Hipernefroma o quiste renal. Presentacion de un caso clinico.4
El diagnóstico de un quiste simple puede llevarse a cabo mediante la ecografía si se cumplen los siguientes requisitos:
- Ausencia de ecos internos
- Una pared delgada y bien delimitada con borde regular
- Transmisión adecuada de las ondas sonoras a través del quiste con incremento acústico detrás del quiste
- Configuración esférica u ovalada
Si se cumplen estos requisitos las posibilidades de que exista un proceso maligno es mínimo. Si algunos de estos criterios no se cumplen cuando existen tabiques, bordes irregulares, calcificaciones o áreas sospechosas se encuentra indicada la TC.
Los criterios diagnósticos para el quiste simple a través de la TC son similares que en la ecografía 13. La densidad varía entre -10 y +20 UH. La TC da un índice de certeza diagnostica del 100%. En nuestro paciente fue el elemento clave que ayudo en el diagnóstico.
Por lo tanto, se demuestra que la tomografía computarizada es la técnica de imagen más importante para evaluar una masa renal indeterminada. Según Bosniak, el aumento de la densidad relativa en más de 10 unidades Hounsfield es significativo de una neoplasia.
Los criterios tomográficos para que una masa renal sea considerada como de categoría I (quiste simple) son los siguientes 13:
- Una densidad uniforme no mayor de 20 Unidades Housfield (como la densidad asignada al agua es 0 H, la densidad debe situarse en el intervalo -20 Ud. Hounsfield a + 20 Ud. Hounsfied
- La densidad no debe aumentar después de la administración de un contraste
- Forma oval o esférica sin una pared perceptible
- El diagnóstico diferencial incluye los quistes complicados (quistes con sangre, pus o calcificaciones) y las neoplasias quísticas.
Según las implicaciones terapéuticas los quistes y las lesiones quísticas se dividen en 4 categorías según la clasificación de Bosniak 14 (1986):
- Tipo I: Quistes solitarios y benignos y cumplen criterios eco gráficos y tomográficos de los quistes simples
- Tipo II: Quistes benignos asociados con complicaciones mínimas como tabicaciones, infección, o una alta densidad y no requieren cirugía.
- Tipo III: Lesiones quísticas más complicadas con rasgos radiológicos que también se observan en el cáncer. Requieren abordaje quirúrgico.
- Tipo IV: Tumores quísticos malignos. Se trata con nefrectomía radical.
Desde la clasificación propuesta por Bosniak 14 en 1986 en base a los hallazgos demostrados en el TAC ha existido más consenso en cómo tratar a los pacientes según en la categoría en la que se hallaban (Grado I y Grado II: no se debe indicar intervención quirúrgica salvo presencia de sintomatología; Grado III: En el 50% de los casos patología tumoral asociada por lo que se recomienda exploración quirúrgica; Grado IV: Se debe considerar como masa renal maligna por lo que se debe realizar cirugía radical).
El mismo autor en 1997 modificó la clasificación añadiendo una nueva categoría la II F, en la que encuadrar a los quistes no lo suficientemente complejos para etiquetarlos como quiste renal III, pero en los que se aconseja realizar seguimiento radiológico periódico 15.
No hay ninguna dificultad en etiquetar según los hallazgos radiológicos a los quistes en la categoría I de Bosniak, que son aquellos definidos como quistes simples en los que no se requiere ni seguimiento ni tratamiento alguno, a no ser que se asocie sintomatología generalmente por compresión y por otra parte a los pacientes con quistes grado IV (tumor quístico maligno) que obliga a tratamiento exerativo radical de entrada.
La dificultad radica en etiquetar un quiste renal como grado II (quiste moderadamente complejo pero aparentemente benigno) o grado III (quiste más atípico con signos de posible malignidad a descartar o confirmar con estudio histológico) y sus implicaciones a la hora de decidir el tratamiento o actitud a realizar. Según el propio Bosniak, en caso de duda, se debe considerar el quiste renal como grado III y aconseja la exploración quirúrgica 16.
En los pacientes con quiste renal Grado I (Quiste renal simple) pero con sintomatología atribuida al quiste renal es más controvertido la generalización del uso de la cirugía laparoscópica, pese ser una de las más iniciales aplicaciones de la laparoscopia en urología por su facilidad técnica 9-11, al existir otras opciones de tratamiento aún menos invasivas como la punción-esclerosis 17,18.
Como argumentos a favor para la elección de la cirugía laparoscópica está la alta tasa de recidiva (30 %) con la punción-esclerosis así como que pudiera pasar inadvertida lesión maligna al no obtener muestra para estudio anatomopatológico.
En caso de exéresis vía laparoscópica de quistes renales Grado I se aconseja estudio preoperatorio de la pared del quiste, ante la descripción excepcional de posible neoplasia maligna en la pared del quiste renal simple sintomático extirpado 19 e incluso se ha descrito la diseminación neoplásica en la evolución a corto plazo tras la decorticación laparoscópica de un quiste renal simple 20.
En la evaluación de los quistes se debe tener en cuenta los siguientes elementos:
- Presencia de infección
- Pared engrosada o calcificada
- Ocupado por restos titulares
- Calcificaciones secundarias a infecciones, hemorragias o isquemia
- Presencia de hemorragias (Quistes malignos)
En la mayor parte de los quistes renales simples el diagnóstico no presenta mayores dificultades, en casos de quistes dudosos el factor más importante consiste en determinar si el quiste es una manifestación de un cáncer o tumor 20.
Una vez descartada la posibilidad de un cáncer no se encuentra indicada la resección quirúrgica del techo ni la resección de los quistes propiamente dichos en la mayoría de los casos si no aparecen complicaciones.
En la mayoría de los casos con quiste renal simple el tratamiento es conservador y no quirúrgico.
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