Anticoncepción de emergencia.

Autor: Dr. José Alberto González Cáceres. Residente Medicina General Integral, Instructor no graduado Genética Médica.

Asesores:

Dra. Ismary Alonso Orta. Especialista de 2º Grado en Farmacología. Profesor Auxiliar Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.

Dra. Sonia Bermúdez Conrado. Especialista en Medicina General Integral, Profesor Auxiliar, Policlínico docente “Tomas Romay”, “Facultas Calixto García”.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, facultad Hospital Universitario Clínico Quirúrgico, “Calixto García”.

Resumen

Los embarazos no deseados continúan siendo un problema de salud pública no resuelto en el mundo entero, pero muy especialmente en los países del tercer mundo, donde la terminación de estos, en gran parte, se lleva a cabo en condiciones inseguras, acarreando para la madre y la sociedad efectos devastadores tanto desde el punto de vista de salud personal como graves consecuencias sociales.

Se hace una discusión acerca de cómo la utilización de la anticoncepción de emergencia contribuye a la prevención de este problema. Abordamos un recuento embriológico y farmacológico como fundamentos para la utilización de los métodos de anticoncepción de emergencia.

Palabras Clave: Anticoncepción de emergencia. Contracepción. Estrógeno. Progesterona.

Introducción

La anticoncepción de emergencia (AE), comúnmente conocida como la “píldora del día después”, representa la posibilidad de evitar un embarazo no deseado después de un coito sin protección, por falta del uso de anticonceptivos, accidente en el uso de los mismos, o por violación. Los métodos anticonceptivos de emergencia son eficaces e inocuos para la mayoría de las mujeres que lo puedan necesitar, así como fáciles de usar [1]. La anticoncepción de emergencia actúa en la fase pre-embrionaria, antes de la implantación completa (21 día del ciclo), no es un método abortivo, es capaz de evitar el embarazo pero no de interrumpirlo [2]. Estos pueden impedir el embarazo retardando o inhibiendo la ovulación, deteniendo la fertilización del óvulo, o inhibiendo la implantación de un óvulo fertilizado en el útero [3]. No obstante, una vez que la implantación ha comenzado, las píldoras de anticoncepción de emergencia son inefectivas puesto que no pueden interferir con un embarazo existente [4].

Actualmente son empleados en la anticoncepción de emergencia tres métodos fundamentales: anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestina), anticonceptivos orales solo con progestina y los dispositivos intrauterinos (DIU).

En nuestro país la planificación familiar tradicionalmente está incorporada en la actividad habitual de los médicos de familia. Los equipos de Atención Primaria, asumen la mayor parte de indicaciones de anticonceptivos orales, los dispositivos intrauterinos (DIU), algunos métodos de barrera y en algunas circunstancias otras actividades a las cuales podría incluirse la anticoncepción de emergencia. La planificación familiar como política de salud permite la decisión libre consciente y voluntaria de las parejas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos, su finalidad es reducir la morbilidad y mortalidad materno-infantil, que las parejas disfruten plenamente de la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsables [5].

Entre 1995 y 2000, las mujeres de todo el mundo sufrieron más de 300 millones de embarazos no deseados. Durante el mismo período de tiempo, más de 700.000 de estas mujeres murieron por causas relacionadas con el embarazo, incluidas más de 400.000 que murieron por complicaciones de abortos en condiciones de riesgo.

Muchas de estas mujeres podrían haber evitado los embarazos no deseados usando anticoncepción de emergencia, un medio seguro y efectivo para prevenir el embarazo después de relaciones sexuales sin protección [6]. Aunque muchos estados están tomando medidas para poner la anticoncepción de emergencia en manos de las mujeres, hay millones de mujeres en el mundo que se podrían beneficiar de la anticoncepción de emergencia y ni siquiera han oído hablar de ella, y entre las que sí conocen que existe, son pocas las que saben dónde obtenerla o cómo usarla.

Nuestro país no está exento de este problema, en el año 2000 la tasa de regulaciones menstruales en adolescentes fue de 28.4 x 1000 mujeres entre 12 y 19 años, y la de abortos inducidos fue de 33.6 x 1000 mujeres entre 12 y 19 años para el mismo período [7]. Un 26.8% de las mujeres de 15 a 19 años con actividad sexual no usaba ningún método anticonceptivo [8]. Aunque contamos con dos píldoras (Aminor y Etinor), para la anticoncepción de emergencia, se requiere de mayor conocimiento por parte de la población, y de la actualización de los médicos de familia respecto al tema, así como de estrategias nacionales para que la aplicación de la anticoncepción de emergencia cumpla con las necesidades de salud de nuestra población.

Considérese motivo fundamental de este trabajo el bienestar que proporciona a las parejas, la libertad de decisión de reproducción y los beneficios que trae a nuestra sociedad el conocimiento y empleo de la anticoncepción de emergencia. En él abordamos brevemente los fundamentos embriológicos y farmacológicos que permiten la utilización de este método anticonceptivo, proporcionando un recordatorio necesario a los profesionales de la salud y un acercamiento a aquellos que descubren por vez primera este tema.

Breve aproximación histórica.

A lo largo de la historia el control de natalidad ha sido una de las grandes preocupaciones de la humanidad. Ya se describía algún método anticonceptivo en el tratado médico Ebers Papyrus, escrito en el siglo 1550 a.C. Los primeros anticonceptivos fueron simples barreras mecánicas colocadas en la vagina que impedían que el esperma eyaculado durante el coito fecundara el óvulo, algunos de los compuestos usados para impedir el embarazo están las esponjas marinas, la quinina, la sal de roca, el alumbre, diversos brebajes a base de hierbas, las mezclas de excrementos de cocodrilo y miel utilizadas por las mujeres egipcias. Aristóteles recomendaba, una mezcla de incienso, cedro y aceite de oliva, como modo de impedir el embarazo. Los dispositivos intrauterinos (DIU) fueron desarrollados por turcos y árabes que insertaba piedras del tamaño de un guisante en el útero de las hembras de camello para evitar que quedaran embarazadas mientras atravesaban el desierto.

Definición.

La anticoncepción de emergencia (AE), o intercepción postcoital (IPC), conocida popularmente como “píldora del día después” o “píldora de la mañana siguiente” comprenden realmente los métodos contraceptivos que pueden ser utilizados por las mujeres, no solo en la mañana siguiente sino en los días que siguen a un coito no protegido, siendo las píldoras uno de ellos y no el único método empleado, con el objetivo de evitar un embarazo no deseado. La anticoncepción de emergencia se considera una medida de prevención primaria del embarazo.

Dado que en la anticoncepción de emergencia los métodos empleados son de uso regular, como las píldoras combinadas que contienen estrógenos y progestágenos, las que solo contienen progestágenos y los dispositivos intrauterinos (DIU), más que una novedad o un descubrimiento la anticoncepción de emergencia es un concepto, cuya referencia más antigua se remonta a 1968 [9].

La probabilidad de embarazo calculada para una mujer que haya tenido un coito sin protección varía entre el 20 y el 42% a mitad de ciclo (se concentran entre los cuatro días antes de la ovulación y el primer día después.), mientras que en cualquier otro momento del ciclo la probabilidad descendería al 5% [10].

Métodos de Anticoncepción de Emergencia.

Siguiendo las líneas marcadas por el Manifiesto de Consenso en Anticoncepción de Emergencia de Bellagio (1995) [2], los métodos utilizados son (Cuadro-1):

Intercepción poscoital hormonal con estrógeno-progestágenos (método de Yuzpe).

Intercepción poscoital con progestina solo.

Intercepción poscoital con inserción de dispositivos intrauterinos (DIU).

Cuadro-1. Resumen de los métodos de utilizados para la anticoncepción de emergencia.

» Intercepción postcoital hormonal con estroprogestágenos (método de Yuzpe).

A este método de las píldoras combinadas se le conoce como “Método de Yuzpe”, en honor a Albert Yuzpe, quien en 1974 publicó el primer estudio clínico de efectividad [11].

Se considera que es un método efectivo más allá del 96% [10].

En la actualidad el esquema combinado que se recomienda, son las de estrógenos y progestágenos que incluyen una combinación de etinilestradiol (EE), para una dosis total de 200µg y de Norgestrel (NG) o Levonorgestrel (LNG), para una dosis total de 2 y 1 µg respectivamente.

En caso de recurrir a píldoras de “dosis altas”, se indicara ingerir 2 grageas lo antes posible dentro de las 72 primeras horas (3 días) después del coito no protegido. En el caso de píldoras de “dosis bajas” o “microdosis”, se utilizaran 4 grageas juntas.

Pauta. En cualquier momento dentro de las primeras 72 horas (3 días): (0,25 miligramos LNG + 0,05 miligramos EE) x 2 píldoras cada 12 horas / un solo día [10].

Otras pautas usadas:

Etinil-estradiol (2.5 miligramos cada 12 horas x 5 días).

Estrona (5 miligramos cada 8 horas x 5 días).

Dietilestilbestrol (25 miligramos cada 12 horas x 5 días).

» Intercepción postcoital con progestina solo. 

Este esquema anticonceptivo a base de progestina sola, consiste en una dosis total de 1.5 mg de levonorgestrel, dividida en dos subdosis de 0.75mg cada una. La primera dosis deberá tomarse dentro de las primeras 72 horas después del coito, y la segunda dosis a las 12 horas después de la primera, al igual que las píldoras combinadas.

Teóricamente este esquema posee la ventaja de que al estar desprovisto de estrógenos también está exento de las precauciones relacionadas con estos, de los efectos colaterales y de las contraindicaciones de los mismos [10].

» También ha sido utilizada como contraceptivo de emergencia la antiprogestina, mifepristona o (RU-486), en dosis única de 10mg.

» Intercepción poscoital con inserción de dispositivos intrauterinos (DIU) (Figura-1).

El uso del dispositivo intrauterino (DIU) en la anticoncepción de emergencia, tiene una efectividad del 99,9% [10], y puede ser insertado en el útero hasta 120 horas (5 días), después del coito. Es un proceder invasivo, un poco doloroso y requiere intervención médica para su excito. Una vez insertado puede seguir utilizándose en adelante como anticonceptivo.

Pauta: dentro de las 120 primeras horas (5 días): Inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) preferiblemente que contenga alta carga de cobre (Cu) [10].

Figura-1: Dispositivos intrauterinos.

Mecanismos de Acción, fundamentos fármaco-embriológicos.

El embarazo no tiene lugar inmediatamente después de la relación sexual. El intervalo entre el coito y la ovulación es la variable temporal más importante que determina la probabilidad del embarazo. Un coito ocurrido de 3 a 5 días antes de la ovulación los espermatozoides tendrán que sobrevivir este lapso de tiempo en los genitales femeninos antes de iniciar el proceso de fecundación. Aún cuando la relación sexual ocurra simultáneamente a la ovulación se requieren de un tiempo determinado para que se produzca los diferentes eventos que resultaran en un embarazo. La propia fecundación dura aproximadamente 24 horas, y el proceso de segmentación ocurrido durante el transporte del óvulo fecundado a través de la trompa de Falopio requiere de otros 5 a 7 días para que penetre en la cavidad uterina [11]. En estudios clínicos recientes, se confirma que la implantación exitosa tiene lugar entre los días 8 y 10 después de la ovulación.

Recuento embrionario.

De la ovulación a la implantación: Primera semana del desarrollo.

Si bien con cada ciclo ovárico comienzan a crecer varios folículos (entre 5 y 15 folículos primordiales), solamente uno alcanza su madurez total y un solo ovocito es expulsado durante la ovulación, el resto degeneran formando folículos atrésicos. Durante el crecimiento folicular se forman abundantes células foliculares y tecales que en conjunto elaboran estrógenos, los cuales hacen que el endometrio entre en una fase folicular o proliferativa y estimulan la secreción de hormona luteinizante necesaria para los períodos finales de la maduración y para inducir la ovulación. En esta etapa el ovocito se encuentra en su división meiótica secundaria y está rodeado por la zona pelúcida y algunas células de la granulosa. Por la acción de vaivén de las franjas de la trompa de Falopio que poco antes de la ovulación comienzan a cubrir al ovario, y por los movimientos de los cilios del revestimiento epitelial el ovocito es conducido hasta la trompa uterina [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Para que los espermatozoides puedan fecundar a un ovocito deben experimentar ciertos cambios:

a) un proceso de capacitación, período de condicionamiento en tracto genital femenino, durante el cual se eliminan de la cabeza del espermatozoide una capa de glucoproteína y proteínas plasmáticas seminales, y

b) la reacción acrosómica, producida después de la unión a la zona pelúcida, inducida por proteínas de la zona, durante la cual se liberan hialuronidasa y sustancias del tipo de la tripsina que penetran el ovocito.

Durante la fecundación el espermatozoide debe atravesar:

a) la corona radiante, b) la zona pelúcida y c) la membrana celular del ovocito [12, 13, 14, 15, 16].

En cuanto el espermatocito ha penetrado en el ovocito, este responde: a) reacciones corticales y de zona, (liberación de gránulos corticales del ovocito con lisoenzimas, modificación de la estructura y composición de la zona pelúcida que impide unión y penetración de otros espermatozoides), b) este completa su segunda división meiótica y forma el segundo cuerpo polar (pronúcleo femenino), y c) la cabeza del espermatozoide se separa de la cola, se hincha y se forma el pronúcleo masculino. Una vez que ambos pronúcleos han duplicado su DNA, se entremezclan los cromosomas paternos y maternos, se dividen longitudinalmente y experimentan una división mitótica que da origen a la etapa bicelular.

Los resultados de la fecundación son: a) restablecimiento del número diploide de cromosomas; b) determinación del sexo cromosómico, y c) iniciación de la segmentación.

La segmentación es una serie de divisiones mitóticas que provoca un aumento de las células, blastómeras, que se tornan más pequeñas con cada división. Después de tres divisiones las blastómeras entran en un proceso de compactación y forman un conjunto apretado de células, con una capa interna y otra externa. Las blastómeras compactadas se dividen para formar la mórula de 16 células.

Cuando la mórula penetra en la cavidad uterina, 3 o 4 días después de la fecundación, comienza a formarse una cavidad, el blastocisto. La masa celular interna, formada en el momento de la compactación, se transformará en el embrión propiamente dicho y se situará en el polo del blastocisto. La masa celular externa (MCE), que rodea a las células internas (MCI) y a la cavidad del blastocisto, formara el trofoblasto. Para entonces desaparece la zona pelúcida permitiendo la implantación. Durante la implantación las células trofoblásticas sobre el polo del embrión comienzan a introducirse entre las células epiteliales de la mucosa uterina, la penetración y erosión del endometrio es producida por liberación de enzimas proteolíticas por los trofoblastos.

El blastocisto humano en condiciones normales se implanta las paredes posterior o anterior del cuerpo uterino. Al comienzo de la segunda semana (8º día), el blastocisto está parcialmente incluido en el estroma endometrial. El trofoblasto se diferencia en: a) una capa interna de proliferación activa, el citotrofoblasto y b) una capa externa sincitiotrofoblasto, que ocasiona erosión de los tejidos maternos. Mientras tanto la masa celular interna o embrioblasto se diferencia en a) epiblasto y b) en el hipoblasto, los cuales unidos forman el disco germinativo bilaminar. Hacia el noveno día del desarrollo el blastocisto se ha introducido más profundamente en el endometrio y un coágulo de fibrina cierra la solución de continuidad del epitelio superficial. No es hasta el undécimo o duodécimo días de desarrollo que el blastocisto queda incluido por completo en el estroma endometrial, y el epitelio endometrial casi cubre por completo el defecto de la pared del útero [12, 13, 14, 15, 16, 17].

Figura-2: Muestra la anatomía de los órganos genitales femeninos, las fechas indican sitios donde deben ocurrir normalmente la fecundación y la implantación o nidación.

Farmacología

Estrógenos

Los esteroides constituyen una clase de lípidos derivados del hidrocarburo tetracíclico saturado ciclopentanoperhidrofenantreno, que presenta cuatro anillos (A, B, C, D), siendo el D de cinco carbonos, el colesterol difiere del sistema de anillos básico en que posee una cadena alifática en C-17, un doble enlace en el anillo B, grupos metilos axilares en C-10 y C-13, y un grupo hidroxilo en el anillo A. El grupo funcional alcohol y la cadena de carbono de C-17 hacen que este sea un esterol, término genérico utilizado para identificar a los alcoholes esteroideos. El colesterol es el origen biosintético de todas las hormonas esteroideas, una de sus características generales es que no se almacenan para su liberación tras la síntesis, por lo que sus concentraciones circulantes son controladas fundamentalmente mediante su tasa de síntesis, la cual en última instancia se controla por señales cerebrales.

Se consideran cinco clases principales de hormonas esteroideas:

1) los progestágenos (progesterona),

2) los estrógenos (estrona y estradiol),

3) los glucocorticoides (cortisol y corticosterona),

4) mineralocorticoides (aldosterona), 5) andrógenos (androstenediona y testosterona), [18].

La actividad estrogénica es compartida por muchos compuestos esteroides y no esteroides, el estrógeno natural más potente en los seres humanos es el 17-β-estradiol, seguido por la estrona y el estriol. Estas moléculas están compuestas por 18 carbonos con un anillo fenólico A (anillo aromático con un grupo hidroxilo en el carbono 3), siendo esta la principal característica estructural, de la cual depende la unión selectiva de alta afinidad a receptores de estrógenos, y un grupo β-hidroxilo o cetona en la posición 17 del anillo D. la mayoría de las sustituciones alquil en el anillo fenólico A alteran la unión a sus receptores, mientras la sustituciones etinil en la posición C-17 incrementan mucho la potencia por vía oral al inhibir el metabolismo hepático del primer paso [19].

Al igual que otras hormonas esteroideas los estrógenos actúan principalmente mediante la regulación de la expresión genética. Las propiedades lipófilas (naturaleza hidrófoba) de estas hormonas les permite difundir de modo pasivo a través de las membranas celulares para unirse a proteínas receptoras específicas (denominadas receptores nucleares debido a su sitio de acción), ubicadas en el citosol, que presenta gran homología con receptores para otras hormonas esteroides, vitamina D, retinoides y hormona tiroidea. Los receptores nucleares, (Figura 3), presentan una masa molecular aproximada de 66.000 Da, se encuentran a concentraciones de tan solo unas 104moléculas por células. Se han identificado dos receptores diferentes que son, ERα, ERβ, productos de genes separados. Ambos receptores humanos comparten la estructura del dominio común para los miembros de la familia y presentan una estructura 44% idéntica en su secuencia global de aminoácidos. Al parecer los receptores muestran diferentes funciones biológicas y pueden reaccionar de manera distinta a diversos compuestos estrogénicos [18, 19, 20, 21].

Cada proteína receptora de esta familia contiene seis dominios funcionales (Figura 4), un dominio C, central conservado de unos 80 residuos, que participa en la unión al ADN que incluye cuatro cisteínas dispuestas en dos dedos de zinc; el dominio A/B en el lado N-terminal de este se encuentra una región especial para la activación de la transcripción [el segmento de función de activación-1 (AF1)], independiente de ligando; el dominio D, contiene la señal de localización nuclear y reconocido como “región de la bisagra”; Hacia el C-terminal se encuentran los dominios encargados de la unión de la hormona, la dimerización de la proteína y la activación de la transcripción [dominio E/F de múltiples funciones mediadas por dominio (AF-2)], este dominio muestra comúnmente un pliegue helicoidal de 12 hélices (Figura 5).

La unión en el citosol a las proteínas receptoras específicas, que forman dímeros bajo la influencia del estrógeno, el cambio de conformación origina mayor afinidad y magnitud de la unión del receptor al DNA, y va seguido de un movimiento del complejo hormona-receptor hacia el núcleo, donde interacciona con lugares específicos del ADN denominados elementos que responden a las hormonas (ERE). La unión del complejo al ADN influye en la velocidad de trascripción de los genes próximos regulados por hormonas, mediante mecanismos intensamente estudiados en la actualidad. El complejo receptor-ADN recluta varias proteínas coactivadoras hasta el promotor, como la CBP (proteína de unión con elementos de respuesta de AMP-cíclico) y SRC-1 (coactivador 1 del receptor de esteroides). Estos coactivadores poseen actividad acetilasa de histonas. La acetilación de las histonas altera la estructura cromatínica en la región promotora de los genes diana y permite ensamblarse e iniciar transcripción a las proteínas del aparato transcripcional general [18, 19, 20, 21].

Todos los receptores conocidos de esta familia contienen zinc unido, esencial para la unión al ADN, y las secuencias e unión al ADN presentan una distribución de cisteína completamente conservada. Observaciones que sugieren la formación de complejos de los átomos de zinc con los azufres de la cisteína con un patrón similar al del “dedo de zinc” que es un motivo estructural que se repite en otras proteínas reguladoras de la transcripción en las eucariotas.

Estos receptores se encuentran en:

El ERα se encuentra en el aparato reproductor femenino, en particular útero, vagina, ovarios y glándula mamaria, músculo fe fibra lisa de vasos, hipotálamo, tejido óseo, hígado, y otros. El ERβ se encuentra fundamentalmente en próstata y ovarios, y en menor grado en pulmones encéfalo y vasos [18, 19].

Progesterona

Existen dos isoformas del receptor de progesterona (PR), (Figura 6), la PR-A y PR-B producidas por el único gen del receptor de PR conocido. Por empleo de dos promotores estrogenodependientes distintos en el gen, la isoforma receptor de progesterona-A no cuenta con 164 aminoácidos iniciales que presenta receptor de progesterona-B. El dominio de unión al ligando es idéntico en las dos isoformas a diferencia de las isoformas de los receptores de estrógeno. Ambos receptores el receptor de progesterona-A y B poseen una estructura de dominio modular común con todos los miembros de la familia de los receptores nucleares.

En ausencia de progesterona el receptor está presente en el núcleo celular en estado monomérico inactivo unido a proteínas de choque calórico (p59, HSP-70 y HSP-90). Con la unión de la progesterona estas proteínas se disocian, se fosforilan los receptores y se forman dímeros que se unen con gran selectividad a elementos de respuesta de progesterona (PRE), localizados en genes dianas encargados de la respuesta. La activación transcripcional por acción del receptor de la progesterona es realizada por interacción directa con factores de transcripción general como TFIIB y por reclutamiento de coactivadores como SRC-1, NcoA-1ó NcoA-2. El complejo receptor-coactivador permite reaccionar con proteínas adicionales como CBP y p300 con actividad de acetilación de las histonas, lo que origina remodelamiento de la cromatina incrementando el acceso a proteínas transcriptoras generales hasta el promotor específico [18, 19, 22, 23].

Mifepristona (RU-486).

El [RU-486; (11 β-4-dimetilaminofenil)-17 β–hidroxi-7 α-(propil-1-inil) estra-4,9-dien-3-ona] es un antagonista de los receptores de progesterona derivado noretindona, un progestágeno 19-nor, que contiene un sustituyente dimetilaminofenol en la posición 11 β. Compite eficazmente no solo con la progesterona sino también con los glucocorticoides para unirse con sus receptores respectivos.

En el inicio se pensó en el como antiprogestágeno puro, esta acción en muchas situaciones constituye su actividad predominante pero en otras posee actividad agonista. Por tales razones ahora se le considera un modulador del receptor de progesterona (progesterone-receptor modulator, PRM). Actualmente se han sintetizados otros PRM y antagonistas puros de progesterona como la onapristona (o ZK 98299).

Acciones Fisiológicas

La función reproductiva normal de la mujer involucra la interacción coordinada del eje neuroendocrino femenino (hipotálamo-hipófisis-ovario-útero), bajo la influencia de otros órganos como, hígado (elaborado de la globulina fijadora de esteroides), las glándulas suprarrenales y la glándula tiroidea. El hipotálamo secreta de manera pulsátil hacia la circulación porta hipofisaria, a la hormona peptídica liberadora de gonadotropina (GnRH), la cual estimula células gonadotropas de la hipófisis anterior, las cuales responden con la secreción de dos hormonas polipeptídicas (gonadotropinas), la hormona luteinizante (LH), y la hormona foliculoestimulante (FSH). El tejido ovárico responde de dos maneras principales: Una de las respuestas ováricas, en particular a la hormona foliculoestimulante (FSH), consiste en la maduración de una cohorte fe folículos, de los cuales normalmente solo uno culmina el proceso con la ovulación, el resto de los folículos termina en degeneración y muerte (atresia).

La otra respuesta ovárica a la hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) consiste en la síntesis, modificación y liberación de esteroides. Los andrógenos liberados por las células de la teca son convertidos en estrógenos por aromatización en las células de la granulosa, las concentraciones de estrógenos aumenta durante la fase folicular (primera mitad del ciclo). Los estrógenos y la hormona foliculoestimulante (FSH) estimula la aparición de receptores de hormona luteinizante (LH) en la superficie celular de las células de la granulosa, la estimulación de estos receptores por la hormona luteinizante (LH) activa la producción de progesterona hacia el final de la fase folicular. A la mitad del ciclo tiene lugar un aumento de las secreciones de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) inducidas por la alta concentración de estrógenos previa a la ovulación, señalando el fin de la fase folicular. Una vez liberado el óvulo, el resto del folículo desarrolla hacia cuerpo lúteo, el cual sintetiza y libera grandes concentraciones de estrógenos y progesterona (fase lútea). Estas grandes concentraciones de estrógenos y progesterona promueven la maduración del endometrio.

El cuerpo lúteo tiene capacidad limitada de producción de progesterona, debido a que las grandes concentraciones de estrógenos (quizá potenciadas por la progesterona), inhiben rápidamente la liberación de hormona luteinizante (LH), de la que depende el cuerpo lúteo para sobrevivir. Por tanto en ausencia de fecundación o implantación el cuerpo lúteo degenera y las concentraciones de estrógenos y progesterona descienden drásticamente. El desprendimiento del endometrio señala el final del ciclo menstrual, ye que este no puede sostenerse en ausencia de estrógenos.

Si acontecen la fecundación y la implantación, la placenta en desarrollo produce una hormona similar a la hormona luteinizante (LH), denominada gonadotropina coriónica humana (hCG), que a diferencia de esta su secreción placentaria no se inhibe incluso con grandes concentraciones de estrógenos y progesterona [19, 24].

El mecanismo de acción principal es la inhibición de la ovulación, debido a que inhiben la secreción de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Existen múltiples acciones de estrógenos y progestágenos sobre el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico que contribuyen al bloqueo de la ovulación.

La progesterona disminuye la frecuencia de impulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), los estrógenos suprimen la liberación de hormona folículo estimulante a partir de la hipófisis durante la fase folicular del ciclo menstrual. Sobre la actividad hipofisaria los anticonceptivos orales disminuyen la capacidad de reacción de la hipófisis a la GnRH. sin embargo, otras alteraciones pueden contribuir al efecto anticonceptivo, por ejemplo, posiblemente los estrógenos modifiquen el transporte del óvulo, los espermatozoides y el huevo fecundado por las trompas de Falopio. Los efectos progestágenos predominen sobre el cuello uterino y el endometrio, produciendo un moco espeso y viscoso que interfieren en la penetración del esperma en el útero y un estado de hostilidad a la implantación del huevo [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31].

Figura-3: representación tridimensional del receptor esteroide. (Imagen desarrollada en Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Giron”, Ciudad de la Habana, Cuba. Con autorización).

Figura-4: representación esquemática del receptor nuclear., muestra 6 dominios, DBD: dominio de unión al ADN (DNA binding domain); LBD: dominio de unión a la hormona (ligand binding domain). Imagen desarrollada en Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Giron”, Ciudad de la Habana, Cuba. Con autorización).

Figura-5: Representación del dominio de unión a la hormona (LBD: ligand binding domain), la hélices enumeradas (H1-H12) y el coactivador (act). (Imagen desarrollada en Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Giron”, Ciudad de la Habana, Cuba. Con autorización).

Figura-6: representación tridimensional del receptor progesterona. (Imagen desarrollada en Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Giron”, Ciudad de la Habana, Cuba. Con autorización).

Indicaciones, efectos indeseables y contraindicaciones.

La anticoncepción de emergencia está indicada en toda relación sexual no protegida por cualquier causa, incluida:

• Accidente anticonceptivo:

-          Preservativo: Ruptura del condón, caducidad, retención en la vagina al retirarlo.

-          Desplazamiento del diafragma, error de colocación.

-          Olvido de más de dos pastillas anticonceptivas.

-          Olvido de la fecha de administración del inyectable hormonal.

-          Expulsión o extracción del dispositivo intrauterino (DIU) en las 72 horas siguientes al coito.

-          Confusión del método del ritmo.

-          Falla del coitus interruptus.

-          Relación coital sin el uso de un método anticonceptivo adicional, durante el uso de anticonceptivos orales y la ingestión de fármacos que reducen su efectividad (Cuadro-).

-          Relación coital sin el uso de un método anticonceptivo adicional, durante el uso de anticonceptivos orales y vómitos y/o diarreas y durante 7 días posteriores a la recuperación del trastorno.

-          Olvido por más de 3 días del parche transdérmico de estrógeno y progestágeno.

• Violación

Parte importante del proceso terapéutico, de las mujeres víctimas de violación, es la anticoncepción de emergencia, proporcionándole la tranquilidad de saber que puede evitar esa posibilidad de embarazo [10, 19].

Efectos Indeseables

• Náuseas
• Vómitos
• Cefalea
• Vértigos
• Dolor en las mamas (hiperreactividad mamaria, mastodinia).

» Los síntomas son autolimitados, de corta duración y ceden sin tratamiento de 24 a 36 horas. después de la toma [10, 19, 32, 33, 34, 35, 36].

Contraindicación

Existe una única contraindicación aceptada por La Organización Mundial de Salud, y está representada por un embarazo confirmado, dado que no existiría ninguna indicación terapéutica en este caso y valorar la conveniencia o no de insertar un dispositivo intrauterino (DIU) si hay infecciones genitales. La anticoncepción de emergencia se ha utilizado sin riesgo en el mercado global durante varias décadas [37]. En 1995, la OMS agregó el tratamiento combinado de estrógeno-progestina (Yuzpe) a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. En 1997, la OMS incluyó el tratamiento de anticoncepción de emergencia con sólo levonorgestrel en esa lista [38].

La OMS considera que la anticoncepción de emergencia es un método seguro, conveniente y efectivo de anticoncepción moderna. Además, la anticoncepción de emergencia es segura en casos de automedicación porque no es tóxica para la mujer ni para el embrión si ya ha tenido lugar la implantación [39, 40]. El método tiene un bajo margen de abuso o sobredosis y cualesquiera efectos secundarios por una sobredosis son bien conocidos y menores [41].

Educación y accesibilidad.

El desconocimiento y las barreras existentes para acceder a la anticoncepción de emergencia pueden conducir a muchas mujeres a tener embarazos no deseados que terminan en abortos, muchos de los cueles se realizan bajo condiciones inseguras, lo que contribuye de manera significativa a provocar complicaciones y muertes maternas [42], evidenciando el papel esencialmente importante de la anticoncepción de emergencia para reducir la mortalidad y morbilidad maternas provocadas por abortos inseguros, más aun en países en los que el acceso al aborto seguro está restringido. Aunque allí donde el aborto es legal, muchas mujeres y adolescentes, reconocen que habrían podido evitar la interrupción de embarazo si hubieran conocido la anticoncepción de emergencia, si se les hubiera informado que era segura y eficaz, o si pudieran haber tenido acceso a ella más fácil y menos restringido. De los 15 a 17 millones de adolescentes que se embarazan cada año, 4.4 millones abortan y el 40% de estos abortos se realizan en condiciones de riesgo [43].

En Estados Unidos se calcula que se evitaron unos 51.000 abortos mediante el uso de anticoncepción de emergencia en el año 2000, y su uso representó aproximadamente 43% de la disminución general de los abortos en Estados Unidos entre los años 1994 y 2000 [44].

Una de las restricciones que resulta problemática es la de negar a las mujeres la adquisición de la anticoncepción de emergencia presentando una receta médica, puesto que la anticoncepción de emergencia surte efecto en la prevención del embarazo cuando se toma dentro de las 72 horas después del coito sin protección. Incluso dentro de este lapso de tres días, la efectividad va disminuyendo al paso de cada día: Postinor-2, una píldora de anticoncepción de emergencia que contiene sólo levonorgestrel, es 95% efectiva dentro de las primeras 24 horas después del coito, 85% efectiva dentro de las 48 horas, y 58% efectiva dentro de las 72 horas [41]. El índice de éxito de 95% dentro de las primeras 24 horas es una fuerte razón para hacer accesible la compra de la anticoncepción de emergencia sin receta médica. Muchas mujeres tienen dificultad para tener acceso a médicos incluso dentro del plazo de 72 horas, especialmente en zonas rurales, durante fines de semana y vacaciones.

Por otra parte hacer accesible la anticoncepción de emergencia sin receta médica ha demostrado ser una estrategia fructífera para prevenir el embarazo no deseado. En Francia, más de un millón de mujeres han usado la anticoncepción de emergencia sin receta desde junio de 1999 [45], y en Nueva Zelanda, el cambio a la compra sin receta médica provocó un 15% de aumento en las ventas en farmacias de píldoras de anticoncepción de emergencia [46]. En estudios que evalúan los efectos del acceso a la anticoncepción de emergencia sin receta médica en Francia, Noruega, Portugal y Suecia, muchas mujeres señalaron que apreciaban la privacidad y el ahorro en costo y tiempo al no tener que visitar a un médico [47]. Otro estudio en Ghana mostró que el tratamiento se auto administraba correctamente, sin un aumento de la incidencia de coitos sin protección [48]. Aproximadamente el 13% de las muertes relacionadas con el embarazo en mujeres de todas las edades, o una cada ocho, son el resultado de un aborto en malas condiciones [49].

Todo lo que nos lleva a la inevitable reflexión de que la amplia disponibilidad de la anticoncepción de emergencia podría ayudar a disminuir el número de abortos peligrosos que ocurren cada año, y considerando que el tiempo posterior al coito no protegido, en el que comienza el tratamiento es un elemento crítico para la efectividad de la anticoncepción de emergencia, esta debería ser suministrada a nivel primario de salud, en farmacias y otros establecimientos fácilmente asequibles a las consumidoras potenciales. Lo que debería ir acompañado de entrenamiento en técnicas apropiadas de consejería a los proveedores de salud. También será necesario incorporar la anticoncepción de emergencia en niveles secundarios de los sistemas de salud (hospitales, clínicas, etc.).

La necesidad de hacer conocer a las personas, tanto a mujeres como hombres, que la anticoncepción de emergencia es una opción y que incluye diversos métodos disponibles claramente hace menester el uso de campañas informativas y de la consejería por parte del personal de salud, para enfatizar de manera explícita que la anticoncepción de emergencia no es una alternativa de anticoncepción de uso regular, sino solamente una solución de emergencia, lo que permitiría indirectamente introducir y profundizar aun más el tema de la anticoncepción regular y de la planificación familiar como responsabilidad de la pareja.

El resultado de campañas de información y una gran accesibilidad a la anticoncepción de emergencia como método utilizable para prevenir embarazos no deseados en situaciones de emergencia pudiera en un principio propiciar el “abuso” del método. Por lo que sería necesario enfatizar en la educación de los posibles usuarios, (sin dejar a dudas para evitar el uso rutinario o indiscriminado de la anticoncepción de emergencia), en cuanto a:

• Como su nombre indica, la anticoncepción de emergencia nunca debe usarse como método regular de planificación familiar, sino solo en situaciones de emergencia.
• La efectividad anticonceptiva de las píldoras de anticoncepción de emergencia, no es tan alta como la de los demás métodos de uso regular.
• Los efectos colaterales de la anticoncepción de emergencia, se hacen más intensos y frecuentes, así como su uso repetido durante el mismo ciclo menstrual provoca posibles trastornos inducidos del sangrado que dificultarían el reconocimiento de las fases del ciclo.
• La ausencia de contraindicaciones no es aplicable al uso repetido del método, que resulta casi inocuo si se utiliza ocasionalmente, pero se comporta como cualquier otro tratamiento hormonal si se aumenta la frecuencia de su uso.
• No protege contra ningún tipo enfermedad de transmisión sexual, por lo que no podrá sustituirse por el condón.

La atención a la demanda de la anticoncepción de emergencia, en general, requiere de profesionales con pericia en la entrevista clínica, y habilidades para manejar los contenidos referentes a la sexualidad y la anticoncepción, así como de un espacio físico que garantice la intimidad y del tiempo para realizar la anamnesis. Cuando por la razón que sea no se dé respuesta a la petición, se debe informar de otros recursos asistenciales para la resolución de la misma. Es recomendable un plan de actuación que contenga al menos:

1. Anamnesis

• Precisar si ha habido posibilidades de riesgo de embarazo.
• Precisar la normalidad de la última menstruación de la mujer en cuanto a ritmo y presentación.

2. Información. Es aconsejable procurar las recomendaciones escritas (Tabla 1), como:

Para la anticoncepción de emergencia (método oral):

• Las pastillas que te hemos facilitado contienen una dosis total de: 0,2 miligramos de etinilestradiol y 1 miligramos de levonorgestrel. Debes tomarte 2/4 pastillas juntas (según el preparado elegido). Y dentro de 12 horas otras 2/4 más (ídem)
• Tolerarás mejor esta medicación si comes antes algo
• Si tomas la medicación en la forma que te hemos indicado, probablemente observarás un sangrado semejante a una menstruación en un intervalo que, desde hoy, puede oscilar entre 3 y 21 días.
• Este tratamiento no te protege de otras relaciones sexuales posteriores, en este ciclo. En el caso de tenerlas, usad preservativos masculinos o femeninos adecuadamente o bien no realicéis penetración vaginal
• Avísanos si te parece que notas algún síntoma que te parezca extraño: náuseas, vómitos u otros
• Si pasan 21 días sin que observes un sangrado vaginal, acude a tu centro de salud o de planificación familiar.
• En caso de fallo del método parece que no es probable el riesgo de daños para el feto, pero no existe evidencia al respecto.
• Recuerda que un coito no protegido expone, además de al embarazo, a cualquier enfermedad de transmisión sexual, incluido el SIDA.

Para la anticoncepción de emergencia (con dispositivo intrauterino (DIU)):

• Te hemos insertado un dispositivo intrauterino (DIU)/IIU tipo (consignar marca y carga de cobre).
• No tengas relaciones sexuales con penetración, ni te pongas tampones vaginales, ni te metas dentro del agua (sí que pueden ducharte) hasta dentro de 2 o 3 días, para evitar infecciones.
• Sangrarás, probablemente, en la fecha que esperabas tu menstruación.
• Avisa si notas algo que te parezca extraño: dolor, sangrado anómalo u otros.
• Acude a tu centro de salud cuando se te acabe la menstruación y decide con tu médico la conveniencia o no, en tu caso, de seguir llevando el dispositivo intrauterino (DIU).
• Si no menstruas en la fecha esperada y fallase el método, tu dispositivo intrauterino (DIU) debe ser extraído.
• Recuerda que un coito no protegido expone, además de al embarazo, a cualquier enfermedad de transmisión sexual, incluido el SIDA.
• Procurar información de las características del método a utilizar, su mecanismo de acción, el tiempo de que se dispone para aplicar el tratamiento, las contraindicaciones, los efectos secundarios indeseables, la eficacia y el coste. Hacer hincapié en la forma de uso y el tiempo en que se puede esperar el sangrado
• Recomendar la máxima precaución en caso de coitos posteriores, hasta el sangrado.
• Recomendar que se consulte si se advierte algún síntoma que parezca atípico
• Sugerir reflexión en cuanto a qué hacer en caso de fallo.
• Enfatizar en cuanto a la ausencia de protección del tratamiento frente a las enfermedades de transmisión sexual.

3. Si la anamnesis lo revela necesario:

• Informar acerca de métodos anticonceptivos.
• Informar acerca de enfermedades de transmisión sexual.
• Informar acerca de prácticas de sexo protegido.

4. Recomendar control posterior.

Es esencial reforzar la corresponsabilidad de los dos miembros de la pareja durante el coito estimulando el uso de doble protección, frente al riesgo de embarazo y de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), si es lo oportuno. Y alentar el acceso a las revisiones ginecológicas periódicas.

Tras de la demanda explícita de anticoncepción de emergencia pueden esconderse otras dificultades que son las verdaderas generadoras del mal uso o la ausencia de uso de anticoncepción, que pueden ir desde problemas de identidad sexual o disfunciones sexuales hasta desórdenes alimentarios. Entre otros ejemplos posibles, el preservativo que “se rompe” puede ser un preservativo que no se pone ante el temor de una impotencia o el vómito tras la ingestión de unas píldoras puede ser el vómito habitual de una adolescente con bulimia. Hay que prestar la debida atención a lo que la adolescente trata de transmitir, para ello debe eludirse las actitudes de rutina, en las que sólo se escucha lo anecdótico, pues eso lleva a atender sólo parcialmente la demanda con los profesionales se convierten en meros expendedores.

La solicitud de anticoncepción de emergencia por parte de una adolescente resulta ser una de las primeras ocasiones en que contacta con el sistema sanitario como responsables de sí misma. Ello significa que está tomando el papel de sujeto activo que cuida de sí misma, frente al papel más pasivo en que permanecía cuando eran sus padres quienes la llevaban al pediatra para cuidar de ella.

La forma de presentación en las consultas suele estar mediatizada por la angustia que a menudo genera el sentimiento de transgresión. En estos es frecuente que los adolescentes se presenten en grupo, porque la cohesión de grupo refuerza la solidaridad o porque los lazos de identificación con el grupo son aún tan fuertes que dificultan la expresión individual. O que se presenten en pareja, porque ambos sienten un alto grado de implicación en el episodio.

Para dar una buena orientación a la mujer los profesionales deben recordar que:

1. El día de la ovulación es una variable que sólo se puede determinar retrospectivamente una vez aparece la menstruación y que además el administrar estroprogestágenos puede modificar la aparición del sangrado.
2. Son posibles los cambios temporales en la duración de los ciclos de una mujer.
3. Debe descartarse que el embarazo ya se haya producido con anterioridad a las fechas en que se realiza la petición.
4. Deben descartarse otros coitos no protegidos en el mismo ciclo antes o después de las 72 horas.
5. Deben descartarse interacciones entre medicamentos en alrededor de 12 horas.
6. Cada pareja tiene su propia fertilidad.
7. El momento de inicio de la toma.

La Anticoncepción de Emergencia en Cuba.

En Cuba, la tasa de abortos inducidos en adolescentes fue de 33.6 * 1.000 mujeres de 12 a 19 años en el año 2000, y para el mismo período la tasa de regulaciones menstruales fue de 28.4 * 1.000 mujeres de 12 a 19 años [5]. El 26.8% de mujeres entre 15 y 19 años con actividad sexual no usaba ningún método de anticoncepción [6].

En el 2004 hubo un total de 67.277 abortos inducidos, para una tasa de 20.9 x 1.000 mujeres y las defunciones maternas por aborto fueron 10 en el 2002 y 16 para el 2003 [50]. Datos que nos hablan a favor de que el empleo de la anticoncepción de emergencia en nuestro país pudiera contribuir a la disminución de abortos inducidos. Aunque en Cuba se producen dos píldoras que podrían ser utilizadas como anticoncepción de emergencia.

• Aminor (1 tab= 30mg de Levonorgestrel).
• Etinor (1 tab= 30 miligramos de Etinilestradiol + 150 miligramos de Levonorgestrel).

Ambos productos se encuentran en la red nacional de farmacias, a precios muy asequibles y sin necesidad de recetas. Sin embargo, en el caso del Aminor se requiere ingerir 25 tabletas y repetir la dosis a las 12 horas para alcanzar la dosis requerida de Levonorgestrel, lo que resulta algo incomodo y preocupante para la paciente. En el caso del Etinor considerado píldoras de dosis bajas deben ingerirse 4 tabletas juntas cada dosis.

Dado que en nuestro país las interrupciones de embarazo se realizan en instituciones hospitalarias por un personal médico especializado, las complicaciones y muertes por abortos se encuentran en niveles muy bajos, lo que induce a que la población lo utilice como método contraceptivo por verlo como inocuo. Aspecto en el cual también contribuiría a mejorar la divulgación adecuada de la anticoncepción de emergencia como opción anticonceptiva en situaciones requeridas. Podría suponerse que si se comienza a brindar información sobre la anticoncepción de emergencia, aumentando los conocimientos de la población sobre esta, al principio pudieran dársele un uso “irracional” al método, lo que podría prevenirse con la previa educación al respecto de ventajas y desventajas del método de anticoncepción de emergencia y su uso solo en caso de Emergencia como su nombre indica.

Tabla 1. Tratamientos postcoitales, mecanismo de acción, dosis, tiempo para tratar, contraindicaciones, efectos secundarios indeseables y eficacia. *Controvertido dado que no se ha demostrado daño al feto o la madre (ver texto).

Conclusiones

La anticoncepción de emergencia es la segunda oportunidad de evitar un embarazo accidental, tras la oportunidad perdida de haber usado una anticoncepción adecuada. A veces personas de cualquier edad, género y condición se sienten urgidas por expectativas inmediatas de goce sexual, dichas expectativas resultan de la combinación de múltiples variables de todo orden. Para usar anticonceptivos adecuados, adecuadamente, se requiere plena consciencia de la propia sexualidad activa. Cuando las personas sienten que dicha consciencia choca con alguno de sus valores determinados, tratando de evitar la confrontación emocional, es frecuente que nieguen el riesgo, en este caso de embarazo, y no usen o usen mal los anticonceptivos. Pero es posible que una reflexión posterior, aunque sea fugaz, les lleve a solicitar anticoncepción de emergencia.

Durante la adolescencia, las propias características del proceso de maduración pueden favorecer, con más frecuencia, ese tipo de reacciones. El impacto potencial de la anticoncepción de emergencia sobre el pleno bienestar de la mujer, la familia y la sociedad, depende de un conocimiento correcto y generalizado, de una consejería médica amplia y clara sobre las indicaciones y limitaciones del método, junto con un acceso pronto y adecuado al mismo.