Apuntes de medicina. Oftalmologia cuarto curso.
Autor: medicina gm | Publicado:  22/05/2006 | Apuntes de Oftalmologia. Apuntes de Medicina | |
Hemorragias del Vitreo.

V.         Hemorragias del Vítreo.

 

            El vítreo tiene una función pasiva (ser transparente) y una activa (soporte para mantenimiento del Æ anteroposterior del ojo, sujetar retina-coroides, evitar movimientos del cristalino). A veces hay desprendimiento del vítreo si se despeja de sus adherencias posteriores o puede opacificarse (hemorragias, degeneraciones). La hemorragia del vítreo se produce por pérdida de visión unilateral a causa de una rotura vascular próxima al vítreo (vasos retinianos normales o anormales®neovasos). Causas HV: 

         Traumáticas.

         Inflamatorias: perivasculitis, periflebitis retiniana.

         Isquémicas: inducen formación de neovasos®importante.

         Secundarias a desgarros o agujeros retinianos.

         Tumorales: retinoblastoma o melanoma.

 

            La localización puede ser: intravítrea, prerretiniana o subhialoidea o retrovítrea y mixta. La sintomalogía que da la HV es:  

§         Miodesopsias (moscas).

§         Pérdida total de la visión si son masivas.

§         En FO no vemos nada porque hay sangre que lo ocupa o bien vemos el inicio o la resolución.

§         Pérdida del fulgor pupilar con pérdida de la imagen del FO normal.

 

            La evolución en hemorragias pequeñas tiende hacia la reabsorción y la fagocitosis, pero la HV masiva genera tratos fibrosos opacos, con gran liberación de hemosiderina que es muy tóxica para las fn retinianas. Complicaciones:

O        Organización con tractos fibrosos permanentes.

O        ¯visión por opacidad.

O        Catarata complicada.

O        ­TA por hemorragia reabsorbida, que obstruye el ángulo camerular®glaucoma hemolítico o de células fantasma.

O        Desprendimiento de retina.

 

            El tratamiento se hace con:

        Reposo con cabeza un poco inclinada o elevada para que no se acumule sangre en mácula.

        Seguimiento ecográfico para descartar desprendimiento asociado.

        Vitrectomía®limpiar vítreo de sangre.

 

            Las oclusiones arteriales dan pérdida de visión unilateral, brusca y se caracterizan porque provienen de la oftálmica®a. central de la retina.  Hay algunas aa. coroideas (forman la úvea y se separan de la oftálmica antes de que la a. central). A veces está  presente  una a. ciliorretiniana que vasculariza alguna zona de la retina®si irriga la mácula protege de la oclusión®importante porque proviene de las coroides, no de la a. central de la retina®15% de la población. Los síntomas dependen de la cuantía e importancia de la arteria ocluida. Si ocurre momentáneamente tenemos una amaurosis fugax que puede  provenir de émbolos que salgan de la carótida. Si se produce de forma definitiva conlleva una amaurosis definitiva porque hay células nerviosas  que mueren. Rara 1/10.000. causas generales:  

         ¯hipoT arterial

         Enfermedad de TAKAYASHU.

         Hipotimia.

         Colapso por aire.

         Enfermedad carotídea.

 

            Las causas locales son: 

         Migraña.

         Vasoespasmos.

         Embolias por placas de ateroma.

 

            La oclusión suele darse  a nivel de la lámina cribosa. Hay émbolos cardiacos, hemáticos, gaseosos, grasos e iatrogénicos (angiografía carotídea). Clínica:

O        Pérdida brusca de visión.

O        Indolora.

O        FO: edema y reducción del calibre arterial®evo hacia una retina blanca. En el centro de la mácula aparece un color rojo cereza porque se mantiene el riego coriocapilar. A veces se ven cristales de Ch embólicos. Pasados unos días puede darse atrofia papilar.

 

            Como pronóstico es importante sabes que personas con un accidente de este tipo tienen un riesgo vital de ictus, embolismo y ateroesclerosis. Para el ojo depende del tiempo. Se trata de una urgencia en la que hay que hacer un rápido masaje ocular o paracentesis para ¯PIO. A veces se pone CO2 al 5% con O2 al 95% (Carbogén)®vasodilatación arterial. Dentro de todas un 1-2% son vasculitis, para lo cual damos corticoides. Hay que mandar al cardiólogo para que corrija su patología de base vascular.

 

            Las obstrucciones venosas tiene más frecuencia (160 por 100.000), con afección de personas mayores más y menor sintomatología. La oclusión de la vena central de la retina suele darse a nivel de la lámina cribosa del etmoides. Suelen darse en los cruces a-v porque es donde la arteria y la vena comparten adventicia. El más afectado es el cuadrante temporal superior. Factores de riesgo:

        HTA sistémica.

        Enfermedades vasculares.

        ­­ IMC

        Glaucoma.

        DM.

 

            En el fondo de ojo vemos hemorragias repartidas por la zona de la vena, si es la central superficial, profundas o prerretinianas. Se ven focos flancos algodonosos (zona de infartación capilar). Vemos luego venas dilatadas y tortuosas. La angiografía permite estudiar la dinámica, conocer el flujo y el mejor tto. Tipos:

§         Forma edematosa®EM crónico

§         Forma isquémica®más peligrosa, neovascularización de retina e iris, HV, glaucoma...

§         Formas mixtas.

 

            La fisiopatología consiste en que los factores mecánicos locales como los cruces a-v, por la compartición de la adventicia, son más susceptibles de oclusión. En cuanto al carácter sistémico son importantes los sd de hipercoagulabilidad sanguínea y tb factores como las alteraciones hemodinámicas con ¯ P (aterosclerosis). Secuelas:

         Pobre visión®aunque en semanas desaparezcan la hemorragias y exudados.

         Edema macular crónico.

         Necrosis®tratar y vigilar porque se producen HV recidivantes, glaucomas neovasculares por formación de neovasos en polo anterior con ojo ciego y doloroso resistente a tto a los 3m de la obstrucción®importante hacer angiografía.


            El tratamiento consiste en tratar el edema con láser focal y la isquemia con panfotocoagulación con láser de toda la retina para tto de los neovasos.  Todo accidente macular-retiniano debe mandarse a un centro especializado.


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