El riñón es uno de los lugares del organismo donde más frecuentemente se desarrollan quistes. Los quistes renales simples ocurren en aproximadamente uno de cada 500 individuos entre el nacimiento y los 18 años de edad. Informes de autopsias indican que la incidencia es de aproximadamente el 50 por ciento a los 50 años de edad. La mayoría de los quistes simples no causan problemas pero normalmente se encuentran cuando el paciente está siendo sometido a estudios por otros problemas. En no pocas ocasiones resulta difícil establecer el diagnóstico diferencial entre hipernefromas y quistes renales ante imágenes complejas en la ecografía abdominal, lo cual requiere de una exploración clínica exhaustiva y de la realización de otros estudios complementarios para arribar al diagnóstico positivo. El siguiente caso fue atendido y diagnosticado en nuestro servicio y pone en evidencia el marco teórico- expuesto.
Hipernefroma o quiste renal. Presentación de un caso clínico.
* Dr. Jesús Hermenegildo Rodríguez Sierra
** Dr. Daisel Guevara González
*** Est. Frangel Arias Sánchez
**** Est. Alice Chartrand Vázquez
* Especialista de 2º grado en Urología. Profesor Auxiliar.
** Residente de 2º año de Urología.
*** Estudiante de 5º año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.
**** Estudiante de 4º año de Medicina. Alumna ayudante de Anestesiología y Reanimación.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. FCM “Dr. Salvador Allende”. Ciudad de la Habana. Cuba.
Resumen:
El riñón es uno de los lugares del organismo donde más frecuentemente se desarrollan quistes. Los quistes renales simples ocurren en aproximadamente uno de cada 500 individuos entre el nacimiento y los 18 años de edad. Informes de autopsias indican que la incidencia es de aproximadamente el 50 por ciento a los 50 años de edad. La mayoría de los quistes simples no causan problemas pero normalmente se encuentran cuando el paciente está siendo sometido a estudios por otros problemas. En no pocas ocasiones resulta difícil establecer el diagnóstico diferencial entre hipernefromas y quistes renales ante imágenes complejas en la ecografía abdominal, lo cual requiere de una exploración clínica exhaustiva y de la realización de otros estudios complementarios para arribar al diagnóstico positivo. El siguiente caso fue atendido y diagnosticado en nuestro servicio y pone en evidencia el marco teórico- expuesto.
Palabras Clave: Quiste renal, Diagnóstico, Ultrasonido abdominal, Hipernefroma.
Introducción
El riñón es uno de los lugares del organismo donde más frecuentemente se desarrollan quistes. 1 En 1988, Gardner 2 sugirió que a una dilatación tubular cuatro veces superior al diámetro normal (más de 200 μm) debía llamársele quiste.
Los quistes pueden ser dilataciones saculares o fusiformes que semejan divertículos y que están localizados en varios sitios a lo largo de la nefrona. Estos quistes pueden comunicarse o no con los glomérulos, túbulos, tubos colectores o cálices, o pueden comunicarse inicialmente y aislarse con posterioridad; pueden estar difusamente distribuidos por el riñón o un segmento aislado de este; pueden ser bilaterales o unilaterales, y en algunas entidades pueden representar una forma de displasia y pueden acompañarse de otros hallazgos displásticos. 1
Los quistes renales aparecen en una gran variedad de afecciones, tanto de origen genético como displástico, por lo que para el correcto asesoramiento genético se requiere una clara diferenciación entre estos tipos de quistes. 3 Un riñón quístico es el que tiene más de tres quistes, y una enfermedad renal quística es la producida por un riñón quístico.
Los quistes renales simples ocurren en aproximadamente uno de cada 500 individuos entre el nacimiento y los 18 años de edad. Informes de autopsias indican que la incidencia es de aproximadamente el 50 por ciento a los 50 años de edad 4.
La mayoría de los quistes simples no causan problemas pero normalmente se encuentran cuando el paciente está siendo sometido a estudios por otros problemas. Los quistes renales grandes pueden producir dolor abdominal, sangre en la orina (hematuria) o, en raras ocasiones, hipertensión arterial. Los quistes renales simples no se asocian con cáncer de riñón. Pero el riesgo de malignidad aumenta si el quiste está identificado como complejo (con varias cámaras o irregularidades en la pared) y/o contiene calcio 5, 6.
El uso cada vez más frecuente de la ultrasonografía abdominal como prueba exploratoria de rutina ha puesto en evidencia que los quistes renales son muy frecuentes entre las personas de más de 50 años de edad. En un reciente estudio se ha comprobado que aproximadamente un 30% de las personas que son sometidas a un escáner abdominal muestra uno o más quistes renales 7. En la mayor parte de los casos, estas lesiones son benignas y no requieren ninguna intervención.
El quiste simple es un hallazgo que puede presentarse dentro del riñón o en la superficie de este. Por lo general tiene forma oval o redonda, tiene bordes lisos, formados por una simple lámina de epitelio cuboidal plano, y está lleno de un trasudado líquido incoloro o de color amarillo claro 8. No está conectado a ningún segmento de la nefrona, aunque puede originarse inicialmente de cualquier parte de ella. El quiste simple puede ser único o múltiple, unilateral o bilateral.
El quiste renal simple tiene predilección por el sexo masculino, el riñón izquierdo y el polo superior renal, su volumen puede variar de pocos centímetros cúbicos hasta dos litros, la característica de este líquido es claro con composición química similar a la del plomo.
Las masas renales se pueden clasificar en quistes, tumores y lesiones inflamatorias. La incidencia de tumores malignos es muy bajo (0.2%) y el riesgo que una masa renal degenere a una carcinoma renal es menor del 1.34%.
Los quistes simples suelen ser asintomáticos, pero a veces producen dolor en el costado o en el abdomen y hematuria. Los tumores malignos pueden producir los mismos síntomas o pueden estar asociados a síndromes paraneoplásicos. Las lesiones inflamatorias suelen se consecutivas a un trauma y la presencia de fiebre, escalofríos o infección del tracto urinario revela la presencia de un absceso o quiste renal infectado 9.
Son numerosas las técnicas de diagnóstico por imagen que se pueden utilizar para el diagnóstico de un quiste simple. El American College of Radiology las clasifica según su grado de idoneidad 10.
El tratamiento para un quiste renal simple es la observación. Los urólogos los extirpan sólo cuando se desarrollan síntomas.
Presentación del caso
Paciente MSG de 33 años de edad, femenina, de raza blanca y ocupación ama de casa.
MI: Dolor abdominal
Alergia medicamentosa: Yodo
APP: Diabetes Mellitus tipo I hace 26 años que se trata con Insulina 35 Uds. 8 am y 8 Uds. 8 pm. Poli neuropatía.
Datos al ingreso (22-11.07)
Paciente que acude con dolor en hipocondrio izquierdo (HI) de tipo punzante, fijo que se intensifica en el postprandrial y se alivia con el reposo. Además aumento de volumen de dicha zona. Presento sepsis urinaria hace 1 mes, fue tratada.
Examen Físico (positivo)
Abdomen: dolor a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo. Impresiona esplenomegalia.
Complementarios al ingreso:
Complejo hematológico: hemoglobina 11 g/l, Leucocitos 7 x 109, Polimorfonucleares 58, Linfocitos 37.4, Plaquetas 405.
Glicemia 13.7 mmol/l, Orina: negativo, Cuerpos Cetónicos: Negativo.
Ecografía: Imagen nodular en Bazo. Litiasis Renal Derecha
ID: Diabetes mellitus (DM) tipo I descompensada y Esplenomegalia para estudio
Ingresa en sala de medicina interna
En sala encuentran al Examen físico (positivo):
Mucosas: hipocoloreadas
Abdomen: Dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo e Hipocondrio derecho
Sistema Urinario: PPRU anteriores positivos, Puño Percusión positiva en Fosa lumbar izquierda
Complementarios en sala:
Glicemia evolutiva: 3.8 mmol/l, Proteínas totales: T 87.1, S 48.6, G 39
Enzimas Hepáticas: TGP 26.5, TGO 36, GGT 40,
TAG 0.86 mmol/l, Colesterol 3.68 mmol/l, Fosfatasa Alcalina 316 u/l
Acido Úrico 178.7, Eritro 33, Creatinina 54.38 mcmol/l
Complejo hematológico Hb 11.1 g/l, leuco 9.6
Ecografía Abdominal:
Hígado de tamaño y estructura normal. Vesícula biliar normal. Páncreas normal. En Flanco izquierdo se observa una imagen compleja que mide aproximadamente 78x81 mm en el Riñón izquierdo en su polo superior y cara posterior. (Imagen 1)
Se sugiere TAC.
TAC Renal:
En los cortes realizados con el uso de contraste endovenoso se observa una gruesa masa hiperdensa de contornos regulares con áreas de relativa hipodensidad en su interior que mide 9.10x8.95x9.79 cm que ocupa cara anterior y polo superior del Riñón izquierdo con diferentes densidades en su interior entre 25 y 36 UH, hay pobre captación de contraste en este estudio. (Imagen 2; 3; 4)
Riñón derecho y Vejiga normal
Clasificar 5 Masa T de contornos regulares del Riñón izquierdo de aspecto complejo, posible hipernefroma.
Se evalúa el caso y se decide el traslado para la sala de Urología.
Ingreso en sala de Urología (3-12-07)
Se evalúa nuevamente el caso donde la paciente hasta el momento presentaba buena evolución y se indica AngioTAC Renal
AngioTAC Renal:
En el estudio realizado se identifica adecuadamente la aorta abdominal y sus diferentes ramas, la arteria renal izquierda irriga parcialmente el Riñón izquierdo con rechazamiento de sus ramas por la presencia de un proceso expansivo vascular quístico que no muestra compresión calicial. (Imagen 5; 6).
Clasificar 1 Arteriografía renal, quiste en polo superior del Riñón izquierdo.
Tratamiento en sala:
Tratamiento compensador de su Diabetes: Insulina según esquema de Benedict, Insulina lenta
Tratamiento sintomático con analgésicos: Dipirona, Amicodex
Vitaminoterapia
Diagnostico definitivo: Quiste Renal Simple del Riñón izquierdo
Según la buena evolución de la paciente, no presentar síntomas alarmantes y según el resultado del AngioTAC se decide el alta por Urología de la paciente el 14-12-07 y posterior seguimiento por consulta externa.
Descripción y encabezado de las imágenes de las Imágenes.
Imagen Nº 1: Ecografía abdominal tomada al paciente a su ingreso en la sala de medicina Interna.
En Flanco izquierdo se observa una imagen compleja que mide aproximadamente 78x81 mm en el Riñón izquierdo en su polo superior y cara posterior.
Imagen Nº 2; 3 y 4: TAC abdominal tomada al paciente posterior a ecografía abdominal Sala de medicina Interna.
En los cortes realizados con el uso de contraste endovenoso se observa una gruesa masa hiperdensa de contornos regulares con áreas de relativa hipodensidad en su interior que mide 9.10x8.95x9.79 cm que ocupa cara anterior y polo superior del Riñón izquierdo con diferentes densidades en su interior entre 25 y 36 UH, hay pobre captación de contraste en este estudio. Posible Hipernefroma.
Imagen Nº 5 y 6: Angio-TAC renal realizada al paciente posterior a su ingreso en Sala de Urología.
Se identifica adecuadamente la aorta abdominal y sus diferentes ramas, la arteria renal izquierda irriga parcialmente el Riñón izquierdo con rechazamiento de sus ramas por la presencia de un proceso expansivo vascular quístico que no muestra compresión calicial. Se descarta vascularización sugestiva de crecimiento tumoral y con ello se establece el diagnóstico definitivo de Quiste renal.
Discusión.
La frecuencia de los quistes simples aumenta con la edad. Se observan en más de la mitad de los adultos mayores de 50 años los cuales muestran quistes renales simples en la autopsia lo que corresponde con el caso en cuestión.
Los quistes simples pueden aparecer en cualquier momento de la vida, desde poco después del nacimiento hasta la edad avanzada. La edad promedio de presentación en los niños es de 4 años. Los mismos no muestran un predominio sexual pero en estudios realizados afecta más al sexo masculino. Los quistes en general son solitarios pero pueden ser múltiples o bilaterales 4.
Tanto en los niños como en los adultos los quistes simples raras veces son sintomáticos y en la mayoría de los casos se descubre accidentalmente durante una ecografía, TC o el urograma descendente producto de otra patología.
Los quistes renales simples se han descrito en adultos pero rara vez alcanzan un tamaño suficiente como para ser clínicamente evidentes durante la niñez 4.
Los quistes se encuentran tapizados por una capa única de células cúbicas aplanadas a diferencia de los divertículos. La pared es fibrosa de espesor variable y no presenta elementos renales.
El tamaño de los quistes simples puede variar considerablemente desde menos de 1 cm. hasta de 10 cm. La mayoría son menores de 2 cm. de diámetro.
Se han propuesto varias formas de clasificación para las lesiones quísticas renales; Braash y Henrich las dividen en quistes simples, de retención o inflamatorios, peripélvicos, secundarios a cambios patológicos en el tejido renal y poliquísticos. Los mismos autores subdividen los quistes simples en únicos, múltiples, multiloculares y hemorrágicos. Para ser catalogados como tales, deben ser uniloculares, comprometer solo el parénquima renal, su cavidad debe estar cubierta por epitelio, no debe contener elementos renales ni estar comunicada con la pelvis renal. Uréter y pelvis renal deben ser anatómicamente normales 4.
La hipótesis más aceptada para explicar su patogenia es la de un trastorno del desarrollo embrionario por ausencia de unión de la segunda generación de túbulos uriníferos y colectores, produciéndose así colecciones quísticas 5.
Son más frecuentes en el riñón izquierdo y predominan en el sexo masculino como antes se menciono. Ambos polos renales se comprometen con igual frecuencia.
La forma de presentación de quiste renal simple son en orden de frecuencia:
1) Tumoración abdominal.
2) Dolor en el flanco.
3) Hallazgo incidental en un estudio urorradiológico indicado por otro problema urológico.
4) Hipertensión arterial.
5) Hematuria después de trauma.
El síntoma más común es la palpación de una masa abdominal así como dolor en un flanco o hipocondrio, como en el caso presentado 5, 6. La hipertensión arterial como hallazgo clínico es rara, y es posible que sea secundaria a alteraciones del parénquima, distorsión de los vasos renales producida por la masa, o ambas 7, 8:
Es frecuente el dolor abdominal; otros casos tienen también hematuria o proteinuria, infecciones del tracto urinario, enuresis y retención urinaria en el caso de los niños 9, 10, 11.
La infección secundaria del quiste se ha descrito excepcionalmente en adultos 12. En el caso presentado se recoge ese antecedente.
La pielografía de eliminación permite en algunos casos identificar una masa renal, deformaciones en el aparato pielocalicial o ambos, a veces con exclusión renal del lado afectado.
Dado que los quistes carecen de vasos sanguíneos y no se comunican con las nefronas su visualización no se incrementa con el material de contraste. El incremento de la lesión después de la administración de contraste implica la presencia de tejido vascular.
En los casos en los que no se cumplan los criterios eco gráficos o tomográficos como cuando existan paredes gruesas, calcificaciones, tabiques, contenido quístico hiperdenso o no homogéneo o un líquido con ecos internos deberán considerarse otros diagnósticos 12.
El diagnóstico de un quiste simple puede llevarse a cabo mediante la ecografía si se cumplen los siguientes requisitos:
- Ausencia de ecos internos
- Una pared delgada y bien delimitada con borde regular
- Transmisión adecuada de las ondas sonoras a través del quiste con incremento acústico detrás del quiste
- Configuración esférica u ovalada
Si se cumplen estos requisitos las posibilidades de que exista un proceso maligno es mínimo. Si algunos de estos criterios no se cumplen cuando existen tabiques, bordes irregulares, calcificaciones o áreas sospechosas se encuentra indicada la TC.
Los criterios diagnósticos para el quiste simple a través de la TC son similares que en la ecografía 13. La densidad varía entre -10 y +20 UH. La TC da un índice de certeza diagnostica del 100%. En nuestro paciente fue el elemento clave que ayudo en el diagnóstico.
Por lo tanto, se demuestra que la tomografía computarizada es la técnica de imagen más importante para evaluar una masa renal indeterminada. Según Bosniak, el aumento de la densidad relativa en más de 10 unidades Hounsfield es significativo de una neoplasia.
Los criterios tomográficos para que una masa renal sea considerada como de categoría I (quiste simple) son los siguientes 13:
- Una densidad uniforme no mayor de 20 Unidades Housfield (como la densidad asignada al agua es 0 H, la densidad debe situarse en el intervalo -20 Ud. Hounsfield a + 20 Ud. Hounsfied
- La densidad no debe aumentar después de la administración de un contraste
- Forma oval o esférica sin una pared perceptible
- El diagnóstico diferencial incluye los quistes complicados (quistes con sangre, pus o calcificaciones) y las neoplasias quísticas.
Según las implicaciones terapéuticas los quistes y las lesiones quísticas se dividen en 4 categorías según la clasificación de Bosniak 14 (1986):
- Tipo I: Quistes solitarios y benignos y cumplen criterios eco gráficos y tomográficos de los quistes simples
- Tipo II: Quistes benignos asociados con complicaciones mínimas como tabicaciones, infección, o una alta densidad y no requieren cirugía.
- Tipo III: Lesiones quísticas más complicadas con rasgos radiológicos que también se observan en el cáncer. Requieren abordaje quirúrgico.
- Tipo IV: Tumores quísticos malignos. Se trata con nefrectomía radical.
Desde la clasificación propuesta por Bosniak 14 en 1986 en base a los hallazgos demostrados en el TAC ha existido más consenso en cómo tratar a los pacientes según en la categoría en la que se hallaban (Grado I y Grado II: no se debe indicar intervención quirúrgica salvo presencia de sintomatología; Grado III: En el 50% de los casos patología tumoral asociada por lo que se recomienda exploración quirúrgica; Grado IV: Se debe considerar como masa renal maligna por lo que se debe realizar cirugía radical).
El mismo autor en 1997 modificó la clasificación añadiendo una nueva categoría la II F, en la que encuadrar a los quistes no lo suficientemente complejos para etiquetarlos como quiste renal III, pero en los que se aconseja realizar seguimiento radiológico periódico 15.
No hay ninguna dificultad en etiquetar según los hallazgos radiológicos a los quistes en la categoría I de Bosniak, que son aquellos definidos como quistes simples en los que no se requiere ni seguimiento ni tratamiento alguno, a no ser que se asocie sintomatología generalmente por compresión y por otra parte a los pacientes con quistes grado IV (tumor quístico maligno) que obliga a tratamiento exerativo radical de entrada.
La dificultad radica en etiquetar un quiste renal como grado II (quiste moderadamente complejo pero aparentemente benigno) o grado III (quiste más atípico con signos de posible malignidad a descartar o confirmar con estudio histológico) y sus implicaciones a la hora de decidir el tratamiento o actitud a realizar. Según el propio Bosniak, en caso de duda, se debe considerar el quiste renal como grado III y aconseja la exploración quirúrgica 16.
En los pacientes con quiste renal Grado I (Quiste renal simple) pero con sintomatología atribuida al quiste renal es más controvertido la generalización del uso de la cirugía laparoscópica, pese ser una de las más iniciales aplicaciones de la laparoscopia en urología por su facilidad técnica 9-11, al existir otras opciones de tratamiento aún menos invasivas como la punción-esclerosis 17,18.
Como argumentos a favor para la elección de la cirugía laparoscópica está la alta tasa de recidiva (30 %) con la punción-esclerosis así como que pudiera pasar inadvertida lesión maligna al no obtener muestra para estudio anatomopatológico.
En caso de exéresis vía laparoscópica de quistes renales Grado I se aconseja estudio preoperatorio de la pared del quiste, ante la descripción excepcional de posible neoplasia maligna en la pared del quiste renal simple sintomático extirpado 19 e incluso se ha descrito la diseminación neoplásica en la evolución a corto plazo tras la decorticación laparoscópica de un quiste renal simple 20.
En la evaluación de los quistes se debe tener en cuenta los siguientes elementos:
- Presencia de infección
- Pared engrosada o calcificada
- Ocupado por restos titulares
- Calcificaciones secundarias a infecciones, hemorragias o isquemia
- Presencia de hemorragias (Quistes malignos)
En la mayor parte de los quistes renales simples el diagnóstico no presenta mayores dificultades, en casos de quistes dudosos el factor más importante consiste en determinar si el quiste es una manifestación de un cáncer o tumor 20.
Una vez descartada la posibilidad de un cáncer no se encuentra indicada la resección quirúrgica del techo ni la resección de los quistes propiamente dichos en la mayoría de los casos si no aparecen complicaciones.
En la mayoría de los casos con quiste renal simple el tratamiento es conservador y no quirúrgico.
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