Paciente de 48 años de edad, masculino, usuario de lentes de contacto en el ojo derecho (OD) desde los 18 años, consulta a nuestra institución por presentar sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia, en el ojo derecho de 15 días de evolución, estando en tratamiento tópico con moxifloxacina y polimixina B cada 4 horas, por consulta previa con otro especialista.
Queratitis por Acanthamoeba. Caso clínico.
Dr. González Moccia, Horacio J.
Medico graduado en la Universidad Nacional de Rosario (Argentina)
Médico del Servicio de Guardia Clínica del Sanatorio Miner (Zarate, provincia de Buenos Aires, Argentina).
Médico del Servicio de Guardia y Emergencias Medicas Hospital Erill (Escobar, provincia de Buenos Aires, Argentina).
Médico del Servicio de Guardia y Emergencias Medicas Hospital C. Goytia (Carcaraña, provincia de Santa Fe, Argentina).
Dra. Iesari Yanina Ivana.
Médica graduada en la Universidad Nacional de Rosario (Argentina)
Médica del servicio de Guardia y Emergencias Medicas Hospital C. Goytia (Carcaraña, provincia de Santa Fe, Argentina).
Médica del Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos Ferroni.
Dr. Luchessi Gabriel.
Médico graduado en la Universidad Nacional de Rosario (Argentina)
Médico del Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos Ferroni.
Médico de la Asociación del Club de Leones de Rosario
Queratitis por Acanthamoeba. Caso clínico.
Paciente de 48 años de edad, masculino, usuario de lentes de contacto en el ojo derecho (OD) desde los 18 años, consulta a nuestra institución por presentar sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia, en el ojo derecho de 15 días de evolución, estando en tratamiento tópico con moxifloxacina y polimixina B cada 4 horas, por consulta previa con otro especialista.
Antecedentes personales:
- queratocono en ambos ojos
- cirugía de implante de anillos intraestromales corneales (Ferrara rings) en el ojo izquierdo en el año 2004.
En la exploración presentaba, a la biomicroscopía del ojo derecho (OD), queratitis punctata, hiperemia mixta, edema estromal, y un defecto epitelial lineal superior.
La exploración del ojo izquierdo fue normal. La presión intraocular en ambos ojos fue de 13 mmHg. Agudeza visual ojo derecho (OD) c/c 3/10 dif ojo izquierdo (OI) s/c 10/10 difícil.
Se procede a la toma de muestras de la secreción conjuntival, del líquido de las lentes y de las lentes de contacto para realizar cultivos bacteriológicos, micológicos, y para Acanthamoeba.
En espera de los resultados suspendemos el tratamiento anterior e iniciamos tratamiento con lubricantes en gel cada 6 horas.
EXAMEN MICOLÓGICO
Examen Microscópico directo: no se observan células levaduriformes ni pseudohifas.
Micocultivo. Muestras Oftalmológicas
Secreción conjuntival ojo derecho:
· Gram: no se observan leucocitos
· Cultivo: desarrollo de flora habitual de conjuntiva
Liquido de lentes y de las lentes:
Directo: se observan quistes de Acanthamoeba sp.
Cultivo: desarrollo de Acanthamoeba sp.
Identificación de germen: desarrollo de Bacilo Gramnegativo no fermentador
Figura 1. Examen en fresco de cultivo de Acanthamoeba.
A: quistes y trofozoítos
B: trofozoíto. Se aprecia el núcleo, la gran vacuola contráctil y los acantopodios
C: quistes poligonales, algunos irregulares y de diferentes tamaños;
D: Quistes en diferentes grados de involución. En el pequeño se aprecia claramente la doble pared.
Contraste: Lugol
Antibiograma
Bacilo Gramnegativo no fermentador
Resistente: amikacina, amoxicilina – ácido clavulánico, ampicilina, cefalotina, ceftazidima, polimixina, trimetroprima-sulfametoxazol.
Sensible: ciprofloxacina, imipenem, levofloxacina, piperacilina - tazobactam.
Tras la confirmación diagnostica a partir de los resultados del cultivo se inicia tratamiento tópico especifico: Polihexametilbiguanida (PHMB) 0.02% cada 1 hora, moxifloxacina clorhidrato 5.45 mg cada 4 hs, extracto desproteinizado de sangre de ternera 200 mg- carboximeticelulosa 13 mg (Solcoseryl R) cada 4 hs. Sin embargo luego de 72 horas de tratamiento tópico intensivo se observó a la BMC del ojo derecho (OD) una extensión de la erosión lineal corneal haciéndose anular abarcando casi los 360° (figura 2). Como consecuencia de la falta de respuesta al tratamiento se agrega al tratamiento anterior: amikacina 30 mg /dia (vía oral), clorhexidina 0.02% tópica cada 4 hs, y fluconazol 400 mg/dia (vía oral) observándose una notable mejoría a la semana de tratamiento. Debido a la mejoría se decide espaciar la frecuencia del tratamiento tópico e ir disminuyendo la dosis un 20% semanal.
Al mes de tratamiento el paciente presenta a la BMC solo un leucoma central (figura 3) y una agudeza visual en el ojo derecho (OD) c/c 5/10.
Se realiza además una microscopía con focal en la cual no se observan quistes de Acanthamoeba, por lo que se suspende el tratamiento y es dado de alta con controles anuales, debido al riesgo de recidiva de la enfermedad.
Figura 2. Queratitis por Acanthamoeba infiltrado corneal estromal en anillo
Figura 3. Estado corneal al mes del tratamiento médico.
Conclusión
Acanthamoeba es un género de protozoos de vida libre del subfilo Sarcodina. Son unicelulares y pueden coexistir en dos formas: trofozoítos activos y quistes inactivos (el trofozoíto se enquista en condiciones adversas, siendo los quistes más resistentes a los ambientes extremos y agentes antimicrobianos). Son ubicuos, aislándose en todo tipo de medios líquidos: agua del grifo, piscinas, soluciones de lentes de contacto.
El principal factor de riesgo es la utilización de lentes de contacto, sobre todo cuando las condiciones de limpieza y mantenimiento no son las correctas, cuando los portadores se bañan con las lentes puestas o duermen con ellas (lo cual aumenta el riesgo un 80%), pero también se han descrito infecciones amebianas tras traumatismo corneal y queratoplastia penetrante. El 50% de los portadores de lentes de contacto terminan comprometidos.
El 66,47% han sido unilaterales, y 23,53% bilaterales. La mitad termina en tratamiento quirúrgico (queratoplastia penetrante o recubrimiento conjuntival) y la otra mitad responde al tratamiento médico.
La queratitis por Acanthamoeba presenta múltiples formas clínicas, una de ellas es la pseudodendrita con estroma en forma de anillo que simula una queratitis herpética, esto puede retardar el diagnóstico y la instauración de un tratamiento adecuado. Debemos tener en cuenta que ante todo paciente usuario de lentes de contacto que presente a la BMC una pseudodendrita lo primero que tenemos que pensar es en una Acanthamoeba y después en un herpes. Además, debemos mantener una alta sospecha en todas aquellas queratitis con cultivos negativos para bacterias y hongos que no presentan mejoría frente a un tratamiento médico adecuado.
El diagnóstico exige la demostración del microorganismo: examen en fresco y/o cultivo en medios adecuados (agar- Escherichia colli). Entre las tinciones empleadas como apoyo al cultivo la más utilizada es la calcoflúor blanco es un colorante quimiofluorescente con afinidad por los polímeros polisacáridos de los quistes amebianos, tiñendo sus paredes de color verde manzana (figura 4).
La muestra más utilizada para el diagnóstico es el raspado del epitelio con espátula de Kimura. En los casos de infecciones avanzadas, los microorganismos se encuentran en la profundidad del estroma corneal lo que obliga a realizar biopsia corneal o queratectomía lamelar para obtener el material adecuado
La microscopía confocal de la córnea es un estudio no invasivo, es útil para el estudio del epitelio con un posterior diagnóstico por cultivo, pero requiere un equipo muy sofisticado y costoso.
No se ha establecido aun el tratamiento optimo de la queratitis por Acanthamoeba, pero por la resistencia de las formas quísticas, se emplean combinaciones de fármacos.
El retraso en el diagnóstico es el principal factor pronóstico para la agudeza visual final y el que determina la necesidad de realizar queratoplastia penetrante urgente y electiva. Por ello, es fundamental el diagnóstico precoz para comenzar el tratamiento antiamebiano lo más rápidamente posible.
Figura 4. Queratitis por Acanthamoeba. Tinción con blanco calcoflúor.
Bibliografía
- Queratitis infecciosas. Fundamentos, técnicas diagnósticas y tratamiento (Juan J. Pérez-Santonja y José M. Hervás-Hernandis, Argentina 2006)
- Oftalmología Clínica 5ª edición. (Jack. J. Kanski)
- La Córnea en Apuros. 1° edición (Chiaradia Pablo, argentina 2006)
- Grayson, Enfermedades de la córnea. 4º edición (Arffa, R.C 1999)