Caracterización Epidemiológica, Clínica y Humoral del paciente hipertenso.

Dr. Ricardo René Núñez Barrera

Especialista de Primer Grado de Medicina Interna del Hospital Clínico - quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba.

Dra. Genellys Fernández Camps.

Especialista de II Grado de Medicina Interna del Hospital Clínico – quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”; Santiago de Cuba, Cuba. Profesor Auxiliar de Propedéutica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, Cuba. MSc en Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos.

Dr. Juan Carlos Sánchez Moráguez.

Especialista de I Grado en Medicina Interna del Hospital Clínico - quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba. Jefe del Servicio de Cerebrovascular del Hospital Clínico - quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba. MSc en Enfermedades Infecciosas.

Lázaro Ibrahím Romero García.

Especialista de I Grado en Bioestadística Hospital Clínico - quirúrgico Universitario “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba. Instructor en Bioestadísticas y Computación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, Cuba. MSc en Epidemiología.

Resumen

Se realizó una investigación observacional, descriptiva y longitudinal para caracterizar a la población hipertensa desde el punto de vista epidemiológico, clínico y humoral en la consulta especializada de dicha patología, en el Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora” de la ciudad de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido entre el 1º de julio de 2006 al 31 de julio de 2007, la muestra fue de 120 pacientes seleccionada por muestro aleatorio simple. En el estudio hubo un franco predominio de las edades comprendidas entre los 30 – 59 años y del sexo femenino, la raza negra prevaleció en la población seguida por la mestiza. La presencia de familiares de primer orden hipertensos caracterizo a nuestra población, siendo la cefalea el síntoma más importante, seguido de los acufenos y los trastornos gastrointestinales. La elevación de los valores de la creatinina y de la tasa de filtración glomerular son elementos a tener en cuanta en el momento de evaluar a todo paciente hipertenso, además de precisar la presencia o no de microalbuminuria la cual constituye un factor predictor de daño renal mínimo y factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.

Introducción

La Hipertensión Arterial (HTA) tiene alrededor de un siglo de edad. Nace junto a la invención del esfigmomanómetro por Riva Rossi en 1895 y unos años más tarde, incorporada la medida de presión diastólica por Korotkoff, se comienzan a identificar pacientes con cifras más altas que las usuales a los que se denominó hipertensos (1).

La hipertensión arterial es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial se encuentran por encima de 140mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) y 90mmHg de tensión arterial diastólica (TAD), medidas como promedio, en tres tomas realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de tres a siete días entre cada toma para los pacientes mayores de 18 años (2).

La hipertensión arterial (HTA) puede considerarse una enfermedad cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a múltiples factores de índole económicos, sociales, ambientales y étnicos; en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con factores diversos que van desde la alimentación inadecuada hasta los hábitos tóxicos y el sedentarismo (3).

Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores tensionales que en la actualidad se aceptan. También varían de un lugar a otro y dicha variabilidad está en dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan a cada región (4).

Se estima que mundialmente 691 millones de persona padecen esta enfermedad (5).

Se plantea que de los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones están relacionadas con enfermedades coronarias y 4,6 millones son producidas por enfermedad vascular encefálica.

En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre el 15 - 30%. La frecuencia de la hipertensión arterial (HTA) aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años el 50% de la población padece de hipertensión. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos.

En cuanto a su etiología, la hipertensión arterial es desconocida en el 95% de los casos, identificándose como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias. (6)

La prevalencia estimada en nuestro país está alrededor de los 2 millones de hipertensos, considerándose la misma en un 30% en zonas urbanas y 15% en zonas rurales. (7)

En la provincia de Santiago de Cuba, se muestra una prevalencia de un 15.3%, mientras que en el municipio se concluye el año 2000 con una prevalencia de un 15.6%. (8)

La presión arterial aumenta con la edad en ambos sexos, se plantea que hasta los 6 años de edad el incremento es similar en ambos sexos; luego se eleva en los niños hasta los niveles del adulto, mientras que desciende ligeramente en las niñas durante la pubertad. Las presiones arteriales sistólica y diastólica medias son mayores en varones jóvenes que en mujeres, mientras que esta situación se invierte por encima de los 50 años en relación con la aparición de la menopausia. Mientras que la presión diastólica tiende a estabilizarse a partir de los 50 años, la presión sistólica continúa aumentando progresivamente, excepto en ciertas poblaciones primitivas. El aumento de la presión arterial sistólica con la edad determina un incremento de la presión del pulso (presión diferencial) y justifica que la prevalencia de "hipertensión sistólica aislada" supere el 10% por encima de los 65 años. Los escasos estudios longitudinales muestran que los aumentos de presión con la edad son más pronunciados en individuos con mayor presión arterial inicial a cualquier edad (9–12).

La elevación de la presión arterial con la edad es mayor en la etnia negra que en la blanca, por lo que la prevalencia de hipertensión entre la población negra es más elevada, ello ocurre en ambos sexos y en todos los grupos de edades. Este hecho determina un aumento de la mortalidad por accidente vascular cerebral y coronariopatía isquémica en dicha etnia. La hipertensión acelerada o maligna es particularmente frecuente en ella (13).

La Hipertensión arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión" (14). Esta agrupación familiar se ha observado con los hijos naturales, pero no con los adoptados. En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos. La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales (15).

Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos estudios (16-18) sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana. Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos, etc. (19-21) La prevalencia de hipertensión es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo. Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la suspicacia y la agresividad (22).

La mayoría de los estudios epidemiológicos (23-26) señalan la relación existente entre sobrepeso y presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones, pero se observa también en niños y en todas las culturas. Se ha observado que una pérdida de peso de 9,5 kg (sin restricción sódica) puede determinar una reducción de presión de unos 20 mm Hg en pacientes con hipertensión ligera. El que la presión arterial sea más elevada en obesos puede obedecer, en parte, a mediciones erróneas debidas a la desproporción entre el tamaño del manguito y del brazo (27).

En cuanto a la ingesta de cloruro sódico, los datos epidemiológicos (28-32) demuestran una relación menos potente que con el exceso de peso. Se ha observado una alta prevalencia de hipertensión en áreas con abundante ingesta de sal y una baja prevalencia en civilizaciones primitivas (esquimales de Alaska) con una ingesta de sal muy escasa (menos de 4 g/día). Además, la restricción salina reduce las cifras de presión arterial en la mayoría de los hipertensos. (33) No obstante, la relación entre consumo de sal y presión arterial no es homogénea en todos los sujetos por la existencia de una susceptibilidad genética individual al efecto presor de la sal. Aproximadamente la mitad de los hipertensos son "sensibles a la sal" y elevan su presión ante una sobrecarga salina en la dieta, lo que no sucede en los llamados "resistentes a la sal". (34) Se ha invocado también que la proporción entre sodio y otros iones (potasio, calcio y magnesio) en la dieta puede tener cierta importancia. (35) La restricción salina moderada en la población hipertensa reduce la presión arterial, siendo más evidente en la sistólica que en la diastólica, sobre todo en los hipertensos de más edad, grupo donde se encuentra la mayor proporción de pacientes "sensibles a la sal". Además, la reducción de la ingesta de sal facilita, en gran medida, el efecto de los medicamentos antihipertensivos y el control de la hipertensión (36).

Algunos estudios (37–40) han demostrado que los individuos que ingieren aguas duras (ricas en calcio) tienen la presión arterial más baja y sufren menos complicaciones vasculares que los que las ingieren blandas. En otros (40-42) sin embargo se ha observado que los hipertensos esenciales tienen una excreción urinaria de calcio aumentada, un defecto en la absorción intestinal de dicho ion y unos niveles aumentados de hormona paratiroidea. Los suplementos de calcio en la dieta reducen, aunque muy discretamente, la presión arterial (43).

Aunque la administración aguda de cafeína aumenta la presión arterial, el aumento es transitorio y no se ha demostrado que el consumo habitual de café determine mayores niveles de presión (44). Sin embargo existe una asociación clara entre hipertensión e ingesta elevada de alcohol, aunque para los consumos moderados inferiores a 30 g/día se ha sugerido una menor mortalidad coronaria (45,46).

En cuanto a la clínica por lo general se trata de un proceso asintomático. Esto significa que el médico debe medir la presión arterial a todo paciente que asista, sea cual fuere el motivo de la consulta. (47) ¿Con qué periodicidad debe medirse la presión arterial? Siguiendo las recomendaciones del VII Joint National Committee de 1997 (23) , en adultos mayores de 18 años con una presión arterial sistólica inferior a 130 mmHg y diastólica inferior a 85 mmHg ha de medirse cada 2 años; entre sistólica de 130-139 y diastólica de 85-89 mmHg, al cabo de un año; entre sistólica de 140-159 y diastólica de 90-99 mmHg, confirmar a los 2 meses; entre sistólica de 160-179 y diastólica de 100-109 mm Hg confirmar en menos de un mes; si la sistólica es superior a 180 mmHg o la diastólica supera 110 mmHg se debe iniciar su estudio o remitir inmediatamente al paciente a un centro de referencia. (2,3,47) Con mucha frecuencia, cuando se detecta la hipertensión ésta ya presenta repercusiones orgánicas evidentes (48).

Cuando los síntomas de la hipertensión son el motivo de la consulta, éstos pueden ser debidos a:

a) la propia elevación de la presión arterial;

b) la lesión vascular secundaria a la hipertensión en el sistema nervioso central (SNC), el corazón y/o el riñón, y

c) los síntomas y signos propios de la etiología de dicha hipertensión, en caso de que ésta sea secundaria.

Los síntomas más comunes son totalmente inespecíficos, tales como cefalea, disnea, "mareo" y trastornos de la visión (9,40,49). Respecto a la cefalea, incluyendo la de los pacientes con hipertensión, la mayoría de las veces no tiene relación alguna con el nivel de presión. En ocasiones, el paciente refiere cefalea una vez que sabe que es hipertenso. La cefalea es propia de presiones arteriales diastólicas superiores a 110 mmHg; se localiza comúnmente en la región occipital, sobre todo en individuos jóvenes, y con frecuencia aparece al despertar por la mañana (a veces la cefalea despierta al paciente) y desaparece, a menudo espontáneamente, al cabo de unas horas (50). En ocasiones, los pacientes refieren cierta dificultad al respirar que puede ser secundaria a una coronariopatía isquémica o a insuficiencia cardíaca incipiente (51). La sensación de "mareo" es frecuente en hipertensos no tratados, aunque también puede aparecer como resultado de descender la presión arterial, con compromiso de la circulación cerebral. La visión borrosa puede estar causada por una retinopatía hipertensiva grave. Otras manifestaciones frecuentes son epistaxis, acúfenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia sexual, que tampoco guardan relación con las cifras de presión. Pueden presentarse episodios bruscos de debilidad e incluso pérdida de conciencia como consecuencia de una isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente refiere nicturia, incluso con poca o nula afección del funcionalismo renal (9,19,40,52).

Otras veces se refieren manifestaciones debidas a complicaciones directas de la hipertensión, como disnea, ortopnea, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva, o a procesos como infarto de miocardio, angina de pecho o dolor propio de la disección de la aorta, descubriéndose entonces hipertensión (51-53).

En otras ocasiones la forma de presentación es un accidente vascular cerebral isquémico o hemorrágico, estos últimos constituyen un índice de mal pronóstico. En general, ocurre en los que presentan los criterios de la denominada hipertensión acelerada o maligna, pero éstos no siempre están presentes. Los pacientes presentan cifras de presión muy elevadas, con cefalalgia, signos neurológicos focales, normalmente transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfagia, hemiparesia, etc.). En pacientes previamente normotensos estos límites se superan a niveles inferiores que en los hipertensos, como ocurre en niños con glomerulonefritis aguda y en mujeres jóvenes con toxemia del embarazo. También los fallos en la capacidad de concentración o en la memoria, o la presencia de escotomas son síntomas relacionados con alteraciones del sistema nervioso central (SNC) (51-53).

En otros casos los síntomas serán los propios de la etiología responsable: poliuria, polidipsia y debilidad muscular debido a la hipopotasemia del hiperaldosteronismo primario; palpitaciones, sudación, crisis de cefalea y adelgazamiento en el feocromocitoma; la historia previa de proteinuria o infecciones urinarias sugiere una nefropatía crónica; o la historia familiar de una poliquistosis renal, etc. (9,19, 23, 40, 51-54).

Se estima que la hipertensión arterial incrementa entre 2-3 veces el riesgo de cardiopatía isquémica (angina de pecho e infarto del miocardio (IMA)), de enfermedad cerebrovascular (trombosis y hemorragia cerebral), de arteriopatía periférica y de insuficiencia cardiaca (55).

Perera (56) describe que el 42%, de una serie de 500 hipertensos seguidos hasta su muerte presentaban proteinuria y que el 18% tenían diferentes grados de insuficiencia renal.

Son múltiples los exámenes complementarios que se indican para el estudio de la hipertensión arterial los cuales son útiles para confirmar que se trata de una hipertensión esencial en primer lugar ya sospechada por la clínica (antecedentes patológicos familiares, edad y manifestaciones clínicas) y determinar la presencia de daño a órganos diana en segundo lugar (57).

Muchos autores (58–61) los consideran estudios complementarios de primer y segundo nivel. Los de primer nivel son aquellas exploraciones elementales en general de fácil accesibilidad que se realizarán a todos los pacientes con hipertensión arterial (HTA) como complemento de la exploración física que incluye la hemoglobina, hematocrito, iones plasmáticos (fundamentalmente potasio), creatinina, lipidograma total (colesterol total, LDLc, HDLc, VLDLc y triglicéridos), ácido úrico, análisis elementales de orina (cituria), electrocardiograma y rayos x de tórax. Los de segundo nivel son considerados aquellos que se utilizaran cuando sea necesario definir con mayor precisión los diferentes aspectos de la hipertensión arterial e incluyen microalbuminuria, automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA), monitorización ambulatoria de la hipertensión arterial (MAPA), ecocardiograma, ecografía abdominal, dosificación de catecolaminas en sangre y orina, aldosterona urinaria por carga, urografía intravenosa, renograma isotópico, arteriografía renal, actividad de renina basal y posestimulación, tomografía axial computadorizada.

Las consideraciones anteriores que avalan el impacto médico sanitario de la hipertensión arterial como problema de salud de gran repercusión para el bienestar físico y social de las poblaciones humanas, prescriben la necesidad de la evaluación y monitorización continuada de esta entidad, que permita un conocimiento actualizado de su distribución geográfico poblacional, así como de los factores epidemiológicos, clínicos y humorales que la caracterizan, para alcanzar en corto plazo un control sostenido y metas preventivas en beneficio de las poblaciones dianas. Es oportuno señalar además que la presente investigación viene a dar salida a objetivos propios del Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial (2) en la provincia de Santiago de Cuba.

Objetivos

Caracterizar a la población de pacientes hipertensos según variables epidemiológicas y clínicas de interés.

Identificar factores humorales presentes en la población diana.

Método

Se llevó a cabo una investigación observacional, descriptiva y longitudinal para caracterizar desde el punto de vista epidemiológico, clínico y humoral a la población de pacientes diagnosticados con hipertensión arterial, reclutados en la consulta especializada en esta patología, del Policlínico de Especialidades, adscrito al Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Saturnino Lora” de la ciudad de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido entre el 1º de julio de 2006 al 31 de julio de 2007.

El Universo estuvo constituido por todos los pacientes que acudieron a recibir servicios médicos por esta enfermedad en el periodo anteriormente citado, que totalizaron 220 enfermos. Fue seleccionado una muestra por Muestreo Simple Aleatorio de 120 pacientes según los siguientes parámetros:

Fórmula del tamaño mínimo muestral:

Tamaño de la población (N): 220

Percentil 1,96 de la Distribución Normal Estándar (Z)

Proporción esperada (p): 15,0%

Precisión absoluta deseada (d): 4,0%

Para dar salida al objetivo número 1 planteado se estudiaron las siguientes variables:

Grupos de edades:

• 15-29 años.
• 30-44 años.
• 45-59 años.
• 60 y más años.
  
  

Sexo: fueron estudiadas sus dos categorías biológicas:

• Masculino.
• Femenino.

Color de la piel:

• Blanca.
• Negra.
• Mestiza.

Antecedentes Patológicos Personales:

• Hiperlipoproteinemia.
• Diabetes Mellitus.
• Obesidad: según cálculos del Índice de Masa Corporal (IMC):

IMC = peso (Kg) / talla (m²)

Antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial:

• Presencia.
• Ausencia.

Síntomas clínicos relevantes: fueron clasificados los enfermos según presencia o ausencia de los siguientes síntomas:

• Cefalea.
• Acufenos.
• Parestesia a cualquier nivel de la economía.
• Trastornos gastrointestinales: se tuvieron en cuenta la presencia de al menos uno de los siguientes trastornos digestivos específicos, a saber: vómito, náuseas, intolerancia a alimentos de diferente naturaleza y sensación de plenitud gástrica.

La consecución del segundo objetivo fue posible mediante el estudio de las siguientes variables según las siguientes dimensiones:

Dimensión de los estudios de la función renal:

• Creatinina: se realizo al inicio y al final del estudio, considerándose normal cuando sus valores oscilaron entre 44 – 80 µmol/L para la mujer y 62 – 106 µmol/L para el hombre por el método de Jaffé cinético.
• Ionograma: permitió medir las alteraciones de los iones de la sangre al inicio del estudio. Se considero normal cuando las cifras de Sodio se encontraron entre 135 – 145 mmol/L y el Potasio entre 3.5 – 5.5 mmol/L mediante el patrón para estos iones.
• Filtrado Glomerular (FG): permitió medir la tasa de filtración glomerular indicando el estado de la función renal. Se realizó al inicio y al final del estudio. Se consideró normal cuando sus valores oscilaron entre 80 – 120 ml/min. /1,73m² sc.

FG = (140-edad) x peso corporal / CP x [72 (hombres) ; 82 (mujeres)] x 1,73 m² / SC

Se consideró alterado cuando los valores se encontraron por debajo de 80 ml/min. /1,73m2sc o superiores a 120 ml/min./1,73m2sc (hiperfiltración glomerular).

• Cituria: permitió valorar la existencia de hematuria, leucocituria, proteinuria y cilindros. Se consideró normal cuando la determinación de albúmina fue negativa, los hematíes, leucocitos y cilindros se encontraron entre 0 – 10 x 106/L.
• Daño renal mínimo: se determinó por la presencia de microalbuminuria. Esta última fue realizada por una reacción inmunoquímica donde las partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos antialbúmina humana reaccionan con la albúmina presente en la muestra de orina en forma sensibilizada y especifica, produciéndose una aglutinación visible microscópicamente. Se consideró daño renal mínimo cuando los valores de microalbuminuria oscilaron entre 0,02 – 0,2 g/L (20 – 200 µg/L) en dos muestras consecutivas de tres determinaciones en un intervalo de un mes entre cada una.
• Ultrasonido Renal: permitió determinar alteraciones estructurales del riñón, así como la presencia de tumores cromafines, alteraciones vasculorrenales y poliquistosis. Se considero patológico sólo cuando se evidenció una disminución de la relación parénquima / seno renal.

Dimensión de otros estudios humorales:

Lipidograma: permitió determinar las alteraciones lipídicas que frecuentemente se asocian a la hipertensión arterial. Se consideró normal cuando los valores se encontraron entre los siguientes parámetros: colesterol total < de 5,2 mmol/L para ambos sexos por el método enzimático de Pearson modificado CHOP – PAD. Los triglicéridos son consideraron normales en valores inferiores a 1,78 mmol/L por el método enzimático calorimétrico GEO – PAD. Se realizó también la “Prueba de Frio” que consistió en mantener el plasma en refrigeración durante 24 horas, y fue considerado normal cuando resultó ser claro. Esta investigación se considera un estudio cualitativo de la determinación de quilomicrones.

Técnicas y Procedimientos

De la recogida de la información:

Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica en la Biblioteca Médica Nacional y Provincial para la conformación del marco teórico-conceptual de la investigación. Fueron consultadas las bases de datos e información en soporte magnético que ofrecen los sistemas MEDLINE, LILACS, INARI y otros. En la fase organizativa de la investigación se sostuvo una reunión de trabajo con la dirección de la institución asistencial, así como con el servicio de Medicina Interna y de Laboratorio Clínico donde se explicaron los objetivos del estudio con el fin de establecer estrechas coordinaciones de trabajo que permitieran la fluidez en la recogida del dato empírico. Se aseguró el cumplimiento de los principios de bioética que deben regir las investigaciones en el campo de las Ciencias Médicas, informándoles a los pacientes de su participación en el estudio, y obteniendo de forma documental su consentimiento a participar en la misma. (Anexo 1). En las determinaciones humorales practicadas a los enfermos fue utilizado el equipo autoanalizador Hitachi-902 de fabricación japonesa.

Del procesamiento y análisis.

La información fue procesada de horma computadorizada. Fue creada una base de datos que permitió la recolección del material empírico, con ayuda del software SPSS/PC versión 11.5. Fueron calculados porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas y media, mediana, valores extremos (máximo y mínimo) y desviación estándar para variables cuantitativas. Fue calculado el Test X² de Independencia para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés.

Las hipótesis estadísticas a docimar fueron:

H₀: Existe independencia poblacional entre las variables de interés.

H₁: Existe asociación poblacional entre las variables de interés.

El estadígrafo de prueba fue:

χ²= (Oij – Eij)² /Eij

Se rechazó H₀ cuando el valor del estadígrafo calculado fue mayor o igual que un valor teórico dado de la Distribución de Probabilidades X², con (filas-1) X (columnas-1) grados de libertad.

Se testó la hipótesis de diferencias entre proporciones para muestras apareadas mediante la Prueba X² de McNemar. Las hipótesis a testar fueron:

H₀: Las proporciones poblacionales no difieren significativamente entre las categorías de las variables de interés.

H₁: Difieren las proporciones poblacionales significativamente entre las variables de interés.

El estadígrafo de prueba fue:

X² de McNemar = (|n₁₂ – n₂₁| – 1)2 / n₁₂ + n₂₁, donde:

n₁₂ y n₂₁: Valores absolutos de las categorías no concordantes de las variables en análisis para la tabla de 2 x 2.

Se rechazó H₀ cuando el valor del estadígrafo calculado fue mayor o igual que un valor teórico dado de la Distribución de Probabilidades X², con 1 grado de libertad.

Para ambas pruebas estadísticas fue seleccionado un nivel de significación α= 0,05

Fue calculado el indicador Porcentaje de Incremento relativo mediante la siguiente fórmula:

Porcentaje de incremento relativo = valor inicial – valor final / valor inicial x 100

Fueron confeccionados tablas y gráficos estadísticos para una mejor ilustración de los resultados.

Análisis y discusión de los resultados

La hipertensión arterial (HTA), es considerada un factor de riesgo mayor modificable cardiovascular. Es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica y/o diastólica que, con toda probabilidad, representa la enfermedad crónica más frecuente de las muchas que azotan a la humanidad. Su importancia reside en el hecho de que cuanto mayores sean las cifras de presión, tanto sistólica como diastólica, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Esto es así en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos (9).

Tabla Nº 1. Distribución porcentual de pacientes según edad y sexo.

Χ² = 3,68 p > 0,05 (no significativa)

La distribución porcentual de los enfermos en el presente estudio según grupos de edad y sexo identifica magnitudes mayores en las edades de 30 - 44 años (35,0%) y 45 - 59 años (32,5%), con un ligero predominio de mujeres con respecto a los hombres (61 vs. 59). (Tabla No. 1). Lo cual se corresponde con la literatura revisada.

La evolución de la TA durante los primeros años de vida se correlaciona estrechamente tanto con la estatura como con el índice de masa corporal (IMC), de forma que se estima que por cada 10 cm de aumento de talla se produce un aumento de 4,4 y 1,2 mmHg para la presión sistólica y la diastólica, respectivamente; y que por cada increment de 1 Kg/m² en el índice de masa corporal (IMC), el aumento es de 1,1 y 0,4 mmHg. Esta correlación entre tensión arterial y variables antropométricas va desapareciendo con la edad y a los 14 años tan sólo se mantiene la correlación con el sexo (62).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la tendencia constante a la elevación tensional progresiva con la edad observada en las sociedades desarrolladas no se comprueba igualmente en la población con estilos de vida primitivos (62).

También es importante no olvidar que en los individuos mayores de 64 años las variaciones de las cifras tensionales son mucho mayores, por lo que en dichos pacientes adquiere una mayor relevancia el número de determinaciones. Por lo que al sexo se refiere, existen notables diferencias en las cifras tensionales no sólo en función de la edad (como ya se ha visto anteriormente) sino en relación con factores como: la distinta supervivencia, mayor en las mujeres; el fenómeno de la menopausia en la mujer; la distinta prevalencia de la obesidad; la mortalidad cardiovascular más precoz en el varón y otros, aún no bien conocidos, relacionados con una mayor susceptibilidad de uno u otro sexo para contraer determinadas enfermedades o presentar determinados factores de riesgo (62).

En España se estima que padece hipertensión arterial (HTA) entre el 5 - 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad. En cuanto al sexo vemos que antes de la menopausia, la hipertensión arterial (HTA) es más frecuente en los varones, invirtiéndose posteriormente en favor de las mujeres (63-66).

Otros estudios realizados en México, por ejemplo, la hipertensión afecta no sólo al adulto mayor, sino también a la población de menor edad, como lo reporta una reciente encuesta nacional, donde el 75% de los pacientes hipertensos tenían menos de 54 años (9).

Como se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante muchos años, no resulta fácil establecer un número de personas que se convierten en hipertensos cada año, por lo que la incidencia de hipertensión arterial (HTA) es difícil de precisar. No obstante, según datos el estudio Framingham, la incidencia aumenta con la edad tanto en varones (3,3 a 6,2) como en mujeres (1,5 a 6,8) para los rangos de edad de 30 – 39 y 70 – 70 años, respectivamente (63-66).

Gráfico 1. Distribución porcentual de pacientes según color de la piel.

Fuente: texto.

En lo referente al color de la piel la presente investigación precisa mayor porcentaje para el color negro (41,7%), seguido del mestizo y blanco con 34,2% y 24,2%, respectivamente. (Gráfico 1). Lo cual pensamos sea debido a la distribución racial de nuestra ciudad.

No obstante, existen evidencias de que la hipertensión arterial (HTA) en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico más reservado, secundario a la gravedad de la repercusión sobre los órganos diana en este grupo poblacional; por ejemplo, se ha señalado que la insuficiencia renal terminal en la hipertensión arterial (HTA) se presenta 17 veces con más frecuencia en individuos de la raza negra que en lo de la raza blanca (4,62-65).

Los diferentes autores tratando de explicar estas diferencias raciales, han emitido varias hipótesis que involucran alteraciones genéticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, así como una actividad reducida de la bomba sodio – potasio – ATPasa, anormalidades en los cotransportadores sodio – potasio y sodio – litio, una baja actividad de sustancias endógenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo en las diferentes latitudes (4, 8, 9, 32, 41, 61, 62-65, 67).

Gráfico 2. Distribución porcentual de enfermos según presencia de antecedentes patológicos personales.

Fuente: texto.

Se conoce que los antecedentes patológicos personales en desarrollo de la hipertensión arterial constituyen elementos importantes a considerar en el estudio de esta entidad. Se constató que el 76,7% de los pacientes eran portadores de hiperlipoproteinemias, el 25,0% eran diabéticos y sólo 3,3% catalogaban como obesos. (Gráfico 2). Lo que se corresponde con la literatura revisada, aunque quizás no en este orden necesariamente, lo que pueda atribuirse quizás a los malos hábitos higienodietéticos de nuestra población.

La relación entre hipertensión y diabetes, sobretodo la tipo II, es altamente conocida a nivel mundial, pues son muchos los estudios que han relacionado la concomitancia de ambas, todo debido a las alteraciones que ambas son capaces de producir a nivel del endotelio vascular (4, 19, 20, 29, 40, 47, 59).

El sobrepeso se asocia con más frecuencia a diabetes, aumento del ácido úrico y del colesterol y limita la efectividad de los fármacos siendo una de las causas más frecuentes de hipertensión arterial (HTA) resistente (65).

La obesidad se relaciona con más frecuencia a la aparición de la hipertensión arterial (HTA) y se calcula que la prevalencia es del 50% mayor entre las personas que están en sobrepeso que entre las que están en su peso normal. El hipertenso obeso tiene mayor gasto cardíaco y menor resistencia periférica, por tanto, la obesidad produce un estado circulatorio hipercinético con un incremento progresivo de las cifras tensionales (4, 26, 29, 40, 45).

La obesidad se ha considerado un factor de riesgo contribuyente para la elevación de las cifras tensionales. La reducción de 1Kg de peso implica una disminución promedio de 1,3 a 1,6mmHg en la PA, por tanto por cada 10Kg de reducción de peso se logrará una reducción de la PAS entre 5 y 20mmHg (40, 45, 66).

Gráfico 3. Distribución porcentual de pacientes según presencia de antecedentes familiares de hipertensión arterial.

Fuente: texto.

De igual forma, la literatura especializada recoge la importancia de la presencia de antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial para el desarrollo de la misma en el individuo. El Gráfico 3 ilustra que el 67,0% de los pacientes refirieron la presencia de la enfermedad en familiares de primer orden. Hecho este que tiene su correspondencia con la bibliografía revisada.

Múltiples estudios clínicos corroboran la importancia del factor genético en el origen de la hipertensión arterial (HTA). Se conoce que esta tiende a surgir en familias, con un patrón mendeliano, y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el resto para padecerla. Se sabe que la predisposición heredada para padecer esta afección depende de un grupo de genes (herencia poligénica) cuyas expresiones a nivel celular operan a nivel de los mecanismos de regulación hemodinámica o sobre el mismo aparato cardiovascular, lo cual hace al sujeto más sensible a la influencia de algunos agentes ambientales (ingesta de sodio, stress, sedentarismo, etc.) (4,9).

La reciente aplicación de técnicas genéticas y de biología molecular ha permitido estudiar muchos de esto genes implicados en la parición de la hipertensión arterial (HTA) esencial y algunas formas secundarias, demostrándose así la existencia de un gen predominante que causa la enfermedad y la mayoría de ellos se sitúa en la vía metabólica de los mineralocorticoides, el gen del angiotensinógeno en el cromosoma 1, es uno a tener en cuenta. Así mismo estos estudios genéticos permitirán determinar cuáles casos serán propensos a desarrollar daño de órgano diana (4, 9, 68).

Gráfico 4. Distribución porcentual de pacientes según manifestaciones clínicas referidas.

La hipertensión arterial es una enfermedad que cursa comúnmente de forma asintomática; sin embargo, la literatura recoge un conjunto de manifestaciones clínicas referidas por los enfermos y que son relatadas más allá de lo esperado cuando hay una instalación orgánica evidente de la enfermedad. La investigación recoge que el 76,7% de los enfermos manifestaron presentar cefalea y 66,7% de los casos refirió la presencia de acúfenos, los trastornos gastrointestinales y las parestesias sólo estuvieron presentes en el 57,5% y 50,8%, respectivamente. (Gráfico 4).

La hipertensión arterial (HTA) por lo general es un proceso asintomático, por lo que muchos autores la denominan “el enemigo silencioso”, dado que muchas veces solo es diagnosticada en el curso de un examen físico a un paciente; o por el contrario cursa con una sintomatología inespecífica, y aunque los síntomas y signos varían, están en relación con el tipo de hipertensión y el estadio en que se encuentra. Lo que significa que el médico debe medir la presión arterial a todo paciente que asista a la consulta, sea cual fuere el motivo de la misma (4, 6, 9, 19, 20, 23, 24).

Como ya comentamos anteriormente la sintomatología de la hipertensión arterial (HTA) podrían agruparse en: a) las que dependen de la hipertensión arterial en sí misma y encontramos síntomas inespecíficos como la cefalea, disnea, mareos y trastornos de la visión; donde la cefalea generalmente es matutina de localización suboccipital, orbitaria o frontal, en ocasiones despierta al enfermo y desaparece espontáneamente unas horas después y que puede acompañarse de náuseas, vómito y fotofobia. También pueden aparecer otros síntomas como palpitaciones, tinnitus y fatiga fácil; b) síntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva dentro de los cuales se presenta la hematuria, visión borrosa, epistaxis, episodios de debilidad muscularen miembros, vértigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina pectoris y disnea secundaria a insuficiencia cardiaca, aunque pueden aparecer un sin número de síntomas relacionados todos con el daño de órgano diana en cuestión; c) síntomas propios de la etiología responsable en caso de hipertensión secundaria dentro de los cuales tenemos la poliuria, polidipsia y debilidad muscular secundaria a la hipopotasemia que es capaz de producir el Aldosteronismo primario, o por el contrario aumento de peso, labilidad emocional y facies característica en el Síndrome de Cushing, o bien cefalea, palpitaciones, diaforesis, adelgazamiento y vértigos posturales en el Feocromocitoma entre otros (3, 6, 8, 9, 19, 23, 40).

Tabla Nº 2. Distribución porcentual de pacientes según estado de los valores de creatinina y etapas del estudio.

Χ² de McNemar = 2,37 p > 0,05 (no significativa)

La distribución porcentual de pacientes según los valores de creatinina al inicio y al final del estudio identificó un incremento porcentual de resultados alterados en el orden del 8,4%, aunque las magnitudes porcentuales de este metabolito en las dos etapas de la investigación resultaron mayores para el estado “normal”, con 59,2% en el inicio y 51,7% al final del estudio. (Tabla Nº 2).

La función renal en el paciente hipertenso se realiza a través de la realización de algunos estudios, tal es el caso de la urea, creatinina, ácido úrico, niveles de iones séricos (sodio, cloro, potasio), además de los niveles de creatinina en orina o aclaramiento, así como la perdida de proteínas por la orina: microalbuminuria (proteínas pequeñas) o proteinuria (proteínas grandes o en mayor cantidad) (70).

La creatinina es el resultado del metabolismo de la creatina que forma parte de la masa muscular y nos sirve para medir la función renal, porque su eliminación y determinación se ve afectada por menos problemas que las de otras sustancias y cuando está elevada significa que puede haber un fallo en la función renal, esta suele ser menor en mujeres que en hombres (70-72).

Existe una relación entre el nivel de creatinina plasmática y las cifras de presión arterial en la población en general. Este hallazgo es consistente con la hipótesis de que modestas elevaciones de la presión arterial, incluso por debajo del rango hipertensivo, pueden inducir daño renal precoz. Esto llevaría a la conclusión de que la presión arterial, incluso dentro del rango convencionalmente normal, puede ser un importante factor de riesgo para la aparición de insuficiencia renal incipiente y, por lo tanto, un objetivo potencial para la prevención primaria (67, 73).

En las fases tempranas de las enfermedades renales y cardiovasculares, el riñón puede ser la causa de la hipertensión (HTA) aunque también sufre sus consecuencias.

Los cambios vasculares de la hipertensión arterial (HTA) (hiperplasia y nefrosclerosis) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con disminución del flujo plasmático renal y, debido a la autorregulación renal, del filtrado glomerular (nefroangiosclerosis hipertensiva) y los riñones suelen estar disminuidos de tamaño. En el paciente joven y con hipertensión arterial (HTA) de no larga duración, la insuficiencia renal es rara. Sin embargo, la nefroangiosclerosis es causa de inicio de diálisis del 15 – 23% de los pacientes en Estados Unidos y es, tras la diabetes, la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica (IRC) terminal (74).

Tabla Nº 3. Distribución porcentual de pacientes según estados del filtrado glomerular y etapas del estudio.

Χ² de McNemar = 12,8 p < 0,05 (estadística significativa)

En lo referente a los resultados del filtrado glomerular se precisa un incremento porcentual significativo de los resultados alterados al final de la investigación en una magnitud del 47,1%, con respecto al inicio del estudio. Esta realidad es esperada pues se tienen evidencias de estudios anteriores que el filtrado glomerular es sensible a la repercusión de la hipertensión arterial sostenida, con cambios evidentes sostenidos de la filtración renal desde etapas tempranas de la enfermedad. (Tabla 3).

La tasa de filtración glomerular, es el mejor indicador de cómo funciona el riñón, por lo que las alteraciones de la misma es considerada en la actualidad por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial como un marcador de riesgo cardiovascular elevado o muy alto (75).

El descenso progresivo de la función renal se acompaña no sólo de una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares, sino también de una mortalidad más elevada de complicaciones cardiovasculares (76, 77). De hecho la presencia de un descenso moderado del aclaramiento de la creatinina se asocia ya con una notable elevación del riesgo cardiovascular (76, 78-80).

Estudios recientes han demostrado la importancia que tiene la insuficiencia renal crónica (IRC) en la prevención cardiovascular primaria y secundaria, tanto de la cardiopatía isquémica como de la insuficiencia cardiaca (76, 81-84).

De todo ello se desprende que la realización del filtrado glomerular en un paciente hipertenso es un estudio indispensable para la determinación de daño de órgano diana en primer lugar y para la detección precoz de riesgo cardiovascular en segundo lugar, y de esta forma prevenir las deletéreas consecuencias que el mismo acarrea.

Gráfico 5. Distribución porcentual de pacientes según presencia de daño renal mínimo.

Son múltiples los exámenes complementarios que se indican para el estudio de la hipertensión arterial los cuales son útiles para confirmar que se trata de una hipertensión esencial en primer lugar ya sospechada por la clínica y determinar la presencia de daño a órgano diana en segundo lugar.

Muchos autores lo consideran estudios complementarios de primer y segundo nivel; pero de todos ellos es la microalbuminuria (MA) el estudio que se utiliza mundialmente como predictor de daño renal y endotelial. (10, 11, 13, 15-19)

La presente investigación identificó que 8 de cada 10 pacientes (82,0% de los enfermos) presentaban daño renal mínimo según resultados de estudios de microalbuminuria. (Gráfico 5).

El riñón participa de forma activa en la etiopatogenia de la hipertensión arterial y por otra parte, sufre las consecuencias del proceso hipertensivo. Se sabe que un 42% de los hipertensos arteriales no tratados desarrollan proteinuria, que llega a ser terminal en el 12% de los casos.

La microalbuminuria (mAlb) es una señal transmitida a través de riñón que la vasculatura no está funcionando bien, concluyendo que es un índice de disfunción endotelial (85-86).

Se ha observado un aumento de la microalbuminuria en pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial insuficientemente tratados, existiendo relación entre la tasa de excreción y los niveles de presión arterial. Es un factor predictor del desarrollo de proteinuria clínica, insuficiencia renal crónica y mortalidad cardiovascular (85).

En los últimos años se ha considerado la microalbuminuria (mAlb) como factor de riesgo cardiovascular, también se han descrito la existencia de diversos factores que favorecen la producción de microalbuminuria (mAlb) en los pacientes con hipertensión arterial (85).

La excreción urinaria de albúmina en los pacientes con hipertensión arterial, representa un estado precoz del deterioro de la función renal y se relaciona con una mayor morbimortalidad por eventos cardiovasculares. Esta relación cobra aun mayor interés si, existen dos o más factores de riesgo cardiovasculares que concurren en el mismo paciente, también se ha comprobado que los pacientes con microalbuminuria positiva tienen cifras de tensión arterial elevadas al igual que los lípidos (85, 87).

En estudios realizados se han constatado un porcentaje elevado de colesterol total en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y microalbuminuria, también se ha descrito la posibilidad de que la microalbuminuria (mAlb) favorezca la dislipidemia y en este sentido se sabe que las perdidas proteicas favorecen el aumento de los niveles de colesterol y de lipoproteína –a, por otro lado se conoce que las dislipidemias ocasionan microalbuminuria (mAlb), por mecanismos que parecen depender de la mayor adherencia de monolitos y macrófagos al endotelio de los capilares renales, dependiente del aumento de LDL colesterol especialmente de su fracción oxidada (85,88).

La microalbuminuria (mAlb) implica una permeabilidad vascular anormal y presencia de aterosclerosis. La patología vascular arterial presenta dos componentes, la ateroesclerosis y la arteriosclerosis. (1) La asociación aparente entre microalbuminuria (mAlb) y aterosclerosis está relacionada, en parte, a un perfil de factor de riesgo adverso. Los pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial, la microalbuminuria se relaciona con tensiones arteriales más elevadas, colesterol total sérico elevado y colesterol – HDL sérico reducido. La disfunción generalizada de la pared vascular también puede estar implicada, así podemos decir que “el riñón es el centinela de la vasculatura.” Si la microalbuminuria (mAlb) está presente es indicación de una permeabilidad incrementada de las células endoteliales e implica cierto nivel de lesión de modo que está comprometida la respuesta vascular (90, 91). También otros estudios encuentran una correlación positiva y significativa con los triglicéridos indicativos de un mayor deterioro vascular (87). La barrera glomerular constituye el bloqueo renal físico del flujo irrestricto de moléculas desde el compartimiento vascular al espacio urinario, por lo que la disfunción endotelial del glomérulo sería un factor clave en el deterioro de su permeabilidad (85, 91).

Tabla Nº 4. Distribución porcentual de pacientes según estados de lipidograma.

Los complementarios relacionados con el lipidograma precisan valores porcentuales alterados mayores para los triglicéridos y prueba de frío (55,8% para ambos), no así para el colesterol donde el porcentaje de resultados alterados en la muestra de pacientes estudiados fue de 44,2%. (Tabla Nº 4).

Es por todos conocidos que las hiperlipoproteinemias constituyen un factor de riesgo mayor modificable para la hipertensión arterial (HTA) y ambas conjuntamente con la DM y el tabaquismo son los cuatro factores más importantes a tener en cuenta en la aparición de las alteraciones vasculares ateroscleróticas que condicionan las consecuencias clínicas de la aterosclerosis tales como: la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica, las que constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado (4, 8, 9,49, 59, 62).

La asociación de hipertensión arterial (HTA), obesidad central, diabetes tipo II o glicemia en ayunas aumentada (≥ 100mg/dl), hipertrigliceridemia y HDLc disminuido, asociado a resistencia a la insulina constituye el Síndrome Metabólico, el cual es considerado un factor de riesgo para la enfermedad vascular aterosclerótica (69).

Conclusiones:

• Predominio de los grupos de edades de 30 – 59 años y del sexo femenino sobre el masculino.
• La raza negra tuvo un lugar preponderante, seguido de los mestizos.
• La presencia de hiperlipoproteinemias, diabetes mellitus y obesidad son antecedentes patológicos personales frecuentes en la población objeto de estudio.
• Los familiares de primer orden hipertensos es un hecho a tener siempre en cuenta.
• La cefalea fue el síntoma más importante, seguido de los acufenos y los trastornos gastrointestinales.
• La elevación de los valores de la creatinina y la tasa de filtración glomerular hay que tenerlo en cuenta en el momento de evaluar al paciente hipertenso.
• La microalbuminuria es un predictor de daño renal mínimo y un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.