Introducción:
La Hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes. Su control es insuficiente y es aún menor, en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) elevado como son los pacientes con hipertensión arterial resistente. El objetivo de este estudio ha sido conocer el perfil clínico, y el riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertensión arterial resistente
Pacientes y Método:
De un total de 150 pacientes con hipertensión arterial resistente, se incluyeron 134 pacientes, una vez excluidos los que fueron diagnosticados de hipertensión arterial secundaria y aquellos que tenían una causa que justificaba la falta de control de la presión arterial. Se recogieron sus características clínicas. A todos ellos se determinó el riesgo cardiovascular según la ecuación de FRAMINGHAN (F) clásica y por SCORE (S) para países de bajo riesgo. También se estratificó el riesgo según las guías clínicas de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y Cardiología. (SEH- SEC)
Características clínicas y riesgo vascular en pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente
Clinical characteristics and cardiovascular risk in patients with resistant hypertension.
Juan Diego Mediavilla García a, Celia Fernández-Torres a, Francisco José Guerrero Camacho b, Antonio Liébana Cañadas c.
a. Unidad de Hipertensión arterial y Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
b. Unidad de HTA. Servicio de Nefrología. Hospital Torrecárdenas. Almería.
c. Unidad de HTA. Servicio de Nefrología. Hospital Ciudad de Jaén.
Correspondencia: Juan Diego Mediavilla García.
RESUMEN
Introducción:
La Hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes. Su control es insuficiente y es aún menor, en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) elevado como son los pacientes con hipertensión arterial resistente. El objetivo de este estudio ha sido conocer el perfil clínico, y el riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertensión arterial resistente
Pacientes y Método:
De un total de 150 pacientes con hipertensión arterial resistente, se incluyeron 134 pacientes, una vez excluidos los que fueron diagnosticados de hipertensión arterial secundaria y aquellos que tenían una causa que justificaba la falta de control de la presión arterial. Se recogieron sus características clínicas. A todos ellos se determinó el riesgo cardiovascular según la ecuación de FRAMINGHAN (F) clásica y por SCORE (S) para países de bajo riesgo. También se estratificó el riesgo según las guías clínicas de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y Cardiología. (SEH- SEC)
Resultados:
La edad media fue 60,51 ±11,1 años, 52,2% mujeres. La presión arterial media fue 158±15,96 / 92,91±10,13 mmHg. El 66,6% tenía además tres factores de riesgo. Las lesiones de órgano diana y la enfermedad clínica establecida fueron muy frecuentes. El riesgo coronario (RCV) fue de 21,4±1,28 (alto) según F y cardiovascular global del 6,52±0,85 según S (alto). Hubo una correlación muy significativa en el RC entre F y S (r=0.835 p<0.0001). A pesar de que todos los pacientes tomaban un número elevado de comprimidos, no conseguían el control de todos los factores de riesgo.
Conclusiones:
El 74,6% de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente presentan un alto o muy alto riesgo coronario, Asocian otros factores de riesgo cardiovascular. Toman muchos fármacos para su control, sin conseguir controlarlos. Se necesitan nuevas estrategias terapéuticas que mejoren esta situación
Palabras Clave: Hipertensión arterial resistente. Riesgo cardiovascular.
Introduction:
Arterial Hypertension is a main cardiovascular risk factor (CVR). Most of the patients are not well controlled, being this control even more difficult in resistant hypertension. The aim of this study is to assess the clinical profile and cardiovascular risk (CVR) of resistant hypertension patients.
Patients and methods
From a 150 resistant hypertension patients we include 134 patients after excluding those diagnosed as secondary arterial hypertension and those with any cause justifying the lack of arterial hypertension control. Clinical characteristics were recorded. CVR was determined by the means of the Framingham equation (F) and the low risk countries score (S). We also stratified the risk following the clinical guides from the European Societies of Hypertension and Cardiology (SHE-SEC)
Results
The average was 60, 51 ± 11, 1 years with a 52, 2% of women. The mean BP was 158 ±15,96/92, 91±10,13 mmHg. The 66, 6% had three risk factors. Target organ lesions and established clinical disease were frequently found. Coronary risk (RC) was 21, 4 ± 1, 28 (high) with F criteria and the global cardiovascular risk 6, 52 ± 0, 85 (high) with S criteria. There was a very significant correlation between CVR and F and S (r=0,835 p <0,0001) Even with several pills the patients didn’t get the control of all of the risk factors.
Conclusions
74, 6% of resistant HBP patients are in a high or very high CVR. - They have others CVRF. - They are on many pills and no getting a correct control. -We need some new therapeutic approaches to improve this situation
Key words: Resistant hypertension. Cardiovascular risk factor.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes en la enfermedad coronaria y el más relevante en los accidentes cerebro-vasculares (ACV) (1). Su elevada prevalencia, 27-46% (2-4) (se eleva a más del 60% en población mayor de 60 años) (5) hace que su control sea uno de los objetivos fundamentales de salud pública.
A pesar de ello el control de la presión arterial es insuficiente, consiguiéndose el objetivo en solo el 40% de los pacientes, tanto en población general como en pacientes seguidos en unidades de hipertensión arterial (HTA) (6-8). Este grado de control es aún menor en pacientes de alto riesgo vascular, diabéticos o con enfermedad renal. Además la hipertensión arterial (HTA), frecuentemente se asocia a otros factores de riesgo vascular, lesiones de órgano diana y enfermedad clínica asociada, lo que ha llevado a aconsejar la estratificación del riesgo cardiovascular global de forma individual (9).
Por todo ello, un grupo especialmente preocupante por su riesgo cardiovascular lo constituye los pacientes con hipertensión arterial resistente (un factor de riesgo expresado en gran intensidad) y que es frecuentemente atendido en unidades de hipertensión arterial. Sin embargo, son pocos los datos que disponemos de las características clínicas de estos pacientes y su riesgo cardiovascular (8,10-13). En este estudio hemos pretendido conocer el perfil de estos pacientes atendidos en tres unidades de hipertensión arterial de nuestro país y la actitud terapéutica adoptada frente a las recomendaciones del tratamiento hipolipemiante y antiagregante en estos pacientes.
PACIENTES Y MÉTODOS
Muestreo y área de estudio
Entre enero de 2006 a abril de 2007 se incluyeron de manera consecutiva 150 pacientes (50 pacientes por centro) diagnosticados de hipertensión arterial resistente en tres unidades de hipertensión arterial (Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Hospital Torrecárdenas, Almería, Hospital Ciudad de Jaén, Jaén).
Estudio de pacientes
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica y un examen físico que incluía la determinación de la presión arterial con esfigmomanómetro de mercurio en sedestación, tras 5 minutos de reposo y sin haber fumado ni tomado café en las 2 horas previas. Se tomó como presión arterial sistólica (PAS) el primer ruido de Korotkoff y como presión arterial diastólica (PAD) el quinto ruido de Korotkoff (14).
Se determinó el índice de masa corporal (IMC) mediante el siguiente cálculo: peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (kg/m2), y se realizó un hemograma, una analítica estándar (que incluía la determinación en sangre de glucosa, urea, creatinina, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, AST, ALT, sodio y potasio), un análisis de orina fresca recogida a primera hora de la mañana y un ionograma y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. También se realizó una radiografía de tórax y abdomen, un electrocardiograma y un examen de fondo de ojo. A los pacientes con sospecha de hipertensión arterial (HTA) secundaria se les completó el estudio, en función de la orientación clínica inicial, con las pruebas complementarias pertinentes. Se consignaron los antecedentes personales de diabetes, enfermedad cardiovascular previa, dislipemia, tabaquismo, consumo de café, la ingesta de más de 6 gramos diarios de sal y el consumo de más de 60 gramos diarios de alcohol, y los antecedentes familiares de hipertensión arterial (HTA) en primer grado, de accidentes cerebro-vasculares (ACV), de diabetes mellitus (DM) y de infarto agudo de miocardio (IAM). Por último, se registraron los fármacos que podían influir en el control de la presión arterial (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, ciclosporina, etc.).
Definiciones
Hipertensión arterial resistente: La hipertensión arterial resistente o refractaria al tratamiento, definida como la presión arterial (PA) persistentemente elevada, mayor a 140/90 mmHg o mayor a 130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal, a pesar de un tratamiento múltiple (triple terapia, incluido un diurético) a dosis óptimas y con buena adherencia terapéutica (15-16).
Lesiones de órgano diana (LOD): Hipertrofia ventricular izquierda definida por un ECG con índice de Sokolow > 38 mm o ecocardiograma con un índice de masa ventricular izquierdo ≥ 125 g/m2 en varones o ≥ 110g/m2 en mujeres. Engrosamiento carotídeo ≥ 0,9 mm en ecografía o detección de placas arterioscleróticas. Ligero aumento de creatinina sérica (≥ 1,3-1,5 mg/dl hombres y 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) o microalbuminuria (30-299 mg/24h).
Enfermedad Clínica asociada (ECA): Cuando se presentaba nefropatía, retinopatía grado III-IV, afectación clínica cardiaca (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica), enfermedad vascular periférica o afectación neurológica (isquémica o hemorrágica).
Además, se estimó el filtrado glomerular según la ecuación de MDRD simplificada (18)
La estratificación del riesgo se realizó por la guía de la Sociedad Europea de hipertensión arterial (HTA) y Cardiología (9) y la cuantificación del riesgo, por medio de la ecuación de Framingham clásica (17) y por SCORE para países de bajo riesgo (19).
Criterios de inclusión y de exclusión
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad, que cumplieron criterios diagnósticos de hipertensión arterial resistente. Previamente se optimizaron los tratamientos antihipertensivos (dosis y combinaciones de fármacos). Al menos tenían que estar en seguimiento en la unidad 6 meses. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes diagnosticados de hipertensión arterial secundaria, embarazadas, pacientes con antecedentes psiquiátricos, falta de adherencia terapéutica.
Todos los pacientes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio.
Estudio estadístico
Los datos se almacenaron en la base de datos Access® del paquete estadístico Microsoft Office® y se procesaron con el programa estadístico SPSS® versión 13.0 para Windows. El análisis de los datos realizado incluyó: a) Estadística descriptiva, media (desviación estándar), porcentajes. b) coeficiente de correlación de Pearson para pares de variables cuantitativas. Los resultados se muestran como media (desviación estándar). Se consideró un valor de p< 0,05 como significativo.
RESULTADOS
De los 150 pacientes incluidos en el estudio, hubo una pérdida de 16 pacientes (10,6%) por lo que finalmente fueron analizados 134 pacientes. La edad media fue 60,51 ±11,1 años, 52,2% mujeres. La presión arterial media fue 158±15,96 / 92,91±10,13 mmHg. En la figura 1, se muestra el porcentaje de los factores de riesgo. El grado de obesidad, fue normal en el 21,2%, sobrepeso 33,3% y obesidad 45,5%. En cuanto al número de factores de riesgo, solamente el 2% era exclusivamente hipertenso, 3,9% asociaba un factor, 27,5% dos factores y 66,6% al menos tres factores de riesgo cardiovascular. Respecto a los grupos farmacológicos antihipertensivos fue además del diurético (100%) pues es criterio de hipertensión arterial resistente, 60% antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), 47,3% inhibidores de la enzima de conversión (IECA), 63,6% bloqueadores de los canales del calcio (BCC), 30,9% beta bloqueantes (BB), 29,1% alfa-bloqueantes (A) y 10,9% otros grupos. Las combinaciones terapéuticas más frecuentemente empleadas fueron, inhibidores de la enzima de conversión + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (18,2%); ARA II + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (15,2%); beta bloqueantes + bloqueadores de los canales del calcio + diuréticos (3%) y otras combinaciones o más de tres fármacos (63,6%). El número medio de fármacos antihipertensivos fue de 3,38±0,64 (3-8). Otros fármacos no antihipertensivos utilizados fueron, hipolipemiantes 46,3%, antiagregantes 26,4%, antidiabéticos orales 25,9%, anticoagulantes 1,9% y otros fármacos (anti-H2, antiarrítmicos, nitratos...) 31,5%. En global el número medio de fármacos que recibían los pacientes fue de 4,66±1 (3-9).
Respecto a la enfermedad clínica establecida, el 19% presentaba nefropatía, seguido de la retinopatía (15,4%) y la cardiaca-cerebral (14,2%). La enfermedad renal fue muy frecuente en estos pacientes, especialmente por proteinuria (71%), hasta un 10,5% presentó macroproteinuria y un 60,5% microalbuminuria. El filtrado glomerular estimado < 60ml/min, se encontró en el 36,6% de los pacientes.
Respecto al Síndrome metabólico el 73% de los pacientes lo presentan según criterios de la ATP III (20).
Con respecto al riesgo coronario, no proyectado a los 60 años, fue de 21,4 ±1,28% por Framinghan clásico y también el riesgo cardiovascular global fue alto por SCORE para países de bajo riesgo 6,52±0,85% (riesgo coronario 2,89±0,39). Hubo una buena correlación entre ambas ecuaciones de riesgo (r= 0,835; p< 0,0001. Figura 3). Cuando se aplicó la guía de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) (9) las tres cuartas partes de los pacientes (74,6%) presentaba un riesgo alto o muy alto.
Finalmente al aplicar los criterios farmacológicos de la guía respecto al tratamiento hipolipemiante, 64,5% de los pacientes no se encontraban en objetivos terapéuticos y además el 71% de los pacientes deberían estar bajo tratamiento hipolipemiante. De igual modo deberían estar recibiendo tratamiento antiagregante el 74,6% de los pacientes.
DISCUSION
Este estudio revela la situación actual del riesgo coronario de los pacientes con hipertensión arterial resistente en nuestro medio. Este subgrupo de pacientes hipertensos es bajo en la población general hipertensa 2-13% (10,11,21) pero es una situación relativamente común en las unidades de hipertensión arterial.
La hipertensión arterial (HTA) resistente, tiene un mal pronóstico cardiovascular (22), no solo por la propia hipertensión sino por la asociación de otros factores de riesgo y la afectación orgánica (23). Entre los factores de riesgo, debemos mencionar la edad. La edad media en este estudio fue de 60,5 años, similar a la edad de un estudio previo realizado por nuestro grupo en una muestra menor de pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente (24) y también coincidente con otro estudio de hipertensión arterial (HTA) resistente realizado en Cataluña (12). La edad es sin duda una de las causas de resistencia al tratamiento antihipertensivo (25). La obesidad, junto con el sedentarismo, la dislipemia y el síndrome metabólico fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en este estudio, estando presentes en más del 40% de los pacientes, porcentaje similar a la encontrada por otros autores (12,26,27). En un estudio realizado por nuestro grupo (28), los pacientes con obesidad, presentaban presiones arteriales más elevadas y precisaban mayor número de fármacos antihipertensivos para su control. Otro factor de riesgo muy importante en estos pacientes es el tabaco, en este estudio fue del 23,8% cifra que es parecida a otras series de pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente (entre el 19 y 56%) (11,23) y muy superior al 8% del estudio de Hernández del Rey et al (12).
Una de los aspectos más característicos de estos pacientes, es la acumulación de factores de riesgo, si bien también se observa en la población general hipertensa no controlada (29) en la que el 36,7% de los pacientes presenta al menos 3 o más factores de riesgo cardiovascular, este porcentaje es mayor en los pacientes con hipertensión arterial resistente desde el 42,7% (12) hasta el 72,8% de una muestra de 1417 pacientes con hipertensión arterial resistente realizado en unidades de hipertensión arterial de nuestro país (estudio CORIVA, datos no publicados), porcentaje parecido al 66,6% encontrado en nuestro estudio.
Es de destacar el porcentaje de fármacos tan elevado que precisan tomar los pacientes, no solo de antihipertensivos sino también de otros grupos farmacológicos, en especial los pacientes diabéticos, con insuficiencia renal o con muy alto riesgo cardiovascular. Incluso a pesar de ello según recomiendan las guía terapéuticas aún se encuentran lejos de los objetivos y precisarían de más medicación. Sin embargo, el número de fármacos condiciona falta de adherencia e inercia terapéutica (29-31) y por tanto dificultad en el control de presión arterial.
Es bien conocido como el pronóstico de los pacientes con hipertensión arterial resistente es peor que el de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) controlada (22,32) precisamente por la mayor frecuencia de lesiones de órgano diana (LOD) y Enfermedad Clínica asociada (ECA). En este estudio hemos encontrado un alto porcentaje de pacientes con lesiones de órgano diana, 66,7% placas carotídeas, 60,5% microalbuminuria y 56,1% hipertrofia ventricular. Estos porcentajes son algo superiores a los encontrados por Cuspidi et al (23) en el que las placas estaban presentes en el 65% y la hipertrofia ventricular en el 40%. En el estudio de Hernández del Rey et al (12) la hipertrofia ventricular fue algo superior (72%) pero en este caso se valoró por ecocardiografía. Respecto a la retinopatía, hemos considerado interesante incluirla como lesiones de órgano diana, aunque se presenta hasta el 80% de los pacientes, porcentaje que es similar a la mayoría de pacientes hipertensos (33) y por ello muchos autores y las propias guías no la consideran en la estratificación del riesgo. En nuestro estudio no la hemos considerado a la hora de estratificar el riesgo pero si puede ser útil en sentido contrario, el no tener retinopatía nos puede poner en alerta a no ser una verdadera hipertensión arterial (HTA) resistente o por el contrario el examen del fondo de ojo nos puede detectar una enfermedad clínica establecida (retinopatía grado 3,4).
Respecto a la Enfermedad Clínica asociada, la nefropatía con un 19% fue la más prevalente, probablemente por un sesgo de selección de este estudio, pues dos tercios de los pacientes eran hipertensos atendidos en servicios de Nefrología.
Finalmente, cuando aplicamos las tablas de prevención primaria, bien en Framingham o en SCORE para países de bajo riesgo encontramos que ambos métodos encuentran un riesgo alto, por término medio y que existe una buena correlación entre ambos. En un estudio en nuestro país de 276 pacientes de atención primaria encuentran también una buena correlación entre ambos métodos, aunque utilizan la ecuación de Framingham calibrada para nuestro país, basada en la población REGICOR (34). En cualquier caso, en nuestra opinión, los pacientes hipertensos deberían estratificarse el riesgo según las guías de la sociedad europea de hipertensión arterial (HTA) y de cardiología (9), ya que nos permiten incorporar la información de las lesiones de órgano diana y la enfermedad clínica asociada. Al aplicar las mismas el 74,6% de nuestros pacientes se encontraban en riesgo alto o muy-alto.
Somos conscientes de las limitaciones de este estudio, al ser una muestra de pacientes de tres unidades de hipertensión arterial (HTA) y por tanto no representativas de la población general española, ser un estudio descriptivo transversal, no aleatorio, no excluirse los pacientes verdaderamente no resistentes (pacientes con hipertensión arterial normal en registro de 24 horas); pero a pesar de ello los resultados de este estudio muestran que los pacientes con hipertensión arterial resistente, previamente tratados, siguen presentando un riesgo vascular alto o muy alto, asocian además múltiples factores de riesgo, lesiones de órgano diana y enfermedad clínica asociada. Precisan de muchos fármacos para intentar controlar su riesgo coronario. Es necesario aplicar nuevas estrategias higiénico -dietéticas y farmacológicas que permita reducir el riesgo de estos pacientes.
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