Apuntes de medicina. Oftalmologia cuarto curso.
Autor: medicina gm | Publicado:  22/05/2006 | Apuntes de Oftalmologia. Apuntes de Medicina | |
Estrabismo 3.

TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL ESTRABISMO

 

            El estrabismo tiene un alto riesgo de ambliopía (ojo vago) con un defecto estético y alteraciones funcionales de la visión (correspondencia retiniana, supresión y otros).  La ambliopía es la disminución de la visión de un ojo respecto al otro sin alteración orgánica. Como vamos a ir viendo, el tratamiento es médico, por la toxina botulínica y quirúrgico.

 

1.      Tratamiento del ojo vago.

 

         Oclusión: tapar el ojo bueno para que tenga que trabajar el ojo ambliope. Da buenos resultados.

         Gafas: hay que poner graduación adecuada.

         Prismas-penalización.

         Ejercicios de ortóptica.

         Otros.

 

      Las medidas más importantes son las gafas y la oclusión. Podemos tapar el ojo de forma constante, unas pocas horas, de forma intermitente, con diferentes pautas de horas... Si tratamos antes de una edad determinada se recuperan el 99’9% de los ojos vagos. Indicaciones:

 

         Tratamiento de la ambliopía.

         Cambiar la dominancia ocular.

         Tratamiento antisupresión.

         Tratamiento del EDI.

 

      Sirve para cambiar la dominancia par que alterne o porque al fijar con el otro ojo se le nota mucho menos el estrabismo. La supresión es un fenómeno involuntario para evitar la diplopia, que acontece de forma involuntaria pero activa. De las oclusiones destacamos:

 

O        Oclusión total: 24h, completo, sobre la piel, en general es lo que se hace, sobre el ojo dominante para que trabaje el vago. Hace años se hacía una oclusión inversa, tapando el ojo malo para quitarle toda la visión y luego lo hacemos con el normal para empezar así de 0 con el ojo ambliope.

O        Oclusión horaria: algunas horas al día, si el niño tiene 6-8 a, con poca capacidad de recuperación.

            Para las pautas de oclusión nos basamos en la experiencia, en la severidad de la ambliopía y en la etiología de la misma. En función de esto elegimos hacer una pauta horaria o con ciclos (1 semana por año de vida en el ojo malo por 1 d en el ojo bueno). Ej. si tiene el niño 3 años, le tenemos 3 semanas con el ojo malo tapado y 1 día con el bueno durante 3 ciclos (importante hacer los ciclos porque así evitamos que se cree una miopía en báscula). Hay estudios que hablan de tapar 6 h al día, pero seguramente lo mejor sea tapar las 24 horas. Antes de 1 año de edad no se suele tapar el ojo®si tiene un claro estrabismo se tapa con una pauta menos agresiva, aunque, ¿por qué esperar hasta dp para tapar si cuanto antes lo hagamos más aumentan las posibilidades de éxito? Antes de 4 a las posibilidades de recuperación son altísimas®99%.

 

            Se pueden usar gafas de refracción, teniendo en cuenta que el niño cuando nace es ligeramente hipermétrope (1-2 D), por lo que en ese momento no hay que ponerle gafas. Hay que valorar la miopía posterior en función de la intensidad y se ponen gafas a partir de los 6m de edad si el déficit de graduación lo hace oportuno. De este modo si el niño tiene 1-2 D a los 6m no se ponen gafas, pero si por ejemplo tiene 8 D, que se ponen, ya que de lo contrario  el desarrollo de la visión no será completo. El oftalmólogo es el único que puede recetar una graduación®hay que dilatarles la pupila a los niños para saber el defecto de graduación®CUIDADO CON LOS ÓPTICOS. Otros tratamientos:

 

-   Prismas: pocas veces, si el paciente ve doble, por estrabismo + desprendimiento de retina.

-   Penalización: castigar por medios ópticos la imagen del ojo bueno (35 D) trabajar el malo. Si no hay mucha diferencia de visión. Después de la oclusión.

-   Ejercicios de ortóptica: pueden ser peligrosos y en general son poco utilizados.

-   Otros: vitaminas, acupuntura, yoga, tratamiento psicológico (estética, estigmas psicológicos).

 

2.       Tratamiento del defecto estético.

 

       A veces con una simple gafa se corrige el 100% del estrabismo pro es raro. La toxina botulínica es una forma de tratamiento que da muy buenos resultados:

 

       1973-1981 ® A. Scott

       1989 ® Comienza a usarse en Madrid

            Experiencia española.

            Actúa generando una parálisis fláccida de determinados músculos.

            Puede evitar y curar un estrabismo sin q(x).

            Tiene efectos curativos y diagnósticos (para reducir una parte del estrabismo y ver bien otra parte de la patología).


            Se pone de diferente forma en función del tipo de estrabismo: si es divergente se pone en los mm rectos laterales y si es convergente en los rectos mediales. Podemos ver el siguiente esquema:

 

toxina_botulinica

 

toxina_botulinica2

toxina_botulinica3

Mejora la posición y la fuerza de los músculos que estaban débiles.

 

            El uso de la toxina está contraindicado en: embarazo, miastenia gravis, enfermedad reciente y tiene algunas contraindicaciones relativas. Tiene muy pocas complicaciones, a veces: hipocorrección, ptosis (que curar en el 100% a los 20d y se presenta en 1/3 de los casos), alteraciones verticales (35%), hemorragias, dolor y escozor. Pero:
Estrabismos convergentes: cura 65%

Estrabismos divergentes: cura 20%

Parálisis oculomotoras:  hasta el 80%
 

3.       Tratamiento quirúrgico.

 

            Edad de intervención: a veces la toxina no funciona.

            Se operan casos con un gran ángulo de desviación.

            Anestesia general (niños) y local (a veces en adultos).

Técnicas: debilitamiento muscular (mejor que refuerzo) y refuerzos musculares. Se operan los músculos que haga falta. Interesante operar los músculos verticales y los horizontales a la vez. Tb ha sistemas de suturas ajustables, que permiten rectificar ligeramente la intervención.

Se considera que es mejor debilitar que reforzar.

 

            Hay más complicaciones que usando la toxina botulínica: hipo-hipercorreción, problemas de fibrosis iatrogénica, asimetría en la hendidura palpebral, perforación ocular, cicatrices anormales-viciosas, quistes acuosos y en general pocas complicaciones más.

 

Resumen.

 

1-       Gafas (6m) en menores de 1 año.

2-       Oclusión: cura ojo vago, da más visión al ojo paralizado. En niños de 3-4 años.

3-       Toxina: mejor en niños, cura estrabismo.

4-       Q(x): cura estrabismo.


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