrico. En el momento del alta hospitalaria todos los pacientes de este grupo egresaron con el peso con el que contaban al ingreso, excepto 1 caso que ganó 0,54 Kg.

 

Tabla 6 Comportamiento del peso respecto al ingreso. Unidad de quemados HHA 2006 – 2008.

 

enfermeria_nutricion_quemados/comportamiento_peso_ingreso

 

% PP = Por ciento de Pérdida de Peso

 

Este comportamiento varió en los pacientes críticos durante el período de hospitalización. En la 2da semana de evolución se observó una pérdida del 2,33% del peso al ingreso con valores de pérdida similar en los 8 pacientes estudiados. Para la 4ta semana de evolución el peso descendió mucho más llegando a 7,56% la pérdida del peso respecto al ingreso. En los que egresaron vivo (5 pacientes) hubo recuperación del peso, pero solamente dos casos egresaron con pérdida de menos del 2% de su peso al inicio.

 

En los Critico Extremo sobrevivieron 3 pacientes, 1 falleció después de la 2 semana de evolución, el resto antes. En la 2da semana la pérdida de peso fue del 5%, en la 4ta del 10,5% y antes del alta se fue recuperando , sin embargo, la pérdida de peso con respecto al ingreso fue del 7,2%

 

Tabla # 7 Comportamiento del tiempo de cicatrización según índice para los egresados vivos.

 

enfermeria_nutricion_quemados/tiempo_cicatrizacion

 

Sobrevivientes = 13

 

En el 30,76% de la muestra no se cumplió el indicador. El grupo que más tiempo consumió para reparar sus lesiones fue el de los Críticos Extremo (2 / 3 no cumplieron el indicador), seguido por el grupo de pacientes crítico (2 / 5 no cumplieron el indicador); sin embargo, en el 100% de los pacientes clasificados como Muy Grave se alcanzó la total reparación de sus lesiones en el tiempo considerado como óptimo.

 

Discusión

 

El paciente quemado extenso encierra en sí mismo tal complejidad fisiopatológica que puede transitar por todas las complicaciones observadas en diferentes pacientes de una sala de cuidados intensivos polivalentes.


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La enfermedad por quemaduras es básicamente metabólica, inmunológica e inflamatoria y todo ello está vinculado al estado nutricional estableciéndose una relación cíclica de causa – efecto – causa. Con el apoyo alimentario y nutricional no solamente prevenimos los efectos de la desnutrición, sino que se puede modular esta respuesta a la agresión, haciendo así profilaxis de las complicaciones, sobre todo las sépticas.

 

En este trabajo se muestra el importante papel que desempeña el personal de enfermería del servicio de quemados. Su actividad se puede calificar como indispensable en el cumplimiento de las acciones de intervención nutricional y ello queda demostrado al dedicar casi 6 horas diarias a esta actividad. Desde el punto de vista cuantitativo el tiempo empleado en el apoyo psicológico es mayor de 12 horas diarias. Esta actividad la realiza el personal de enfermería incluso inconscientemente; antes, durante y después de la administración de alimentos y otros nutrientes, siendo un resultado de la preparación profesional que tiene el personal sobre la importancia de la alimentación para el paciente quemado. Todo ello resulta vital para poder exhibir indicadores de calidad como resultado del equipo de trabajo.

 

Acciones como tomar el peso del paciente y administrar los alimentos consumieron más tiempo que el que podíamos imaginar. Esto se debe a que es necesario movilizar al paciente con limitación de los movimientos por los vendajes y con dolor, independientemente de que posteriormente existe compromiso funcional como consecuencia de la debilidad muscular secundaria a la desnutrición.

 

Lógicamente, el esfuerzo del personal de enfermería se traduce en los resultados de los indicadores de efectividad; medio de valorar los resultados del desempeño en una Unidad Asistencial. En este trabajo se seleccionaron algunos indicadores reconocidos en la literatura. En la muestra estudiada existió una mortalidad de 31,57%, todos los pacientes fallecidos se encontraron dentro del grupo pronóstico que contempla esta posibilidad como esperada con altas posibilidades; sin embargo, el hecho de que el porciento de sobrevivientes en una muestra de pacientes quemados extensos sea del 68,42 y de que incluso hayan sobrevivido pacientes Crítico Extremo, refleja las buenas prácticas en el proceso de intervención nutricional por parte de enfermería.

 

Es de notar que en el 31,57% de los casos no fue posible el ingreso de la cantidad de energía planificada amén utilizarse apoyo nutricional combinado (terapia nutricional total). Este porciento está representado por los pacientes más severamente lesionados y con pocas o nulas posibilidades de supervivencia desde el punto de vista teórico, con necesidades energéticas que superan las 3000 Kcal y en los que se les prescribe con frecuencia períodos de ayuna que aunque limitamos a lo estrictamente necesario afecta el resultado final. Otros factores como las complicaciones en curso, el dolor, la anorexia y la depresión afectan la ingestión de alimentos. Si no fuera por el empeño del personal de enfermería, el déficit energético podría ser mayor. No fue objetivo de este trabajo realizar estudios estadísticos para poder establecer relación causal, pero llamó la atención que los pacientes fallecidos se encuentran dentro de los que no alcanzaron un aporte energético suficiente.

 

De igual manera, al analizar el porciento de pérdida de peso involuntaria observamos que en los pacientes clasificados como C y CE hubo una evolución hacia la desnutrición. La desnutrición energética en el paciente quemado es multifactorial e inevitable en determinados casos, pero suplir las pérdidas y complementar las necesidades energéticas en al menos un 85% es vital para garantizar las funciones y la actividad de reparación tisular. La ganancia de peso durante la propia estancia hospitalaria, aunque no alcanzara los valores del momento del ingreso, habla del valor de las acciones emprendidas. Internacionalmente se ha considerado que un indicador de excelencia en el tratamiento médico-quirúrgico del paciente quemado es mantener el peso en +- 10% de su peso al ingreso. Si analizamos sobre la base de este indicador debemos admitir que se brindó, al menos en esta muestra, un tratamiento de excelencia sobre todo en la intervención nutricional pues la media de los pacientes por grupo no sobrepasó el 10% de pérdida de peso, excepto para los Critico Extremo en la evaluación de la 4ª semana (10,55% de pérdida involuntaria de peso), pero los sobrevivientes de este grupo, en el momento del alta mejoraron este indicador con una media de pérdida de peso de 7,2%.

 

Las alteraciones de composición corporal por Pérdida de Peso Involuntaria tienen un impacto negativo sobre el paciente críticamente enfermo y se reviente en malos resultados clínicos y en los costos. La afectación a nivel proteico se traduce en trastornos de la cicatrización, es por eso que consideramos el tiempo de cicatrización como un indicador de efectividad de la terapéutica. En este análisis coincide que los pacientes con mejor pronóstico de vida cumplieron el indicador % de SCQ / días de cicatrización en el 100% de los casos, sin embargo, los pacientes C y CE solamente lo cumplieron en el 60 y 33,33% de casos respectivamente.

 

Conclusiones

 

  • El personal de enfermería desempeña un papel protagónico en el proceso de intervención nutricional del paciente quemado y su trabajo tiene impacto en los resultados médicos – quirúrgicos.
  • El personal de enfermería emplea 5,71 horas diarias por paciente en acciones relacionadas con el proceso de alimentación nutrición. El apoyo psicológico fue permanente.
  • En general la mortalidad se comportó según lo esperado en la clasificación cubana de pronóstico, sin embargo, sobrevivieron pacientes que tenían 100% de posibilidades de fallecer.
  • El aporte de la energía total se alcanzó en el 68,42% de los casos. No fue posible en los quemados más gravemente comprometidos. Sin embargo, no se observó pérdida de peso por encima del 10% al alta, siendo este un indicador de excelencia en el tratamiento.
  • El indicador relacionado con la estadía no se cumplió en el 30,76% de la muestra, encontrándose todos los casos en los grupos de peor pronóstico.

 

 

Bibliografía

 

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