La generación de desechos es un hecho inseparable de cualquier actividad humana, y acompaña al hombre desde su aparición, la misma ha cambiado cualitativa y cuantitativamente y, lo más importante, se ha agravado por el desarrollo industrial no planificado. Los establecimientos de salud no escapan a esta realidad representando, un riesgo para la salud debido a su potencial patogénico e ineficiencia en su manejo. En Venezuela, el desarrollo socioeconómico y el proceso de industrialización no han sido llevados tomando en cuenta las medidas necesarias para preservar condiciones adecuadas en el medio ambiente, esto hace que la recolección y disposición final de cualquier tipo de residuos, incluyendo los residuos hospitalarios sean un problema complejo que puede afectar la salud de la población en general. Se realizó una investigación descriptiva y transeccional. La unidad de estudio fue un centro médico ambulatorio del Estado Carabobo, Venezuela. La información fue recolectada con una guía de observación, encontrándose que en el ambulatorio no se cumplen las normativas existentes con respecto al manejo de los residuos hospitalarios, ya que desde la generación de los residuos al no ser clasificados, resulta imposible cumplir las siguientes etapas. Para el manejo de residuos hospitalarios es necesario una política que incluya recursos materiales y humanos adecuados, apoyo institucional, y control por parte los entes estatales a cargo de dicha gestión.
Manejo de los Residuos Hospitalarios en un centro médico ambulatorio del Estado Carabobo. Venezuela.
Ortunio, Magaly 1; Sánchez, Katherine 2; Guevara, Harold 3; Cardozo, Rosa 4
1. Médico, Especialista en Salud Ocupacional y Medicina Familiar. Profesor Agregado a dedicación exclusiva en el Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo (UC), Valencia. Venezuela. Investigador PPI.
2. Médico, Especialista en Salud Ocupacional y Medicina Familiar. Investigador PPI.
3. Médico, Especialista en Salud Ocupacional e Higiene del Ambiente Laboral. Profesor Asociado a dedicación exclusiva, Departamento de Salud Pública de la UC. Investigador PPI.
4. Médico, Especialista en Medicina Familiar. Profesor Asociado a dedicación exclusiva, Departamento de Salud Pública de la UC. Investigador PPI.
Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo, Venezuela.
RESUMEN
La generación de desechos es un hecho inseparable de cualquier actividad humana, y acompaña al hombre desde su aparición, la misma ha cambiado cualitativa y cuantitativamente y, lo más importante, se ha agravado por el desarrollo industrial no planificado. Los establecimientos de salud no escapan a esta realidad representando, un riesgo para la salud debido a su potencial patogénico e ineficiencia en su manejo. En Venezuela, el desarrollo socioeconómico y el proceso de industrialización no han sido llevados tomando en cuenta las medidas necesarias para preservar condiciones adecuadas en el medio ambiente, esto hace que la recolección y disposición final de cualquier tipo de residuos, incluyendo los residuos hospitalarios sean un problema complejo que puede afectar la salud de la población en general. Se realizó una investigación descriptiva y transeccional. La unidad de estudio fue un centro médico ambulatorio del Estado Carabobo, Venezuela. La información fue recolectada con una guía de observación, encontrándose que en el ambulatorio no se cumplen las normativas existentes con respecto al manejo de los residuos hospitalarios, ya que desde la generación de los residuos al no ser clasificados, resulta imposible cumplir las siguientes etapas. Para el manejo de residuos hospitalarios es necesario una política que incluya recursos materiales y humanos adecuados, apoyo institucional, y control por parte los entes estatales a cargo de dicha gestión.
Palabras Clave: Residuos hospitalarios, manejo
Manage of the Hospital Residuals in an ambulatory medical center of Carabobo State. Venezuela.
SUMMARY
The generation of refuses is an inseparable fact of any human activity, and it accompanies the man from its appearance, it has changed qualitative and quantitatively and, the most important thing, it has been increased by the non planned industrial development. The establishments of health don't escape to this reality representing a health risk due to their pathogenic potential and their inefficient handling. In Venezuela, the socioeconomic development and the industrialization process have not been carried taking the necessary measures to preserve appropiated conditions in the environment, this makes that the gathering and final disposition of whatever type of residuals, including the hospital’s is a complex problem that can affect the population's health in general. It was carried out a descriptive and cross-sectional investigation. The study unit was an ambulatory medical center of Carabobo State, Venezuela. The information was gathered with an observational guide, finding that in the ambulatory is not accomplished the normatives in respect of the handling of hospital residuals, since from the generation of the residuals those are not being classified, it is impossible to complete the following stages. For the handling of hospital residuals is necessary a politician which include adequated material and human resources, institutional support and control by govermental entities in charge of this gestion.
Key Words: Hospital residuals, handling
INTRODUCCIÓN
El tema de los desechos y la contaminación ambiental, ha generado gran interés en el ámbito internacional y nacional, debido a los serios daños que estos causan a la ecología y los seres vivos; el planeta se ha convertido en un área donde cada día es más difícil que exista un ambiente libre de contaminantes, a fin de garantizar la supervivencia de las especies.
Es necesario tener en cuenta que la generación de desechos es un hecho inseparable de cualquier actividad humana, y acompaña al hombre desde su aparición sobre la tierra, la misma ha cambiado cualitativa y cuantitativamente y, lo más importante, se ha agravado (1) por el desarrollo industrial no planificado, y el afán de lucro sin tener en cuenta el impacto ambiental de las actividades económicas.
Las instalaciones sanitarias aún cuando son las encargadas de prevenir y reducir los problemas de salud de la población, inevitablemente generan desechos que pueden ser peligrosos para la misma o influir negativamente en el medio ambiente (2), a esto se le ha restado importancia, debido a la tradicional forma de ver las cosas, donde la prioridad la representa la prestación de un servicio, como lo es la atención al paciente (3), sin importar que esté en riesgo la salud de los encargados de prestar el servicio.
La inquietud mundial sobre los desechos peligrosos como uno de los principales problemas ambientales y sociales, surgió durante los años 70 por una mayor toma de conciencia con respecto al daño que estos desechos tienen sobre el ser humano y su persistencia en el ambiente.
Los establecimientos de salud pueden ser definidos como cualquier lugar, sitio o instalación donde se llevan a cabo actividades relacionadas con la salud humana o animal; estos, generan desechos hospitalarios los cuales son las distintas variedades de desechos generados en los establecimientos, dado su potencial patogénico y la ineficiencia en su manejo, representan un riesgo para la salud (4).
La manipulación de estos desechos incrementa el riesgo para el trabajador hospitalario, quien puede contaminarse de forma directa o indirecta ya que los materiales contaminados son considerados como reservorios de microorganismos patógenos (4) y entrañan una doble amenaza: sufrir un accidente laboral (que incluso podría derivar en una enfermedad como SIDA o Hepatitis B) y/o adquirir una infección nosocomial (5), que implica la casi segura resistencia bacteriana que logran desarrollar los microorganismos en un recinto hospitalario; constituyéndose su manejo deficiente en un factor de riesgo importante para la transmisión de enfermedades, no sólo para la población que atiende o labora en dichos centros, sino también para la población aledaña y el medio ambiente (6,7,8).
La falta de capacitación, incumplimiento de normas de seguridad, inadecuadas instalaciones y poca utilización del equipo de protección, hacen que aumente considerablemente la posibilidad de accidentes (9).
Siendo por tanto la elevada y creciente producción de desechos en estos establecimientos, causa de riesgos para la salud del personal sanitario, de limpieza, pacientes, visitantes, así como para los encargados de la recogida, transporte, tratamiento y eliminación extrahospitalaria de los mismos; situación a la cual se suman los riesgos medioambientales, problemas éticos y estéticos que estos plantean.
Por estas razones en Venezuela, se han diseñado normas destinadas a la regulación del manejo de estos desechos, entre ellas: el Decreto Presidencial Nš 4418 que regula las Normas Técnicas para la clasificación y manejo de desechos en establecimientos de salud" y establece las condiciones bajo las cuales se debe realizar el manejo de los desechos en establecimientos relacionados con la salud, humana o animal, con la finalidad de prevenir la contaminación e infección microbiana en usuarios, trabajadores y público, así como su diseminación ambiental.
Partiendo del criterio de las Normas sobre clasificación de establecimientos de Atención Médica del Sub-sector Salud, el Ambulatorio en estudio se clasificó como tipo III al igual que de acuerdo al organigrama del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) (11). Las actividades básicas del ambulatorio en la actualidad son: Pediatría, Medicina General, Cardiología, Obstetricia, Dermatología, ORL, Neurología, Cirugía a nivel de consulta y Cirugías Menores, Psiquiatría, Oftalmología, Rayos X, Gastroenterología, Neumología, Traumatología, Ginecología, Laboratorio, Odontología, Rehabilitación, Medicina Familiar, Jornadas Quirúrgicas y de esterilización.
De acuerdo a la situación descrita en este centro, se puede estimar que la cantidad de desechos sanitarios generados es cada vez mayor, razón por la cual surge la necesidad de estudiar el manejo de los residuos sanitarios en un ambulatorio del IVSS ubicado en Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela.
MATERIALES Y MÉTODOS
El Estudio Diagnóstico del Manejo de los Residuos Sanitarios en el Ambulatorio “Dr. Luis Guada Lacau”, se trata de una investigación de campo, no experimental, descriptiva y transeccional. El estudio se realizó en la totalidad del Ambulatorio, debido a su tamaño; tomándose todas las áreas de generación de residuos.
La técnica utilizada fue la Observación y el instrumento aplicado una Guía de observación, el mismo parte de un instrumento diseñado y validado por Sánchez K, en el año 2002 (12).
Previa autorización de la dirección de la Institución se aplicó la Guía de Observación; tipo lista de verificación mediante la cual se caracterizaron los residuos generados por puesto y área de trabajo, así como los pasos seguidos en la recolección, transporte interno, almacenamiento, transporte externo y disposición final de los desechos generados en la institución. La misma fue aplicada a través de una visita guiada por uno de los trabajadores encargados de la recolección interna de los residuos sanitarios, hasta su transporte externo.
Con la información obtenida, se elaboró una base de datos en el software SPSS (versión 7.5) la cual estuvo constituida por tres secciones: la primera, relacionada con los tipos de desechos originados según su generación, ya sea por las características propias de los mismos o por el lugar donde se producen; la segunda, referida a la recolección como tal, específicamente la existencia, número y características de los recipientes y bolsas empleados; y la tercera relacionada con el transporte interno, almacenamiento primario, tratamiento y disposición final de los desechos sanitarios.
Se realizó un análisis de frecuencias de las variables estudiadas y se presentan los resultados en tablas.
RESULTADOS
Los residuos hospitalarios según su área de generación fueron distribuidos en 66 categorías, las cuales se muestran en la Tabla 1, donde se observan de manera descendente las frecuencias relativas y absolutas. La mayor frecuencia se encuentra en la consulta externa con un 60,60%, seguida por las áreas administrativas (21,21%) y por otras áreas (15,14%).
Según las características de los residuos y el área de generación se ha realizado una clasificación que los divide en tipo A, B, C, D y E, lo que lleva inherente también los riesgos a los que está sometido el personal que labora en el Ambulatorio. Los residuos tipo A y B son los que más se generan en el ambulatorio, teniendo porcentajes similares, 31,81% y 30,30% respectivamente. Los residuos tipo C tenían un porcentaje de 25,75%, seguidos por los E con un 9,09% y finalmente, se encuentran los residuos tipo D con 3,03%.
Con relación a la existencia de recipientes apropiados, para la recolección de los desechos producidos, se observa que en su mayoría (78,78%) existen los recipientes; no obstante, existe un 21,21% donde se considera que no existen recipientes apropiados para tal fin (Tabla 2).
Para los desechos tipo A, se consiguió un número de 21 recipientes, en su totalidad, son reutilizables, rígidos pero sin tapa. Con respecto a las bolsas, se encontró un número total de 21 bolsas, de las cuales, la mayoría no cumple con las características apropiadas. Solamente se cumple que el volumen de la capacidad es acorde al volumen del recipiente en el 80,95% (Tablas 3 y 4).
En la Tabla 5 se observan las características para los recipientes de los desechos tipo B y C, se consiguieron 37 recipientes, de los cuales, todos son reutilizables. Es importante señalar que no se emplea el recipiente de vidrio para piezas descartables en un 89,47%. Las demás características no se cumplen en su mayoría.
Con respecto a las bolsas (n = 37), se cumple que el volumen de la misma es acorde al volumen del recipiente en un 100% lo que ocurrió en los desechos tipo A, las demás características y sus frecuencias, pueden verse en la Tabla 6.
Después de que se llenan los recipientes, se observó en un 89,47% que son cerrados herméticamente, colocados aislados y no junto a otros desechos; sin embargo, ninguno de los recipientes es identificado.
Otro de los aspectos que fue evaluado, se refiere a los recipientes utilizados para los fluidos médicos, donde ninguna de las características requeridas se cumple, lo que se encuentra con detalle en la Tabla 7.
Finalmente, para los desechos tipo D, solamente se encontraron 2 de esos, y de hecho no cumplían con la normativa establecida en su totalidad.
Tabla 1. Frecuencia de los residuos hospitalarios según el área de generación del Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 2. Recipientes apropiados para la recolección de los desechos producidos en el Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 3. Características de los recipientes para los desechos TIPO A que se generan en el Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 5. Características de los recipientes para los desechos TIPO B y C que se generan en el Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 6. Características de la bolsa para los desechos TIPO B y C que se generan en el Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
Tabla 7. Características de los recipientes para fluidos médicos que se emplean en el Centro Ambulatorio del IVSS. Estado Carabobo.
Fuente: Datos propios de la investigación.
DISCUSIÓN
El manejo de los residuos sólidos hospitalarios es de gran relevancia a nivel mundial, prueba de ello es la elaboración de legislación referente al tema en diversos países y la de numerosos trabajos a nivel hospitalario que evalúan el cumplimiento de la normativa existente, incluso hallazgos similares se reportan en Venezuela, (6,13,14); donde en base a su generación y características, pueden clasificarse en diferentes tipos. En la presente investigación la mayoría de los residuos se generaron en las consultas externas, lo cual se debe a que este es un Centro Ambulatorio, donde el mayor volumen de pacientes se atiende en los consultorios, lo que contrasta con lo que pudiera obtenerse a nivel hospitalario, donde el porcentaje se invierte y la mayor generación de residuos se concentra en otras áreas como lo señala Dalgo (15).
Las áreas administrativas generan asimismo gran cantidad de residuos, debido a que la papelería es considerable en dichas áreas. Las actividades de cirugía menor son menos frecuentes en este Centro Ambulatorio, y por ende la generación de residuos es menor, considerándose estas áreas como las menos generadoras de residuos. La sala de obstetricia, radiología y fisiatría realmente producen cantidades mínimas de residuos, esto se explica debido a que la actividad se concentra en otras áreas, como se mencionó anteriormente.
Se observó que no se caracteriza o clasifica el desecho de acuerdo a su sitio de origen (consulta externa, oficinas, UDACYD, entre otros), o de sus características propias (papel, vidrio, etc.). Esto trae como consecuencia, que al no clasificarse no puede ser almacenado y posteriormente dispuesto el desecho de acuerdo a su riesgo biológico. El cual es un paso fundamental que no puede ser obviado. Para el momento del estudio no se realizaba la clasificación de los desechos del centro ambulatorio según la normativa vigente en la materia (10).
En Latinoamérica, un caso similar se ha documentado en el Hospital San Juan de Dios de Guatemala y en el Ecuador donde la disposición de los desechos se hace sin discriminar unos de otros (16, 17).
Con respecto a los tipos de residuos, (A, B y C) se obtuvieron porcentajes similares. Los desechos tipo A (desechos comunes) fueron los de mayor porcentaje, resultados similares a los obtenidos en otros centros de salud (16).
Es importante destacar que los desechos tipo A no poseen riesgos biológicos, lo que sí ocurre con los tipo B y C, que obtuvieron un porcentaje similar, de donde surge la necesidad de evaluar si el manejo de éstos es el adecuado. Estos últimos son los denominados infecciosos, por las áreas de donde provienen. Si estos dos tipos de residuos se suman, se obtiene un alto porcentaje de residuos potencialmente peligrosos para el personal que labora en el ambulatorio.
Los desechos tipo D y E son menos frecuentes debido al tipo de institución estudiada, ya que la primera categoría se refiere a desechos de tipo biológico, es decir partes provenientes del cuerpo humano y en la segunda, se encuentran los gases inflamables, sustancias tóxicas y otras que no son empleadas en la institución evaluada (18).
Para todos los tipos de desechos, la mayoría de las características normatizadas para los recipientes y bolsas no se cumplieron, sin embargo, los recipientes se encuentran en mejores condiciones que las bolsas, las cuales sólo cumplen con el requisito que se refiere al volumen de la misma acorde al recipiente que la contenga. La existencia de un buen número de recipientes para la recolección de los desechos hospitalarios es importante para el manejo de los residuos, sin embargo, sus características son importantes y deberían cumplir con la normativa, esto debe ser motivo de reflexión debido a que si existe un reglamento, el mismo debe cumplirse y cada requisito se creó por un propósito definido y específico (19).
Los desechos tipo D deben ser dispuestos en recipientes rígidos y herméticos, luego introducidos en una caja de cartón corrugado, sellados para no volverlos a abrir, así son almacenados y dispuestos para ser incinerados. En el área de cirugía (sala de cura), donde se generan desechos tipo D, estos son trasladados en una bolsa de plástico, sin ser sellados herméticamente.
Por otra parte, en el Hospital "Dr. José Rangel" del Estado Aragua, los resultados obtenidos muestran deficiencia en el manejo de todos los tipos de desechos en las áreas evaluadas, especialmente los tipos D y E, siendo los menos descuidados los desechos tipo A, propios de las áreas administrativas (14).
La ausencia de bolsas identificadas para colocar el material descartable ha sido otro hallazgo; con respecto a los fluidos médicos, se encontró que no se cumple ninguno de los requerimientos que indica la norma, siendo ambas situaciones similares a lo encontrado en una inspección realizada en Bolivia por el Sistema de Regulación Municipal en el 2007 (20).
Cabe destacar que en relación al transporte interno, una vez llenos los recipientes de recolección son trasladados hacia el pasillo donde se encuentra otro recipiente más grande con bolsa, siendo vaciado su contenido dentro de este último. Aún cuando la norma recomienda que el contenedor para transporte interno debe ser de material inoxidable, paredes lisas, ángulos obtusos en su interior, y el mismo puede ser llevado por los pasillos de manera tal que las bolsas de desecho sean depositadas directamente (21).
Esto último contrasta con lo observado puesto que el transporte interno no se realiza con contenedor sino de manera manual y en una bolsa plástica tanto para el transporte interno, como para el traslado de los desechos hasta el depósito de los mismos, el cual se ubica en el exterior del ambulatorio al aire libre.
En relación al local para el almacenamiento de desechos la legislación venezolana contempla que este debe cumplir con normas básicas de ingeniería sanitaria, tales como paredes de bloque frisadas, lisas, ángulos romos en sus esquinas, techo de platabanda, piso de cemento resistente a los ácidos y álcalis, sistemas de ventilación natural con protección contra insectos y roedores, los desechos deben ser almacenados en cavas refrigeradas, con temperatura controlada de acuerdo al tiempo de permanencia del desecho (10,21).
El local o sitio destinado para almacenar los desechos en el centro asistencial objeto de estudio es un sitio improvisado, localizado en el estacionamiento, a menos de 20 metros de una vía pública. El acceso al local es por el interior de la edificación o por el estacionamiento, lo cual es absolutamente inadecuado y acentúa los riesgos potenciales que implica per se el manejo de residuos hospitalarios.
En cuanto al tratamiento y disposición final, en todos los desechos generados, su recolección es hecha por el servicio de aseo urbano para su disposición final. No se incineran los medicamentos vencidos del área de Farmacia; lo cual no es notificado a ninguna instancia (21).
Para concluir se puede señalar que se constató que el transporte interno, almacenamiento, transporte externo, tratamiento y disposición final de los residuos en el ambulatorio en estudio no se cumplen como lo establece la norma puesto que todo parte de una recolección inadecuada de los mismos.
Esto hace evidente la necesidad de una política en relación al manejo de residuos hospitalarios, con espectro multifactorial que ataque problemas como la falta de recursos materiales y humanos capacitados, falta de apoyo institucional, carencia de conocimiento de los riesgos potenciales a los que está expuesto el personal, además de la falta de control de los Ministerios y entes estatales a cargo de dicha gestión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barbieri C. Gestión Integral de Residuos generados en instituciones que trabajan para la salud. Instituto Finlay. La Habana. 2004.
2. Monge G. Manejo de Residuos en Centros de Atención de Salud. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente. OPS/OMS. Dis [serial online] 1997. [citado 30 Junio 2008] 1: [3 pantallas]. Disponible en URL: http://www.cepis. org.pe/eswww/proyecto/repidisc/publica/hdt/hdt069.html.
3. The United Republic of Tanzania. Ministry of Health. National Health-Care Waste Management Plan. Dis [serial online] 2003 [citado 28 Septiembre 2008]; 5[5 pantallas]. Disponible en: URL: http://www-wds.worldbank.org/.../WDSContentServer/WDSP/IB /2003/10/27/000012009_20031027171627/Rendered/PDF/E812.pdf -
4. World Health Organization. Safe management of wastes from health-care activities.Dis [serial online] 1999 [citado 30 Julio 2008] 148 [7 pantallas]. Disponible en URL: http://www.who.int/injection_safety/toolbox/docs/en/waste_management.pdf-3973k
5. Márquez C. Manual de Desechos Sólidos Peligrosos para Personal Médico y de Enfermería. Dis [serial online] 2002 [citado 27 Junio 2008]; [3 pantallas]. Disponible en URL: http:// www.medwave.cl/enfermeria/2005/abril/1.act - 39k - En caché - Páginas similares
6. Junco R, Rodríguez D. Desechos hospitalarios: aspectos educativos en la implementación de su manejo. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000; (38): 195-200.
7. Junco R, Rodríguez D. Desechos hospitalarios: aspectos metodológicos de su manejo. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000; 38(2): 122-26.
8. Maricel G, Molina E, Terry C, Borroto R, Fernández N. Aspectos metodológicos de la evaluación de riesgos para la salud por exposición a desechos peligrosos. Rev Cubana Hig Epidemiol 1996; 34(2): 49-53.
9. Suárez L. Manejo de desechos sólidos en consultorios odontológicos, Medellín 1995. Boletín Epidemiológico de Antioquia 1996; 21(1): 96-104.
10. Normas para la Clasificación y Manejo de desechos en los establecimientos de Salud. Gaceta Oficial de la República de Venezuela Nš 4418, (Abril 27, 1992).
11. Normas sobre clasificación de establecimientos de Atención Médica del Sub-sector Salud. Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 32650, (Enero 21, 1983).
12. Sánchez K. Estudio diagnóstico del manejo de los residuos hospitalarios. Hospital “Joaquina de Rotondaro”. Tinaquillo, Estado Cojedes 2002. Postgrado de Salud Ocupacional. Universidad de Carabobo. Venezuela.
13. Cedeño A. Manejo de los desechos sólidos hospitalarios. Panamá. Seguridad en infraestructura de salud. Panamá, Panamá. Ministerio de Salud 2001; p.72-92.
14. De Andrade M, Mata A, Mizrahi C, García N. Manejo de los desechos hospitalarios en el Hospital “Dr. José Rangel” Villa de Cura Edo. Aragua. Arch. Hosp. Vargas 1999; 41(4): 223-6.
15. Dalgo L. Desecho Sólido Hospitalario. [tesis de grado]. Quito: Escuela Politécnica Nacional; 1995.
16. Carranza J. Evaluación y recomendaciones del manejo de residuos hospitalarios en un centro de asistencia de salud del área sur de la ciudad de Guatemala. XXVIII Congreso Interamericano de Ingeniería Sanitaria y Ambiental. Cancún, México, 2002.27 al 31 de Octubre.
17. Sánchez G, Samaniego G. Uso de medidas universales y manejo de desechos hospitalarios en los subcentros de salud de la provincia de Sucumbíos. Voz Andes 2002; 14(1): 68-71.
18. Ministerio de Salud. Programa de fortalecimiento de Servicios de Salud. Diagnóstico Situacional del manejo de los Residuos sólidos de Hospitales administrados por el Ministerio de Salud, Lima; Ministerio de Salud 1995; p. 229.
19. Monreal J. Consideraciones sobre el manejo de residuos de hospitales en América Latina. Programa de Salud Ambiental. Washington, DC: OPS /OMS, 1992;1:1-29.
20. Sistema de Regulación Municipal. Basura hospitalaria sin cuidado. La Prensa –Editores Asociados S.A. 2007 Septiembre 20; Sec K:1 (col.1). Dis [serial online] 2007 [citado 19 Octubre 2008]; [3 pantallas]. Disponible en URL: http:// www.laprensa.com.bo/noticias/ 20-09-07/20_09_07_socd1.php
21. Ortunio M, Sánchez K. Programa de Bioseguridad para el manejo de Residuos Hospitalarios. 1 ed. Valencia (Venezuela): T. B. PRINT, C. A .; 2007.