La enfermedad Hallervorden-Spatz es un trastorno infrecuente autosómico recesivo que se caracteriza por depósitos de hierro a nivel de los núcleos basales, predomina en las primeras dos décadas de la vida. Clínicamente se manifiesta con disartria, atrofia óptica, temblor, parkinsonismo, alteraciones de la marcha, manifestaciones extrapiramidales, deterioro intelectual y distonía. El diagnóstico se realiza por estudios de imagen, siendo la resonancia magnética (IRM) la más adecuada, en la cual se observan imágenes hipointensas a nivel de los núcleos basales con una hiperintensidad central, denominándose signo del “ojo del tigre”, que indica depósitos de hierro y degeneración neuroaxonal. El presente caso muestra la evolución diagnóstica y terapéutica de un paciente que presentó un cuadro clínico sugestivo de enfermedad de Parkinson juvenil. Posterior a la realización de estudios de imagen los hallazgos fueron compatibles con depósito de hierro a nivel del globo pálido, lo que condujo a modificación del diagnóstico inicial y se inició la búsqueda de un tratamiento adecuado para una mejor respuesta sintomática.
Caso clínico. Enfermedad de Hallervorden-Spatz. A propósito de un caso
Dra. Adnolys Reyes Berazaín (1)
Especialista de 2º grado en Radiología. J. Departamento de Neurorradiología
Dra. Marianela Arteche Prior (2)
Especialista de 2º grado en Neurología
Dra. Zenaida Hernández Díaz (3)
Especialista de 2º Grado en Radiología
Dr. Enrique Mendoza Santiesteban (4)
Especialista de 2º grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar
Dr. Javier Sánchez López (5)
Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Especialista de 2º grado en Neurología. Especialista de 2º grado en Cuidados Intensivos
Dr. Marco J Albert Cabrera
Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana. Especialista de 1er y 2º grados en Medicina Interna. Especialista de 2º grado en Medicina Familiar
Resumen
La enfermedad Hallervorden-Spatz es un trastorno infrecuente autosómico recesivo que se caracteriza por depósitos de hierro a nivel de los núcleos basales, predomina en las primeras dos décadas de la vida. Clínicamente se manifiesta con disartria, atrofia óptica, temblor, parkinsonismo, alteraciones de la marcha, manifestaciones extrapiramidales, deterioro intelectual y distonía. El diagnóstico se realiza por estudios de imagen, siendo la resonancia magnética (IRM) la más adecuada, en la cual se observan imágenes hipointensas a nivel de los núcleos basales con una hiperintensidad central, denominándose signo del “ojo del tigre”, que indica depósitos de hierro y degeneración neuroaxonal. El presente caso muestra la evolución diagnóstica y terapéutica de un paciente que presentó un cuadro clínico sugestivo de enfermedad de Parkinson juvenil. Posterior a la realización de estudios de imagen los hallazgos fueron compatibles con depósito de hierro a nivel del globo pálido, lo que condujo a modificación del diagnóstico inicial y se inició la búsqueda de un tratamiento adecuado para una mejor respuesta sintomática.
Palabras clave: Hallervorden-Spatz, núcleos basales, resonancia magnética.
Case report of hallervorden-spatz disease
Abstract
Hallervorden-Spatz disease is a rare autosomal disorder. It has deposits iron in the basal ganglia, and it is principally seen in the first two decades of life. Its clinical manifestations are dysarthria, optic atrophy, tremor, parkinsonism, impaired gait, extrapyramidal manifestations, intellectual deterioration and dystonia. The diagnosis is made through imaging studies such as MRI, which is considered the best option. A hipointense image with central hyperintensity, called “tiger eyes” sign, may be found. This sign correlates with deposits of iron and neuroaxonal degeneration. This case shows the diagnostic and therapeutic course in a man patient who had a clinical presentation suggesting juvenile Parkinson disease. However, MRI images revealed deposits of iron in the globus pallidus, switching the initial diagnosis. The search for more specific therapy was initiated to achieve a better symptomatic response.
Keywords: Hallervorden-Spatz, basal ganglia, magnetic resonance imaging (MRI).
Objetivo
Presentar el abordaje diagnóstico de un caso de Hallervorden-Spatz. Este raro padecimiento tiene un patrón hereditario autosómico recesivo y en forma de caso esporádico, como ocurre en nuestro paciente.
Introducción
El síndrome de Hallervorden-Spatz es un desorden metabólico raro (1). Fue descrito por primera vez en 1922, en una familia en la cual 5 escolares (femeninos) tuvieron síntomas y signos parecidos, los cuales consistieron en: bradipsiquia, disartria, marcha atáxica, rigidez de extremidades, espasticidad, temblor, deterioro mental, alteraciones visuales y finalmente, distonías (respiratoria y digestiva). La presentación clínica se caracteriza por rápida progresión de la disfunción extrapiramidal y declive intelectual a una edad temprana; signos piramidales y degeneración retiniana están generalmente asociados (2). Los hallazgos en la resonancia magnética (RM) son característicos de este padecimiento. En los estudios de anatomía patológica se encuentra daño neuroaxonal y depósito de hierro a nivel del globo pálido y sustancia palidonigra (3).
Presentación del caso
Hombre de 17 años.
Antecedentes patológicos familiares: abuelo paterno neoplasia de próstata
Desarrollo del lenguaje con retardo. Primeros fonemas a los 3 años.
Lento aprendizaje. Inicia su padecimiento a los 5 años con trastorno de la atención y disartria.
A los 10 años presenta alteraciones de la marcha y posteriormente a los 15 años comienza con un temblor de reposo distal de miembro superior izquierdo que rápidamente a los 3 meses de inicio del mismo pasó a contralateral, rápidamente progresivo, hasta limitar las actividades cotidianas.
Examen físico neurológico
Facies inexpresiva.
Disartria.
Marcha atáxica con lateropulsión a la derecha a cortos pasos.
Bradipsiquia, deterioro intelectual.
Miembros superiores con temblor de reposo distal predominantemente en miembro superior izquierdo, acompañado de hipobradicinesia y rigidez.
Hiperreflexia en las 4 extremidades, Babinski, clonus y espasticidad bilateral.
Fuerza normal.
A los 15 años de edad se hace el Diagnóstico de Parkinsonismo Juvenil. El abordaje terapéutico consistió en sinemet, mirtazapina, propranolol con una evolución satisfactoria del paciente.
En el año en curso se revalora el caso y se encuentra al paciente con facies inexpresiva, bradilalia, postura en flexión, marcha festinante con ligera lateropulsión a la derecha, miembros superiores con temblor fino distal de reposo, rigidez y signo de la rueda dentada presente, miembros inferiores con temblor fino distal de reposo, rigidez, hiperreflexia en las cuatro extremidades, fuerza normal, sin datos de dismetría.
Se realiza resonancia magnética (IRM) donde se aprecia moderada atrofia cortical generalizada, valles Silvianos muy pronunciados, llama la atención en secuencia de T2, axial, la sustancia blanca periventricular hiperintensa en relación con desmielinización (Figura 2).
En secuencia T2, axial, se observa lesión hipointensa en ambos globos pálidos (depósitos de hierro) con un núcleo central hiperintenso (atrofia del globo pálido), esta imagen nos recuerda el “signo de ojo de tigre” (Figura 1).
Figura 1. A) IRM T2, Axial
Figura 1. B) IRM T2, Coronal. “Signo de ojo de tigre”.
Figura 2. IRM T2, Axial. Hiperintensidad en sustancia blanca periventricular (desmielinización).
Durante el seguimiento del caso se realizaron 3 MINIMENTAL al paciente con las siguientes puntuaciones.
- 20 puntos (2006)
- 13 puntos (abril 2007)
- 10 puntos (agosto 2007)
Hemoquímica normal.
Discusión
El Síndrome de Hallervorden-Spatz (HVS) es una enfermedad neurodegenerativa con un fondo metabólico, de carácter autosómico recesivo y en ocasiones se presenta como caso esporádico (4). Los signos y síntomas pueden presentarse desde una edad temprana hasta la edad adulta. Es caracterizado por una rápida progresión de síntomas extrapiramidales (marcha atáxica, rigidez de las extremidades, movimientos voluntarios lentos, coreoatetosis, distonía, espasticidad, temblor); también se observa deterioro mental, atrofia del nervio óptico ó degeneración retiniana (5).
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de Neuroimágenes, que juegan un papel relevante en la detección de los cambios patológicos. La TAC muestra atrofia cerebral moderada generalizada con hipodensidad en los núcleos basales fundamentalmente en el lenticular (6). La IRM evidencia los depósitos de hierro en los núcleos basales (lenticular), en las secuencias ponderadas en T2 aparecen los depósitos de hierro como áreas hipointensas. Los hallazgos histopatológicos, como gliosis, leucoatrofia, pérdida neuronal y edema axonal, se muestran como áreas hiperintensas en las secuencias de resonancia magnética ponderadas en T2, estos cambios son frecuentemente encontrados en el globo pálido y sustancia nigra frecuentemente bilaterales. Posteriormente debido al progreso de la enfermedad las áreas hipointensas se incrementan debido al acúmulo de hierro. La evolución de los hallazgos sugiere que la degeneración neuroaxonal es seguida de despigmentación palidonigra.
El depósito de hierro en la sustancia palidonigra es un fenómeno tardío. El signo del “ojo de tigre” es característico de este padecimiento, que consiste en hiperintensidad en la parte central ó anteromedial del globo pálido rodeado de hipointensidad (7,8,9). Áreas hiperintensas en el globo pálido pueden ser observadas en gran variedad de lesiones como isquemia, desórdenes metabólicos y acidurias orgánicas. Otras patologías afectan los núcleos basales como la Enfermedad de Wilson, Enfermedad de Leigh, Encefalopatías mitocondriales, pero éstos padecimientos involucran particularmente el putamen y raramente el globo pálido. Los niveles de Hierro sérico generalmente están poco alterados a pesar del acúmulo de hierro en los ganglios basales.
Nuestro caso presentó un curso clínico progresivo, con presencia de manifestaciones extrapiramidales. El debut de la enfermedad ocurrió en la primera década de la vida, siendo un caso esporádico.
El Parkinsonismo juvenil fue lo distintivo, seguido de afectación de los haces corticoespinales dado por la hiperrreflexia osteotendinosa, signo positivo de Babinski, clonus y espasticidad. También concurren el deterioro intelectual que comenzó tempranamente, los trastornos de la marcha y la disartria.
El estudio IRM mostró moderada atrofia cortical generalizada, valles Silvianos muy pronunciados, llama la atención en secuencia ponderada en T2, axial, la sustancia blanca subcortical y periventricular hiperintensa en relación con desmielinización.
En secuencia ponderada en T2, axial, se observó lesión hipointensa en ambos globos pálidos (depósitos de hierro) con un núcleo central hiperintenso (atrofia del globo pálido), esta imagen nos recuerda el “signo de ojo de tigre”. Lo distintivo de este caso es la atrofia evidente en el globo pálido a diferencia de lo que reportan las mayorías de las series.
El abordaje terapéutico consistió en Sinemet, Mirtazapina, Propanolol con una evolución satisfactoria del paciente en su 1er año, progresando posteriormente la enfermedad.
Bibliografía
- Harper PS. Naming of syndromes and unethical activities: the case of Hallervorden and Spatz. Lancet 1996; 348(9036):1224-5.
- Carod Artal FJ, Pedro Vargas A, Christino Marinho PB, Fernandes Silva TV, Portugal D. Touretismo, hemibalismo y parkinsonismo juvenil: expandiendo el espectro clínico de la neurodegeneración asociada a deficiencia de pantotenato cinasa (síndrome de Hallervorden-Spatz). Rev Neurol 2004;38:327-31.
- Neumann M, Adler S, Schluter O. Alpha-synuclein accumulation in a case of neurodegeneration with brain iron accumulation type 1 (NBIA-1, formerly Hallervorden-Spatz syndrome) with widespread cortical and brainstem-type Lewy bodies. Acta Neuropathol (Berl) 2000; 100: 568-74.
- Zhou B, Westaway SK, Levinson B. A novel pantothenate kinase gene (PANK2) is defective in Hallervorden-Spatz syndrome. Nat Genet 2001;28:345-9.
- Halliday W. The nosology of Hallervorden-spatz disease. J Neurol Sci 1995;134(Suppl):84-91.
- Sethi KD, Adams RJ, Loring DW y cols. Hallervorden-Spatz syndrome: clinical and magnetic resonance imaging correlations. Ann Neurol 1988;24:692-4.
- Shah J, Patkar D, Patankar T. Hallervorden Spatz disease: MR imaging. J Postgrad Med 1999;45: 114-7.
- Sharma MC, Aggarwal N, Bihari M, Goyal V, Gaikwed S, Vaishya S y cols. Hallervorden spatz disease: MR and pathological findings of a rare case. Neurol India 2005;53:102-4.
- Farage L, Castro MA, Macedo TA, Assis MC, Souza LP, Freitas LO. Hallervorden Spatz syndrome: magnetic resonance findings. Case report. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(3A):730-2.