Se realizó un estudio de serie de casos en 43 pacientes con diagnóstico de trastornos temporomandibulares en el área de salud atendida por la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008 con el objetivo de identificar el perfil clínico en este grupo de pacientes. El diagnóstico se realizó mediante en test de Krogh Paulsen y se incluyeron adultos dentados completos o edentes parciales correctamente rehabilitados. La enfermedad fue más frecuentemente diagnosticada en el sexo femenino (55,8%) y en el grupo de edades comprendido entre 28 y 37 años de edad (16 disfuncionados que representaron el 37,2%). El signo clínico más frecuentemente encontrado fue el dolor a la palpación de los músculos (55,8%)
Perfil clínico en pacientes con diagnóstico de trastornos temporomandibulares. Holguín, julio – diciembre de 2008.
Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”.
Clinical profile in patients with diagnosis of temporomandibular disorders. Holguin, July – December 2008
Beatriz Laplace Pérez 1, Rosalía Popa Reyna 2, Rosa Martell Castro 3
1. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora instructora de Estomatología Integral III y IV. Departamento de Estomatología Conservadora. Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”.
2. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora instructora de Estomatología Integral III y IV. Departamento de Estomatología Conservadora. Clínica Estomatológica Docente “Manuel Angulo Farrán”.
3. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora instructora de Estomatología Integral III y IV. Departamento de Estomatología Conservadora. Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa”.
Resumen.
Se realizó un estudio de serie de casos en 43 pacientes con diagnóstico de trastornos temporomandibulares en el área de salud atendida por la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008 con el objetivo de identificar el perfil clínico en este grupo de pacientes. El diagnóstico se realizó mediante en test de Krogh Paulsen y se incluyeron adultos dentados completos o edentes parciales correctamente rehabilitados. La enfermedad fue más frecuentemente diagnosticada en el sexo femenino (55,8%) y en el grupo de edades comprendido entre 28 y 37 años de edad (16 disfuncionados que representaron el 37,2%). El signo clínico más frecuentemente encontrado fue el dolor a la palpación de los músculos (55,8%)
Palabras clave: trastornos temporomandibulares, dolor orofacial, test de Krogh Paulsen.
Abstract.
A retrospective study was carried out in 43 adult patients with diagnosis of temporomandibular disorders from July to December 2008; at “Dr. Mario Pozo Ochoa” Dental Clinic in Holguin, Cuba with the objective to identify the clinical profile of the disease. The diagnosis was made using the Krogh Paulsen Test in subjects with total dentition or correctly rehabilitated. The disease was more frequently in women (55,8%) and in age between 28 and 37 year-old (16 cases; 37,2%). The pain at the palpation of masticators muscles was the most relevant clinical sign (55,8%)
Key words: temporomandibular disorders, orofacial pain, Krogh Paulsen Test.
Introducción.
Los trastornos temporomandibulares (TTM) han sido definidos, según la Asociación Americana de Dolor Orofacial (AAOP) como “un término común que incluye un grupo de problemas clínicos que involucran los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas a ambas” 1. Constituyen una de las causas más frecuentes de dolor orofacial de origen no dental y se consideran una subclasificación de las enfermedades músculo esqueléticas 2; se estima que en los Estados Unidos afectan entre un 5 a un 30% de la población general 3 y el 80% de los que acuden a recibir tratamiento son mujeres. La prevalencia y severidad de los síntomas se relaciona tanto con la edad como con el sexo 4.
La característica clínica principal del trastorno lo constituye el dolor 5 de localización y características muy variable e incluye un cortejo de manifestaciones tales como: sonidos articulares (chasquidos, crepitación), limitación en la apertura y cierre de la boca, trastornos auditivos (otalgia y tinnitus) y afectación de la esfera psicosocial.
La aparición de nuevas tecnologías de imágenes, fundamentalmente la resonancia magnética nuclear (RMN) ha permitido una investigación menos invasiva y más segura de la articulación temporomandibular (ATM), de manera tal que modernamente los trastornos temporomandibulares (TTM) se han clasificado en 6: (1) Disfunción de los músculos masticatorios, que incluye el dolor miofacial y la mialgia localizada a los músculos masticatorios y (2) Disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), donde se incluyen el desplazamiento interno del disco con y sin reducción y las disfunciones inflamatorias. La concordancia entre los estudios clínicos y la resonancia magnética nuclear (RMN) varía entre un 59 – 90% pero se ha planteado que esta diferencia, más que por una pérdida de casos clínicos, es el resultado de una sobrevaloración de los resultados imagenológicos 7.
El diagnóstico clínico sigue siendo de extraordinario valor en los trastornos temporomandibulares (TTM) 8 pero, a pesar de que en épocas recientes se han sugerido métodos para unificar los criterios diagnósticos de la entidad 9, 10 con el fin de avalar y comparar diferentes estudios, existe en la literatura médica falta de definición de la entidad que provoca una variabilidad de datos que hacen imposible conclusiones definitivas en los resultados 11.
Esta entidad constituye un verdadero problema de salud porque conlleva trastornos tanto en la esfera fisiológica como psicosocial que comprometen la calidad de vida del enfermo. La magnitud del mismo en nuestro medio no es bien conocida porque los estudios realizados han sido en grupos poblacionales específicos y con muestras pequeñas que limitan los resultados.
Teniendo en cuenta estos elementos hemos realizado esta investigación con el objetivo de caracterizar el perfil clínico de un grupo de enfermos de la población general con el diagnóstico de trastornos temporomandibulares en dos consultorios del área de salud atendida por la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” de la ciudad de Holguín en el año 2008.
Métodos.
Se realizó un estudio de serie de casos con el objetivo de identificar el perfil clínico de un grupo de pacientes con el diagnóstico de trastorno temporomandibular (TTM), residentes en el área de salud atendida por la Clínica Estomatológica Docente “Dr. Mario Pozo Ochoa” de la ciudad de Holguín, en el período comprendido entre julio y diciembre de 2008.
Para la realización del estudio, uno de los investigadores examinó de manera independiente a cada uno de los sujetos incluidos en la investigación (n = 80) y que cumplían los siguientes criterios: (1) edad ≥ 18 años, (2) que fueran dentados completos o edentes parciales correctamente rehabilitados y (3) que aceptaran participar en la investigación. Para decidir el tamaño muestral mínimo necesario se empleó un procesador estadístico (Epi Info 6.4b) teniendo en cuenta un tamaño poblacional real en el momento de la investigación de 773 individuos y con una prevalencia previa reportada en nuestra ciudad entre 30,0 y 50,0%; con un mínimo y máximo aceptable para nuestra investigación de un 10,0% para un nivel de confianza de 95%. De esta manera el tamaño muestral mínimo calculado fue de 72 sujetos.
A los individuos incluidos se les aplicó el Test de Krogh Paulsen 9 considerándose como enfermos los sujetos con más de tres puntos positivos o que tuvieran los puntos 6 ó 9 de manera aislada. Los casos identificados como disfuncionados fueron evaluados de manera independiente por los otros investigadores, para corroborar el diagnóstico.
De esta forma, la muestra estuvo formada por 43 individuos clasificados como disfuncionados. Se evaluaron las siguientes variables: sexo, edad en años, y manifestaciones clínicas. En estas últimas se incluyó:
(1) restricción en la apertura bucal,
(2) irregularidad en el movimiento de apertura y cierre,
(3) dolor muscular a la palpación,
(4) dolor referido en la articulación temporomandibular (ATM),
(5) presencia de ruidos articulares,
(6) traba en la apertura y cierre,
(7) posición del primer contacto dentario distinta de la posición de máxima intercuspidación,
(8) posición contactante máxima retrusiva a más de 1 mm sagitalmente de la posición de máxima intercuspidación y
(9) deslizamiento lateral entre máxima retrusiva y máxima intercuspidación.
Los resultados obtenidos fueron resumidos en una base de datos creada en el programa SPSS para Windows y evaluados mediante el uso de frecuencias absolutas y relativas (porcentaje). Los resultados se presentan en tablas de distribución de frecuencia simple.
Resultados.
En la tabla 1 se presenta la distribución según sexo. De los 43 sujetos con diagnóstico clínico de trastorno temporomandibular, el 55,8% (24 pacientes) fueron del sexo femenino.
Tabla 1. Pacientes según sexo
Sexo Frecuencia %
Femenino 24 55.8
Masculino 19 44.2
Total 43 100.0
La enfermedad fue más frecuente en los individuos comprendidos entre los 28 y 37 años de edad (16 disfuncionados que representaron el 37,2% del total) seguido del grupo de edades entre 38 y 47 años con 14 casos que representaron el 32,6%. En los mayores de 48 años la enfermedad no fue frecuente: 2 casos (4,7%) en el grupo de 48 a 57 años, 1 caso (2,3%) en el grupo entre 58 y 67 años y 3 casos (6,9%) en el grupo comprendido entre los 68 y 77 años. Estos resultados se presentan en la tabla 2.
Tabla 2. Pacientes según grupo de edades.
Del total de 43 individuos disfuncionados, el dolor muscular por palpación fue la alteración más frecuentemente encontrada en relación con los grupos musculares actuantes; estuvo presente en 24 sujetos que representaron el 55,8% del total (tabla 3). El ruido articular (22 casos para un 51,2%) y la posición del primer contacto dentario distinta a la posición de máxima intercuspidación (22 casos para un 51,2% del total) le siguieron en orden de frecuencia. Llama la atención que el dolor referido en la articulación temporomandibular (ATM) se presentó en un menor porcentaje (41,9%) así como la restricción en la apertura bucal (34,9%) y la traba en la apertura y cierre (6,8%).
Tabla 3. Pacientes según manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas. Frecuencia % (n = 43)
· Dolor muscular por palpación 24 55.8
· Ruido articular 22 51.2
· Posición de primer contacto dentario distinta de la posición de máxima intercuspidación
22 51.2
· Irregularidad en el movimiento de apertura y cierre
19 44.2
· Dolor en la ATM 18 41.9
· Posición contactante máxima retrusiva > 1 mm sagitalmente de la posición de máxima intercuspidación 16 37.2
· Restricción en la apertura bucal 15 34.9
· Deslizamiento lateral entre máxima retrusiva y máxima intercuspidación 6 14
· Traba en la apertura y cierre 3 6.8
Discusión.
Se ha planteado persistentemente que los trastornos temporomandibulares tienen una predilección por el sexo femenino 11. Tienen una mayor prevalencia en la mujer en el período reproductivo, comenzando después de la pubertad y mejorando en el período pos menopáusico. En las mujeres en edad reproductiva el dolor es mayor en el período peri menstrual y en las que no emplean anticoncepción oral, también se incrementa en la etapa periovulatoria. Las mujeres embarazadas notan un alivio de los síntomas durante la gravidez. Estos hechos sugieren un posible papel de los estrógenos en la modulación del dolor 12. Otras investigaciones han encontrado que la diferencia entre sexos no es significativa pero que la proporción de mujeres en busca de ayuda es superior a los hombres (8:1) 1. En nuestra serie, el porcentaje de mujeres diagnosticadas fue mayor pero no en esta proporción. Este resultado guarda relación con el hecho de que en nuestra investigación se realizó un reclutamiento activo de individuos en la población general y no se incluyeron sólo aquellos que acudían a consulta en busca de alivio a su dolor.
En nuestra serie predominaron los adultos jóvenes. Estos resultados son consistentes con los reportados por otros autores 1,6. También se ha encontrado que la gravedad de los síntomas se relaciona con la edad 4 y aún cuando los mismos disminuyen en edades avanzadas 13 no se ha podido demostrar que ésta constituya un factor de riesgo en el desarrollo de la entidad 14.
El signo más frecuentemente encontrado en nuestra investigación fue el dolor a la palpación de los músculos. En esta entidad el dolor es una característica fundamental y es de hecho, el motivo de consulta de la mayoría de los enfermos 7,8; constituyen la causa más frecuente de dolor orofacial de origen no dental 2 y es la razón por la que la entidad está asociada con frecuencia a graves trastornos en la esfera psicosocial. Los estados emocionales y el incremento de la tensión muscular son buenos predictores de los niveles de dolor mandibular en pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) y en controles saludables 15.
Conclusiones.
· Los trastornos temporomandibulares predominaron en el sexo femenino.
· El grupo de edades más afectado fue el comprendido entre los 28 y 37 años de edad seguido del grupo entre 38 y 47 años.
· El signo clínico más frecuentemente encontrado fue el dolor a la palpación de los grupos musculares actuantes.
Bibliografía.
1. Durhan J. Temporomandibular disorders (TMD): an overview. Oral Surgery 2008; 1: 60 – 68.
2. Auvenshine RC. Temporomandibular disorders: associated features. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 105 – 27.
3. Wahl N. Orthodontics in 3 millennia. Chapter 13: The temporomandibular joint and orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 263 – 67.
4. Wang J, Chao Y, Wan Q, Zhu Z. The possible role of estrogens in the incidence of temporomandibular disorders. Med Hypotheses 2008; 71: 564 – 67.
5. Fricton J. Myogenous temporomandibular disorders: diagnostic and management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 61 – 83.
6. Domingues MA. Temporomandibular dysfunction. Clinical features that interest physicians. Migraneas cefaleias 2004; 7 (l): 14 – 18.
7. Manfredini D, Guarda – Nardini L. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders and magnetic resonance diagnoses of temporomandibular disc displacement in a patient population. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 612 – 16.
8. Schmitter M, Kress B, Leckel M, Henschel V, Ohlman B, Rammelsberg P. Validity of temporomandibular disorder examination procedures for assessment of temporomandibular joint status. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 796 – 803.
9. Zielinsky L. Batería de nueve test de Krogh Paulsen para determiner la existencia de disfunción del sistema estomatognático. Ateneo Arg Odont 1982; 17 (l): 37 – 40.
10. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examination and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992; 6 (4): 301 – 55.
11. Halpern LR. Sexual dimorphism and temporomandibular disorders (TMD). Oral Maxilofac Surg Clin North Am 2007; 19 (2): 267 – 77.
12. Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain 2007; 132: S3 – S12.
13. Sano T. Recent developments in understanding temporomandibular joint disorders. Part I: bone marrow abnormalities of the mandibular condyle. Dentomax Radiol 2000; 29: 7 – 10.
14. Branco TV, Silva K, Fontǎo A, Cerqueira JG. Sintomatologia dos disfunções da articulaçǎo temporomandibular conforme o gěnero e a faixa etária por meio dos índices de Helkimo. Rev Odontol UNICID 2003; 15 (3): 193 – 99.
15. Glaros AG, Williams K, Lausten L. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J Am Dent Assoc 2005; 136: 451 – 58.