VII.       Patología de la conjuntiva.

 

            La conjuntiva es una mucosa transparente, delgada, que recubre la cara posterior de los párpados y la cara anterior del globo ocular. Ambas porciones se unen por arriba y por abajo formando los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. En los laterales forman los fondos de saco conjuntivales lateral interno y lateral externo. Son como las serosa, con una hoja parietal y una visceral. En el fondo de saco lateral-interno, tenemos:

 

—         Repliegue semilunar:  vestigio del tercer párpado que aún conservan los vertebrados inferiores, es un rudimento.

—         Carúncula:  piel con grasa y pelos que forma un abultamiento en el ángulo interno.

 

            Histológicamente está formada por un epitelio (en conjuntiva tarsal y fondos de saco®cúbico; en conjuntiva bulbar®plano estratificado) + mb basal + dermis o corion con una capa adenoide y una fibrosa (palpebral-fondos de saco®típicamente fibrosa; bulbar®elástica).

 

O        Irrigación: por las aa. conjuntivales (rama de la a. oftálmica que va a conjuntiva tarsal, fondos de saco y 2/3 anteriores de la conjuntiva  bulbar) y aa. ciliares anteriores (tercio interno de la bulbar).

O        Linfáticos: la parte interna drena su linfa a los ganglios parotídeos, mientras que la externa lo hace a los submaxilares.

O        Inervación sensitiva: táctil, temperatura... por una rama sensitiva del V pC, salvo en conjuntiva peribulbar, lo que aprovechamos como zona de apoyo para las lentillas.

 

1.       Conjuntivitis.

 

            Inflamación de la conjuntiva. Su etiología es: 1) Infecciosa (bacterianas y viriásicas, principalmente, aunque tb micóticas), 2) Alérgicas y 3) Traumáticas (cuerpos extraños, químicos como ácidos y álcalis®lavaojos). La EF es importante:

 

§         Conjuntiva tarsal inferior: estirando párpado inferior hacia abajo.

§         Conjuntiva tarsal superior: evertir el párpado superior (que el enfermo mire hacia arriba y no haga nada de fuerza).

 

            Cuando la conjuntiva se inflama el tejido tiene una vd con alteración de la permeabilidad capilar y hay salida de exudado hacia el exterior. El epitelio puede sufrir varias agresiones:

 

-   Al haber un acúmulo de exudado (éstasis) se produce malnutrición de las células epiteliales ®muerte de las superficiales, con caída de las mismas, conjuntiva rojiza, hiperémica, con un equilibrio entre producción y destrucción de células en la forma aguda. Si la inflamación es crónica el organismo hace una defensa adaptativa, mediante proliferación de células epiteliales formando nidos o tubos celulares®pseudoquiste o pseudoglándula de HANLE. Puede necrosarse dando quistes calcáreos o con contenido purulento.

-   Todos estos fenómenos respetan la mb basal y si esta se llegase a romper habría diseminación por los gg linfáticos de la conjuntiva.

-   Dermis: producto de desecho lo inundan, aumentando su V®plegamiento que arrastra la conjuntiva®hiperémica, plegada y engrosada. Por lo tanto el hecho de que la  conjuntiva aparezca plegada e hiperémica se debe a los fenómenos que acontecen tanto en la epidermis como en la dermis.

 

            A veces encontramos:

 

§   Mb’s blanquecinas: coagulación de los exudados fibrinosos, que envuelven los vasos y recubren la conjuntiva. Hay membranas falsas (pseudomb) que son con frecuencia indicadoras de conjuntivitis bacterianas y que se desplazan y despegan con cualquier elemento de arrastre. Otro tipo son las membranas verdaderas que penetran por el epitelio hasta la mb basal y no se pueden despegar porque se arranca el epitelio. Si lo arrancamos tenemos un epitelio sangrantes. Son típicas de infecciones por gonococo (Neisseria).

§   Pequeños puntitos blanco-grisáceos-amarillentos: son lo que solemos conocer como folículos, que consisten en una infiltración linfoidea®99% debidos a conjuntivitis viriásica®hiperemia conjuntiva, no secreción. Se trata de una infiltración linfoidea que más adelante se puede vascularizar.

§   Lo que conocemos como papilas, neoformaciones vasculares que luego se pueden infiltrar por tejido linfoide, dando un aspecto de “enlosado”. Son de origen alérgico.

 

            Aunque ya lo hemos comentado es una pregunta de MIR la diferencia entre folículo y papila conjuntival: “el folículo es la infiltración linfoide que en su evolución se puede vascularizar, mientras que la papila es la formación neovascular que puede a la larga infiltrarse por tejido linfoide”.

            La clínica de la conjuntivitis consiste básicamente en los signos inflamatorios: rubor (hiperemia frecuente que es la que más llama la atención. Vemos que la conjuntiva tarsal está roja y a veces la bulbar, en f(x) de la intensidad del fenómeno), tumor (por edematización, ­ tamaño, plegamientos de la dermis sobre el epitelio), calor (si tocamos la zona está caliente) y dolor (no existe como tal en conjuntiva, sino que es una sensación de cuerpo extraño, fotofobia... Si el paciente refiere dolor fuerte es que hay patología sobreañadida, como úlcera corneal, uveítis...).  Además otros síntomas son: fotofobia, aumento del lagrimeo, sensación de escozor, picor y quemazón, sensación de cuerpo extraño y alteraciones en la visión.

            La fotofobia es un síntoma interesante, ya que se acompaña de blefaroespasmo como defensa, por irritación de las terminaciones nerviosas del n. trigémino sobre la córnea. El lagrimeo es tb defensivo (irritación de terminaciones conjuntivales). El escozor, picor y quemazón se producen sobre todo por los productos de desecho de la inflamación. La sensación de cuerpo extraño, con sensación de que se le mueve algo en el ojo, se debe a los folículos, papilas y a los vasos ingurgitados, que ocupan espacios que normalmente no están a tensión. Las alteraciones de la visión son importantes, aunque por lo general son alteraciones visuales transitorias, que se quitan al parpadear, por lágrimas...

            Los signos de la conjuntivitis son básicamente el ojo rojo y la secreción. El ojo rojo consiste en un ojo hiperémico, en que esto se produce tanto en conjuntiva tarsal como bulbar y en ocasiones la hiperemia es difusa, por lo que no vemos marcados los vasos. La secreción puede ser acuosa (alérgica = papilas, viriásica = folículos) o supurada (bacteriana o sobreinfectada). En este caso es importante el color: amarilla (Streptococcus, Staphylococcus), Azul (piociánicos®Pseudomona) y verde (gonococo).

            La confirmación del d(x) sólo la podemos tener con las pruebas y cultivos de laboratorio. Es por lo tanto un diagnóstico microbiológico a partir de la supuración o del raspado corneal. Hasta que llegan estos datos hay que tratar, por lo que solemos poner AINEs + colirio con Ab de amplio espectro. Más adelante habrá que hacer DD(x) con todos los procesos que producen ojo rojo.