La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y, desde luego, la más grave. Estos pacientes representan alrededor del 35% de los que son vistos por el neumólogo y de ellos fallecen más de la mitad en los diez años siguientes al diagnóstico. La prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está entre el 2,5% y el 3,5% de la población adulta. El término EPOC incluye un conjunto de trastornos caracterizados clínicamente por la presencia de tos, expectoración, disnea y fisiopatológicamente por la limitación del flujo aéreo y la alteración del intercambio de gases. El oxígeno disminuye la disnea por varios mecanismos: a) estimula los receptores de flujo del a vía aérea superior; b) disminuye la actividad de los quimiorreceptores periféricos; c) intensifica la acción de los músculos respiratorios, retrasando la aparición de fatiga muscular respiratoria; y d) podría alterar el procesamiento e integración de la sensación de incomodidad respiratoria en el sistema nervioso central sin afectar necesariamente los parámetros fisiológicos. La oxigenación hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se fundamenta en la aplicación de oxígeno a presiones elevadas, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica. Frecuentemente se reciben en los Servicios de Medicina Hiperbárica (MHB) pacientes tributarios de tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) por determinadas enfermedades, encontrando en algunos de ellos trastornos respiratorio de tipo obstructivo, generando esto una preocupación para el médico hiperbarista al conocer que la hiperpresión genera un aumento de la densidad del gas que se respira resultando esto en un incremento de la resistencia en las vías aéreas, lo que pudiera afectar al paciente por su enfermedad de base; pero también conocemos de los efectos de la oxigenación hiperbárica (OHB) que pudieran ser beneficiosos, dependientes del oxígeno en sí, y como antihipóxico, antiedema, regulador del metabolismo bioenergético, lo que favorece el ejercicio físico, entre otros.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Una indicación de la medicina hiperbárica.
Dr. Jorge J. Castro Cisneros
Dr. Solerme Morales Cudello, Dra. Dalgis Licea Guerra
Lic. Yolanda Serrano Ferrer.
Hospital C. Q. Hermanos Ameijeiras - Servicio de Medicina Hiperbárica. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y, desde luego, la más grave. Estos pacientes representan alrededor del 35% de los que son vistos por el neumólogo y de ellos fallecen más de la mitad en los diez años siguientes al diagnóstico. La prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está entre el 2,5% y el 3,5% de la población adulta. El término Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) incluye un conjunto de trastornos caracterizados clínicamente por la presencia de tos, expectoración, disnea y fisiopatológicamente por la limitación del flujo aéreo y la alteración del intercambio de gases. El oxígeno disminuye la disnea por varios mecanismos: a) estimula los receptores de flujo del a vía aérea superior; b) disminuye la actividad de los quimiorreceptores periféricos; c) intensifica la acción de los músculos respiratorios, retrasando la aparición de fatiga muscular respiratoria; y d) podría alterar el procesamiento e integración de la sensación de incomodidad respiratoria en el sistema nervioso central sin afectar necesariamente los parámetros fisiológicos. La oxigenación hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se fundamenta en la aplicación de oxígeno a presiones elevadas, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica. Frecuentemente se reciben en los Servicios de Medicina Hiperbárica (MHB) pacientes tributarios de tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) por determinadas enfermedades, encontrando en algunos de ellos trastornos respiratorio de tipo obstructivo, generando esto una preocupación para el médico hiperbarista al conocer que la hiperpresión genera un aumento de la densidad del gas que se respira resultando esto en un incremento de la resistencia en las vías aéreas, lo que pudiera afectar al paciente por su enfermedad de base; pero también conocemos de los efectos de la oxigenación hiperbárica (OHB) que pudieran ser beneficiosos, dependientes del oxígeno en sí, y como antihipóxico, antiedema, regulador del metabolismo bioenergético, lo que favorece el ejercicio físico, entre otros. Del universo estudiado (20 pacientes con diagnóstico de EPOC), 19 de ellos (95%) tuvieron una evolución satisfactoria y 1 (5%) regular. En la presente serie, los resultados muestran que la Medicina Hiperbárica (OHB) puede ser empleada en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y que con ello estamos ayudando a mejorar su calidad de vida y que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) puede ser considerada una indicación para el tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica (OHB),
INTRODUCCIÓN:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y, desde luego, la más grave. Estos pacientes representan alrededor del 35% de los que son vistos por el neumólogo y el 8 % de los que acuden a una consulta de medicina general; de ellos fallecen más de la mitad en los diez años siguientes al diagnóstico. La prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está entre el 2,5% y el 3,5% de la población adulta (1,2).
El término Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) incluye un conjunto de trastornos caracterizados clínicamente por la presencia de tos, expectoración, disnea y fisiopatológicamente por la limitación del flujo aéreo y la alteración del intercambio de gases (2).
La disnea constituye la manifestación clínica más frecuente y característica de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y es un síntoma que limita la capacidad de ejercicio de los pacientes hasta el punto de interferir con la actividad de su vida cotidiana y disminuir su calidad de vida.
La limitación del flujo aéreo es un concepto funcional que requiere la medición del flujo para su diagnóstico. Sus características son el aumento de la resistencia al flujo aéreo aun en la respiración tranquila y la reducción del flujo máximo medido a diferentes niveles del volumen pulmonar, especialmente durante la espiración (3).
Los factores que afectan al sistema respiratorio, especialmente el cigarrillo, provocan alteraciones estructurales a diferentes niveles: vías aéreas de conducción y zonas de intercambio gaseoso. La inflamación crónica de las vías aéreas, provoca vasodilatación, congestión, edema de la mucosa y secundariamente contracción del músculo liso.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) altera profundamente el intercambio gaseoso; ello se traduce indefectiblemente en hipoxia arterial y puede también causar hipercapnia. La hipoxia y la hipercapnia poseen también cierto valor pronóstico en estos enfermos. Cuando la PO2 es < 50 mmHg en reposo, la supervivencia de 5 años no supera el 25%, mientras que si la PO2 se mantiene en su margen de diferencia, tanto en reposo como durante el esfuerzo, la supervivencia de 10 años es superior al 90% (3).
La espirometría proporciona información básica para el seguimiento de la enfermedad y su impacto sobre el decrecimiento de la capacidad ventilatoria. Permite valorar la respuesta a la terapéutica e ilustra el efecto del abandono del tabaco sobre la decadencia de la capacidad ventilatoria. El FEV1 es la variable con mayor pronóstico en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (3).
El tratamiento farmacológico convencional de la enfermedad ha demostrado no ser suficientemente eficaz para controlar la sintomatología, por lo que se ha hecho necesaria la introducción de nuevos enfoques terapéuticos que, además de actuar sobre los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, la obstrucción al flujo aéreo, intenten conseguir una readaptación del individuo a su grado de limitación funcional.
Se ha demostrado que el entrenamiento físico disminuye la intensidad de la disnea en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Los mecanismos que explican el efecto beneficioso del ejercicio físico son tanto de carácter fisiológico como psicológico. Desde el punto de vista funcional, el ejercicio físico puede dar lugar a la disminución de la ventilación minuto y de los niveles sanguíneos de lactato. Sin embargo, sujetos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) grave han presentado una sensación de bienestar con reducción de la disnea y aumento de la calidad de vida tras entrenamiento físico. Es necesario, además, recordar que no sólo es la disnea lo que limita a los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), sino que la debilidad de los músculos esqueléticos periféricos también contribuyen a la intolerancia al ejercicio físico (4).
Aunque el oxígeno empezó a utilizarse con fines medicinales pocos años después de su descubrimiento a finales del siglo XVIII (5), fue Alvan Barach en 1920 quien comenzó la oxigenoterapia de una forma sistemática (6). Está claramente demostrado que el tratamiento con oxígeno, durante al menos 15 horas diarias, prolonga la supervivencia de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (7).
El oxígeno reduce la ventilación minuto y el volumen corriente y es capaz de reducir la disnea durante el ejercicio en pacientes con niveles aceptables de oxigenación en reposo (8). El oxígeno disminuye la disnea por varios mecanismos: a) estimula los receptores de flujo del a vía aérea superior; b) disminuye la actividad de los quimiorreceptores periféricos; c) intensifica la acción de los músculos respiratorios, retrasando la aparición de fatiga muscular respiratoria; y d) podría alterar el procesamiento e integración de la sensación de incomodidad respiratoria en el sistema nervioso central sin afectar necesariamente los parámetros fisiológicos (9).
La Oxigenación Hiperbárica (OHB) rama de la Medicina Hiperbárica, es conocida desde hace más de 300 años, aunque sólo se utiliza con propiedad y bases científicas desde hace aproximadamente 45 años, a partir de los trabajos del fisiólogo holandés, Ite Boerema (1960) (10) y de la constitución de la Undersea Hyperbaric Medical Society (1976) (11) donde se ha podido precisar mediante amplios estudios controlados las indicaciones de la oxigenación hiperbárica (OHB). En las últimas décadas se han producido cifras realmente importantes de publicaciones que establecen con rigor las bases reales de la utilidad de la oxigenación hiperbárica (OHB) (12, 13, 14, 15, 16).
La oxigenación hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se fundamenta en la aplicación de oxígeno a presiones elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica. Se trata pues de una terapéutica farmacológica, cuyo margen de aplicación está determinado por la presión máxima alcanzada (3 ATA), la duración de la inhalación (90 minutos), la frecuencia (3 sesiones en 24 horas) y el número total de exposiciones que varía de acuerdo a cada enfermedad y la evolución del paciente.
Las cámaras hiperbáricas pueden ser monoplaza o multiplazas, el oxígeno llena por completo las cámaras monoplaza, mientras en las multiplazas el medio ambiente es aire comprimido y el paciente respira oxígeno a través de máscara oro nasal, tienda, intubación endotraqueal o tubo de traqueotomía.
La estancia en una cámara hiperbárica a una presión superior a la atmosférica produce ciertos efectos físicos y fisiológicos en toda persona sana o enferma, que la ocupa. Estos efectos sobre el organismo humano varían según el rango de presión aplicada, la concentración de oxígeno inspirada y el estado cardiorrespiratorio del individuo. Unos dependen del aumento de la presión, efectos volumétricos y solumétricos (mecánicos o físicos, por las leyes de los gases) y los otros (fisiológicos) por el aumento de la presión parcial de oxígeno, que se manifiesta por una hiperoxia arterial, venosa y tisular, y sobre todo el gran aumento del transporte y disponibilidad de oxígeno plasmático que proporciona un efecto terapéutico en las enfermedades en que existe un fenómeno de hipoxia tisular o un cortejo fisiopatológico oxidependiente. La oxigenación hiperbárica (OHB) proporciona un aporte adicional de oxígeno transportado por el plasma. Se trata de un oxígeno en forma física, disuelto en el plasma, ajeno a las limitaciones reológicas o condicionamientos metabólicos que limitan en ocasiones la transferencia o el aprovechamiento del oxígeno eritrocitario (17); es un oxígeno que accede por capilaridad y es transferido a favor de gradientes de difusión simple.
La Oxigenación Hiperbárica (OHB) posee un papel limitado en los trastornos pulmonares los cuales generalmente se tratan con oxígeno normobárico y no está reconocida como tratamiento en las EPOC; pero estudios realizados por Lukich et. al., 1978, muestran que en los pacientes tratados se eliminó la hipoxemia arterial, se restableció el equilibrio ácido-básico y desapareció la acidosis respiratoria. Se ha investigado experimentalmente la utilización de la oxigenación hiperbárica (OHB) en las formas más severas de insuficiencia respiratoria y se ha demostrado que en las ratas Wistar, con insuficiencia respiratoria inducida, la oxigenación hiperbárica (OHB), a 3ATA, 2 horas, redujo la mortalidad y previno los cambios estructurales peculiares del síndrome de “pulmón húmedo” (18).
Frecuentemente se reciben en los Servicios de Medicina Hiperbárica (MHB) pacientes tributarios de tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) por determinadas enfermedades, encontrando en algunos de ellos trastornos respiratorio de tipo obstructivo, generando esto una preocupación para el médico hiperbarista al conocer que la hiperpresión genera un aumento de la densidad del gas que se respira resultando esto en un incremento de la resistencia en las vías aéreas, lo que pudiera afectar al paciente por su enfermedad de base; pero también conocemos de los efectos de la oxigenación hiperbárica (OHB) que pudieran ser beneficiosos, dependientes del oxígeno en sí, y como antihipóxico, antiedema, regulador del metabolismo bioenergético, lo que favorece el ejercicio físico, entre otros. Entonces nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Lo estamos afectando o realmente lo estamos ayudando a mejorar su calidad de vida?
Una concepción integradora del manejo de la enfermedad constituye la base de la rehabilitación respiratoria que ha sido recientemente definida como “Un conjunto de intervenciones terapéuticas pluridimensionales dirigidas a los pacientes con enfermedad pulmonar y a sus familias, cuyo objetivo es alcanzar y mantener el mayor nivel de independencia y actividad del individuo dentro de la comunidad” (19).
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
TEMA: ¿La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una indicación o contraindicación de la Medicina Hiperbárica?
PROBLEMA:
La necesidad de encontrar una respuesta a esta interrogante, para darle respuesta a su vez a la preocupación del médico hiperbarísta de si al paciente, lo estamos afectando o realmente lo estamos ayudando a mejorar su calidad de vida, cuando lo sometemos a un tratamiento de la Medicina Hiperbárica (OHB) (Oxigenación Hiperbárica y Medicina Subacuática), y tiene una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
OBJETO: Pacientes con enfermedades que constituyen una indicación de Medicina Hiperbárica (OHB), a su vez tienen de base una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y son remitidos a nuestro Servicio.
CAMPO DE ACCIÓN: Tratamientos con Medicina Hiperbárica (OHB) en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN: Demostrar si la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una indicación o contraindicación en los pacientes tributarios de un tratamiento de la Medicina Hiperbárica.
HIPÓTESIS O IDEA A DEFENDER:
La Oxigenación Hiperbárica (OHB) posee un papel limitado en los trastornos pulmonares los cuales generalmente se tratan con oxígeno normobárico y no está reconocida como tratamiento en las Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), hasta estos momentos, pero con frecuencia llegan a nuestros Servicios pacientes con enfermedades que constituyen una indicación de la Medicina Hiperbárica (OHB) y además tienen una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); y entonces el médico tiene el dilema de si al tratarlo, lo estamos afectando o realmente lo estamos ayudando a mejorar su calidad de vida. Conociendo los efectos del oxígeno normobárico y de la oxigenación hiperbárica (OHB): antihipóxico, antiedema, regulador del metabolismo bioenergético, lo que favorece el ejercicio físico, entre otros; se consideró que podría ser un indicación y factor determinante en la evolución satisfactoria de estos paciente.
MÉTODOS UTILIZADOS:
DESARROLLO:
El enfoque actual del tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) plantea que debe ser individualizado para cada paciente e intenta cubrir los siguientes objetivos:
Si partimos del hecho de que el proceder terapéutico tiene como base el oxígeno, de beneficios bien conocidos, pero ahora respirado a una presión superior a la atmosférica, se puede deducir que al aumentar la presión se incrementa la presión parcial, la difusión y la densidad del gas que se respira. Las tablas swinsonianas plantean que existe una relación directa entre la presión y la densidad de un gas, no así entre la temperatura y la densidad; entonces se puede plantear que ese incremento de la densidad del gas podría tener incidencia en la ventilación pulmonar.
Teniendo en cuenta estos elementos teóricos se decidió realizar un estudio a 20 pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) diagnosticada, a los que se le realizaron Pruebas de Función Respiratoria (dinámicas y estáticas) antes y después de ser sometidos, a cada sesión de tratamiento, a un régimen de una sesión diaria, a 2ATA durante 50 minutos de isopresión, hasta completar 15 sesiones, en una cámara multiplazas. Se escogió este tipo de cámara teniendo en cuenta que el oxígeno se respira a través de una mascarilla y necesita de un esfuerzo inspiratorio mayor que cuando se respira en una cámara monoplaza, y esto podría ser un elemento a considerar como de ejercicio respiratorio rehabilitador.
A los pacientes, que constituyen el universo de estudio, se le recogieron los siguientes datos: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales, tiempo de evolución y Pruebas de Función Respiratoria con un Microespiro. Además se le realizó una evaluación diaria y control de las sesiones de tratamiento administradas.
EVALUACIÓN Y CONTROL:
Los resultados fueron evaluados según los valores obtenidos en las Pruebas de Función Respiratoria a través de una comparación parada aceptándose como significativa la variación cuando la p < 0,05 y se agruparon según los siguientes criterios:
Satisfactoria: Cuando al final del tratamiento fue significativa la mejoría de las variables respiratorias estudiadas y se logró todo esto en correspondencia con la clínica.
Regular: Cuando al final del tratamiento no fue significativa la mejoría espirométrica pero si había una mejoría clínica.
No Satisfactoria: Cuando el paciente no mostraba ninguna mejoría al finalizar el tratamiento.
El control fue sistemático y la evaluación se realizó en base a comparar el estudio realizado antes y después de cada sesión y a su vez estos con la sesión siguiente y con el final del tratamiento.
RESULTADOS:
Del universo estudiado, 20 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en 19 de ellos (95%) se obtuvo una evolución Satisfactoria y 1 (5%) Regular.
En la serie estudiada se observó que si bien en la primera sesión de oxigenación hiperbárica (OHB) las Pruebas de Función Pulmonar (dinámicas y estáticas) realizadas, estaban disminuidas al finalizar la misma la misma, en comparación con la precedente, al culminar las 15 sesiones los resultados eran mucho mejor que los observados en los estudios de la primera sesión, aun cuando se observaba que las variables respiratorias estaban disminuidas al final de cualquiera de las sesiones con relación a la inicial de la misma y se concluyó que había un incremento significativo de los flujos al culminar el tratamiento, además de una mejoría de la calidad de vida de estos pacientes, al observarse que la distancia de claudicación era mayor, pudiendo tolerar cargas físicas que antes no podían, además de observar también que los requerimientos de fármacos habían disminuido.
Estos resultados están avalados por que si bien hay un aumento de la resistencia de las vías aéreas del sujeto tratado durante la sesión e inmediatamente después de concluida ésta, no hay colapso de las mismas y los cambios de la ventilación no van más allá de los que se derivan de la misma enfermedad obstructiva y los que ocurren se revierten inmediatamente que culmina el tratamiento, lo que reafirma que los cambios en la resistencia no son debidos a cambios en las vías aéreas propiamente dichas, si no cambios físicos del gas que se respira (densidad) pues de no ser así, se mantendría el incremento de la resistencia al finalizar el tratamiento.
La explicación posible que justifica el que se mantenga la ventilación pulmonar, a pesar de un aumento de la resistencia en las vías aéreas, es que el individuo logrará expulsar toda su capacidad a expensas de un mayor tiempo de espiración lo que puede ser demostrado mediante espirogramas.
Es bien conocido que el respirar oxígeno puro aun a presiones normobáricas se incrementan las posibilidades del individuo a la carga física. En el paciente obstructivo cuya característica principal es la hipoxia, al mejorar su oxigenación se incrementa el metabolismo bioenergético y entonces puede realizar mayores esfuerzos físicos. De hecho en cámaras multiplazas, al tener dispositivos de respiración de oxígeno, se causa un mayor trabajo respiratorio al interponer entre el sujeto y el ambiente un artefacto mecánico. Si el esfuerzo fuera realizado en ambiente normóxico se causaría fatiga respiratoria al tener el sujeto un sistema respiratorio que no le aporta el oxígeno necesario, pero en la cámara hiperbárica el paciente está hiperóxico y por tanto dispone de una mayor cantidad de oxígeno en su sistema circulatorio (20).
CONCLUSIONES:
En la presente serie, los resultados muestran que la Medicina Hiperbárica (OHB) puede ser empleada en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), y que con ello estamos ayudando a mejorar su calidad de vida si tenemos en cuenta que el 95% de ellos tuvo evolución satisfactoria.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) puede ser considerada una indicación para el tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) ya que el hecho de respirar oxígeno disminuye la hipoxia, el edema e incrementa la posibilidad de carga física; y siempre previa valoración clínica.
Los cambios de densidad de los gases en relación con los cambios de presión que se producen durante el tratamiento en cámaras hiperbáricas afectan la resistencia de las vías aéreas, pero no desplazan el punto de igual presión por lo que no hay colapso de las mismas ni afectación de la ventilación pulmonar.
Que la utilización de cámaras multiplazas da la posibilidad de que el sujeto a la vez que está realizando su tratamiento, esté haciendo terapia rehabilitadora de la función respiratoria por tener un artefacto mecánico que impone un mayor trabajo respiratorio sin fatiga de los músculos respiratorios, logrando con el cursar del tiempo un mayor desarrollo de la musculatura y mejoría de la mecánica ventilatoria.
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