SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL DOMINGO FUNES
PAUTAS DE PROCEDIMIENTOS - 

Indice:

1. Pautas de manejo de Neumonía
2. Pautas de manejo ambulatorio del asma bronquial
3. Pautas de Síndrome Febril Prolongado
4. Pautas de Neutropenia Febril
5. Pautas de HIV-SIDA
6. Pautas de Hepatitis virales
7. Pautas de Artritis Reumatoidea

NEUMONÍA AGUDA.

DEFINICIÓN: ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LOS PULMONES producida por diferentes microorganismos infecciosos con síntomas y signos de afectación pulmonar, alveolar, intersticial o pleural y presencia de una radiografía de tórax compatible con neumonía.
Es la sexta causa de mortalidad global. Es en general de manejo EMPÍRICO.

CLASIFICACIÓN
En base a los siguientes criterios:
1. Epidemiológicos-Estadísticos: Neumonía de La Comunidad o Intrahospitalaria
2. Evolutivo: Aguda: 15 días Subaguda: menos de 2 meses Crónica: mayor de 2 meses
3. Datos de la anamnesis y Exámen Físico
4. Severidad del estado del paciente en el momento de la consulta. Si es necesario internar o no.
5. FACTORES DE COMORBILIDAD presentes o no. Ellos son:
  a. Mayor de 65 años de edad
  b. Enfermedad de Base:
       EPOC - INSUF.RENAL - ENF. NEUROLÓGICA - DIABETES - NEOPLASIA
       Alcoholismo
       Internación Previa 1 año antes.

NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD
GRUPO 1:
-Sin Factores de Comorbilidad
-Menor de 65 años
-Clínica Leve a Moderada
-Atención domiciliaria
-Antibióticos orales
CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis Respiratoria(Influenza, Parainfluenza,Respiratotio Sincitial,otros)-Mycoplasma Pneumoniae-Clamydia Pneumoniae-Legionella Pneumoniae.
TRATAMIENTO: Claritromicina 250 mg c/12 hs o Roxitromicina 150 mg c/12 hs durante 15 días. Alternativa puede usarse ampicilina.

GRUPO 2 :
-CON FACTORES DE COMORBILIDAD
-MAYOR DE 65 AÑOS
-Clínica leve a moderada
-Atención domiciliaria
-Antibióticos orales
CAUSAS: Estreptococo Pneumoniae-Virosis Respiratorias-Hemóphilus Influenza-Clamydia Pneumoniae-Mycoplasma Pneumoniae-Legionella Pneumoniae.
TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS VO. 2º Generación: Cefuroxime 500 mg c/12 hs durante 15 días o de 3º Generación: Cefixime 400 mg c/24 hs por 15 días. Si se sospecha Legionella, ASOCIAR Eritromicina 4 gramos diarios.

GRUPO 3:
SEVERAMENTE ENFERMOS
Hospitalización

-SIN FACTORES DE COMORBILIDAD:
Se trata de una Neumonía de la Comunidad muy agresiva: Estreptococo pneumoniae-Estafilococo-Mycoplasma-Clamydia-Influenza.
TRATAMIENTO: INTERNAR si la TA es < de 100 mmh, está séptico o hay sepsis a distancia-O PO2 menor a 55 en aire ambiente. Se usa CEFALOSPORINAS DE 2 o 3ª GENERACIÓN EV(CEFUROXIMA-CEFTRIAZONA o CEFOTAXIME).

-CON FACTORES DE COMORBILIDAD: Pensar en BACILOS GRAM (-): Klebsiella o Esquerichia Coli.
TRATAMIENTO: cefalosporina de 3ª generación + aminoglucósidos
Alterternativas: Piperazilina/Mezlocilina + Aminoglucósido
Piperazilina/Surbactán o Clavulánico + Aminoglucósido
Ampicilina/Surbactán + Aminoglucósido

GRUPO 4 :
GRAVE: SÉPTICO.Disfunción Multiorgánica: TA menor de 90 mmhg-FR > de 30 x min-PO2 < de 55 mmhg-Fi < 250-Diuresis < de 20 ml/h o < de 80 ml en 4 hs. Alteraciones mentales. ARM.
INTERNACIÓN EN UTI
RX TÓRAX: INFILTRADOS MULTILOBULARES O PROGRESIÓN RÁPIDA EN 2 DÍAS.
CAUSAS: ESTAFILOCOCO-ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE-VIROSIS-CLAMYDIA-MYCOPLASMA-GRAM (-): PSEUDOMONA
TRATAMIENTO: CEFALOSPORINAS DE 3ª GENERACIÓN EV (O B-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS.SOSPECHA DE LEGIONELLA: AGREGAR ERITROMICINA O RIFAMPICINA.
NEUMONÍA BRONCOASPIRATIVA: ANAEROBIOS PPLTE (B. FRÁGILIS 15%). SE TRATA CON CLINDAMICINA 600 A 900 MG EV C/8 HS ASOCIADO A AMINOGLUCÓSIDO.

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

1.- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX-LABORATORIO GENERAL

2.- ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS:

1- Esputo:
Especificidad 85 %
Sensibilidad 62 %
Siguiendo los criterios de la Mayo Clínica: Mayor de 25 Polinucleares por campo y menos de 10 células epiteliales por campo.
Para el neumococo da diagnóstico en el 85 % de los casos. Cultivar únicamente cuando hay flora predominante.
2- Hemocultivo: siempre hacerlo. Dos muestras reiteradas. Hay un 25-30 % de positividad.
3- Broncoscopía: Principalmente en inmunodeprimidos o en neumonía asociada al ARM. Se debe hacer con CEPILLO PROTEGIDO. Si es positivo el cultivo debe ser de 103 a 10 4 UFC. Es útil en anaerobios pplte porque se evita la contaminación bucal.
LAVADO ALVEOLAR: da reacciones de hipoxia. Se usa en SIDA o ARM. Es positivo cuando el cultivo desarrolla 10 4- 10 5.
Ambos procedimientos tienen un 90 % de efectividad en TBC miliar.
4.- Biopsia Pulmonar: diagnóstico en el 95 % de los casos. Hemorragia o neumotórax en 30 %. La transbronquial es de menor complicaciones y sino, a cielo abierto.
Exámen de líquido pleural: un Ph menor de 7 y glucosa menor de 40 mg.% indica COLOCACIÓN de tubo de drenaje pleural porque vira a empiema
5.- Estudios Serológicos: de suero y secreciones. Reacción de Elisa o Inmunofluorescencia para Mycoplasma y Clamydia. En esputo hay positividad temprana: 6 a 7 días.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Constituye el 15 % de las infecciones hospitalarias. El 20 % de ellas se las adquiere en UTI., Es la principal causa de muerte de infección adquirida en el hospital. Tiene una mortalidad del 25-50 %.
FACTORES PREDISPONENTES
1. Intubación endotraqueal
2. UCI
3. ATB previo
4. Cirugía (Torácica y abdomen superior)
5. EPOC
6. Edad avanzada
7. INMUNOSUPRESIÓN

CLÍNICA:
�� Cambio del estado clínico
�� Cambio del patrón de fiebre
�� NUEVOS INFILTRADOS A LA RX DE TÓRAX
�� Hipoxia ( PO2 menor de 45 %)
�� Aumento de secreciones purulentas
�� Leucocitosis ( A veces es lo primero que llama la atención)

TRATAMIENTO:
EMPÍRICO
ASOCIADA A  VENTILADOR
PRECOZ (primeros 4 días):
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis
Bacilos GRAM (-): E. Coli, Enterobacter, Serratia
Estreptococo Pneumoniae 
TARDIA (después del 4 días):
BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Pseudomonas - Acynobacter
Multirresistentes en el 66 % de los Casos

ANTIBIÓTICOS
Celalosporinas de tercera generación + Aminoglucósidos
Beta Lactamicos/Inhibidores betalactamasas + Aminoglucósidos
Ciprofloxacina + Inipemenen 2 G
Pseudomonas: Ceftaxidime o Cefepina o Cexpirona + Aminoglucósidos
Neumococo: Penicilina. Si Hay resistencia moderada rotar a cefotaxime o Vancomicina

PAUTAS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA BRONQUIAL SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA.

DEFINICIÓN:
Es UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA de las vías aéreas en la cual, muchas células como mastocitos y eosinófilos juegan un papel importante. Puede presentar obstrucción al flujo aéreo que cede espontáneamente o con tratamiento y se acompaña de hiperreactividad bronquial.

SÍNTOMAS:
�� Tos
�� Silbidos
�� Dificultad Respiratoria
�� Opresión Torácica
�� Condiciones asociadas: Rinitis, sinusitis, etc.

Forma de los Síntomas: Estacionales, continuos o episódicos. Comienzo, duración, Frecuencia, Variaciones diarias y nocturnas (Entre la 01 h y 05 h pensar en Reflujo GE)
Impacto de la Enfermedad: Número de consultas a la guardia. N* de internaciones. N*de intubaciones (UTI). Pérdida de días laborales o escuela.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
�� Citológico
�� Rx de Tórax
�� Exámen de Esputo
�� Estudio de Reflujo GE
�� Estudio de vías respiratorias altas

ESTUDIOS FUNCIONALES
�� Espirometría
�� PFE (Pico de Flujo)
�� Curva Flujo-Volumen
�� TEST DE PROVOCACION: Meticolina- Alergenos ocupacionales

DIAGNÓSTICO:
ESPIROMETRÍA
A) OBSTRUCCION: DA DIAGNOSTICO DE ASMA
B) SIN OBSTRUCCION: Se hace MONITOREO de pico de flujo durante 2-3 semanas a la mañana, tarde y noche:
Alterado: con coeficiente de fluctuación mayor del 20 %, da diagnóstico de asma.
Normal: cuando el coeficiente de fluctuación es menor de 10 %. Se hace el Test DE PROVOCACION BRONQUIAL:
�� Ejercicio
�� Aire frío
�� Histamina
�� METICOLINA por nebulización
�� Alergenos esperados
Si el test es positivo y hay Historia Clínica compatible (+) = ASMA
Si es negativo y Hay Historia Clínica compatible con asma: hacer DD con otras enfermedades de clínica similar.

MANEJO DEL ASMA CRÓNICA

ESTADÍO I
Asma esporádica o episódica. Síntomas mínimos o, la mayor parte de los días no tienen síntomas
Usan Broncodilatadores de vez en cuando
No tienen asma nocturna
PEF mayor de 80 % de su teórico y oscilaciones diarias menores de 20 %
TRATAMIENTO: Beta 2 adrenérgicos a demanda

ESTADÍO II
Asma leve. Disnea 2 a 3 veces por semana.
Usan broncodilatadores 2 veces por día hasta 3 veces por semana
Un episodio de asma nocturna 1 a 2 veces por mes
PEF NORMAL o mayor de 80 % de su teórico con oscilaciones entre 20 a 30 % durante el día
TRATAMIENTO:
Menores (< de 20 años): BECLOMETASONA 200 mcg cada 12 hs o CROMOGLICATO 20 mg 3 veces por día
Adultos: BECLOMETASONA 200 mcg cada 12 h + B2 ADRENERGICO a demanda (no usar el B2 en forma crónica porque puede reagudizar la hiperreactividad bronquial)

ESTADÍO III
Asma moderada. Disnea y tos diariamente
Requieren tratamiento con B 2
Episodios frecuentes de asma nocturna
PEF 60 a 80 % de su normal. (Calcular como normal el máximo personal porque casi nunca llegan a la normalidad)
TRATAMIENTO: BECLOMETASONA 400mcg cada 12 hs + SALBUTAMOL 200 mcg cada 8 hs en forma regular y cotidiana

ESTADÍO IV
Asma Severa. Disnea permanente diaria
PEF menor de 60 %. Fluctuaciones entre el 30 y 50 % de la mañana a la noche
Asma nocturna seguida
TRATAMIENTO:
BECLOMETASONA 800 mcg cada 12 h + SALBUTAMOL 200 mcg cada 3-4 h sin pasar las 6 dosis por día.
Si en 2 días no responde: DELTISONA B 0,5 mg/Kg./día por 3-4 días.
Si mejora, suprimir la VO y pasar a la vía inhalatoria
Medir pico de flujo diariamente.

MANEJO DEL ASMA AGUDA

SEVERIDAD I:
PEF 50 A 70 % DE SU máximo PERSONAL. ( Si el PEF es igual a 120 ml es grave!).
Disnea permanente
TRATAMIENTO:
1) SALBUTAMOL 100 mcg + BECLOMETASONA 50 mcg dos disparos cada 15 min. hasta un máximo de 6 dosis
2) Sí a la hora y media:
PEF alcanza el 75 % de su normal: I disparo de Salbutamol+ Beclometasona cada 3 hs por 24 hs.
3) Si a las 24 hs el PEF se mantiene en el 75 %: retomar el tratamiento CRÓNICO 

SEVERIDAD II
Si no mejora el caso anterior a las 24 hs: BECLOMETASONA inhalatoria a altas dosis: 250 mcg cada 15 min. + SALBUTAMOL 200 mcg cada 15 min. durante una hora y media
Si a la hora y media no aumenta el PEF en más del 10 % de su normal: DELTISONA VO 1 mg/Kg./Día y consulta a la guardia hospitalaria.

SEVERIDAD III:
Disnea de reposo
PEF: 30 %
TRATAMIENTO:
SALBUTAMOL 100 mcg + BECLOMETASONA 50 mcg, 2 disparos cada 10 min., con máximo de 6 dosis + DELTISONA B 1 mg/Kg./Día y consulta a la guardia

SINDROME FEBRIL PROLONGADO

FIEBRE
Alteración: elevación de la temperatura corporal que frecuentemente, pero no necesariamente, es respuesta defensiva (Fenómenos inflamatorios) a elementos patógenos.
En los tumores participan citoquinas.
Definición en 2001: Respuesta febril: compleja reacción fisiológica a enfermedades, que involucra a citoquinas (CITOQUINAS: ILI y F. Necrosis Tumoral), la generación de reactantes de faz aguda y la activación de numerosos sistemas fisiológicos, inmunológicos y endócrinos.
El tiempo de termometría en axila va de 6 a 12 minutos. Lo normal es 4 min. como mínimo. En vía oral, limpiar termómetro con alcohol.
Hipertermia: elevación de temperatura en las que no participan citoquinas pirógenas, en las que los antipiréticos no tienen acción. Es un fracaso del centro termorregulador hipotalámico y hay incremento descontrolado de la termorregulación sin el correspondiente aumento de la termólisis (EJ: hipertermia maligna postanestesia). También en traumatismo de cráneo.
Hipotermia: Temperatura oral menor de 35,5
Hipertermia: Temperatura oral mayor de 40 grados C

FIEBRE: Elevación de la Temperatura corporal que supere las variaciones diarias normales.
Temperatura ORAL:
Febrícula es menor de 38 G. Para evaluar la T REAL corporal se mide en la ARTERIA PULMONAR, y la mas parecida es la Temperatura oral por la proximidad con rama carotídea que pasa bajo la lengua. 
Temperatura Axilar:
Válida en niños menores de 1 año. Entre 1 a 12 minutos. Lo normal es hasta 37 8 con variaciones diurnas de 0,6 ° C: Mx normal: 37 ° tarde y 36,5-36,4 mañana
Temperatura Rectal: no hacerla en niños, por razones de seguridad. Lo mismo en gente que no colabora. Es 0,4 a 0,6 mayor que la T° axilar.
Temperatura Timpánica: la más exacta. Por arteria del peñasco fuente de la carótida.
Temperatura diferencial: > de 1 * C de diferencia axilo-rectal.
• T. Axilar Normal: 36,8 +- 0,4 No en pediatría
• T. Rectal: 37 +- 0,8 “
• T. Timpánica: 37,2 +- 0,4. Es la ideal
• T. Axilar-Inguinal: 36,4 +- 0,4
• T. Cutánea: no se aconseja

Variaciones fisiológicas:
Las mujeres siempre tienen 0,5 mas que los hombres (ovulación)
Ojo en mujeres lactante: temperatura axilar no sirve. Tienen 38-39 grados.
La Temperatura oral aumenta en posprandio. En fiebre ficticia...
La temperatura axilar en parto, puerperio, lactancia: hay 1,5 * de diferencia por congestión mamaria.

FIEBRE
Porqué se altera la temperatura?
1. Infecciones
2. Fenómenos inflamatorios inespecíficos.(Colagenopatía, complejos inmunes, etc.)
3. Neoplasias
4. Enfermedades autoinmunes
5. Misceláneas

SÍNDROME FEBRIL
Aumento de la temperatura corporal por encima de valores esperados, considerando además:
• Aumento de la FC (6 a 10 latidos por grado de T)
• Aumento de la FR (10 % por grado de T)
• Disminución de la diuresis por vasoconstricción
• Cefalea
• Incremento reactante de faz aguda
• Astenia. Somnolencia

La mayoría de las veces:
• Son de corta duración (7 días o menos)
• Se autolimitan
• No requieren investigaciones especiales ni terapias específicas

En ocasiones la fiebre se hace prolongada y difícil de aclarar. Frustra al médico. Lleva 3 a 4 semanas en llegar al diagnóstico: Petersdorf (1961) lo llama SINDROME FEBRIL PROLONGADO:
Puede ser:
CLASICO
NOSOCOMIAL
INMUNOCOMPROMETIDO
RELACIONADO A HVI
SINDROME FEBRIL PROLONGADO CLÁSICO
Fiebre de 38 grados o mayor en dos o más oportunidades en el curso de 3 semanas en ambulatorio, dos visitas en el consultorio o 3 días de internación en el Hospital sin diagnóstico y los estudios básicos no hacen diagnóstico definitivo.
Los estudios básicos dependen del centro donde se esté.
La mayoría tienen manifestaciones subagudas o crónicas y pueden ser manejadas ambulatoriamente. No hace falta internar.
La media para llegar a diagnóstico es de 40 días. En general son enfermedades comunes de presentaciones atípicas.
Causas Mayores
1) Infecciosas
2) Neoplasias
3) Colagenopatía
4) Misceláneas
5) Enfermedad sin diagnóstico
AR juvenil del adulto: fiebre por mas de 6 meses (No neoplasia ni Infecciones)
Cáncer renal. Feocromocitoma: causas mas frecuentes de SFP de los tumores sólidos.
INFECCIONES:
>65 años: las más frecuentes. 25-50 %
<65 años: 2 o 3 lugar. 25 %

a) MAYOR DE 40 AÑOS + SFP + ERITROSEDIMENTACION MAYOR DE 50 mm = DESCARTAR NEOPLASIA
b) Abscesos de cualquier localización (Abscesos intraabdominales)
c) Endocarditis: Hemocultivos(+) a 48-72 h. OJO! Clamydia o Mycoplasma cultivos positivos a 7 días 3 semanas. ECOCARDIOGRAMA:
• 56 % da diagnóstico transtoráxico
• 96 % da diagnóstico intraesofágico
d) TBC: por demora en la consulta en nuestro país. Hacer esputo a toda tos mas de 15 días.
e) Infecciones virales: citomegalovirus + Ebstein Barr. En adulto da ASTENIA FEBRIL. Inmunocomprometidos. Dolores musculares. Fatiga a la actividad muscular. Hay Leucopenia + linfomonocitosis+hipertransaminasemias
f) Infecciones de vías biliares
g) Otras infecciones: Chagas postransfusional. Síndrome mononucleosiforme + Ganglios + Fiebre
COLAGENOSIS
Menor de 30 años AR juvenil o variantes, seronegativas o seropositivas. LES. En > 60 años pensar en Arteritis temporal o Polimialgia reumática.
Mayor de 60 años con eritrosedimentación de 50 mm + Cefalea + Trastornos de la visión pensar en ARTERITIS TEMPORAL. La respuesta a los corticoides es espectacular usándose durante 1 año.

NEOPLASIAS:
• LINFOMAS: Citoquinas. Necrosis tumoral. Fenómenos obstructivos. Infecciones.
• LEUCEMIAS AGUDAS Y CRÓNICAS
• TUMORES SÓLIDOS:
RENALES (Cáncer de Ces renales)
FEOCROMOCITOMA
CÁNCER DE COLON
CÁNCER DE PULMÓN (fenómenos obstructivos)

MISCELÁNEAS:
Hepatitis alcohólica. Alveolitis alérgica. Mixoma auricular. Enf de Bechet. Meningitis Carcinomatosa.
TBC miliar
Histoplasmosis Diseminadas producen SFP
SARCOIDOSIS
Coccidiodomicosis

La sarcoidosis compromete el hipotálamo: secreción de HAD: DIABETES INSIPIDA.
Cirrosis. Neutropenia crónica. Fiebre por drogas. Fiebre familiar del mediterráneo. Enfermedad del suero: fiebre, urticaria, ganglios, bazo.
Púrpura trombocitopénica trombótica: Es la expresión en el adulto del síndrome urémico hemolítico, ES PARANEOPLASICA!.
La única droga que no produce fiebre es la digital todas las demás si pueden producirla!!
Hepatitis granulomatosas. Anemia hemolítica. TTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (37 a 39). Astrocitosis X. Síndrome hipereosinofílico. Linfadenopatía inmunoblástica. Enf inflamatoria intestinal. Fiebre periódica de Newmer (Termorregulador). Fibrosis retroperitoneal.
FIEBRE DOLOSA: inyección de gérmenes
FIEBRE FICTICIA; simulada. Mujeres jóvenes ligadas a la salud. Enfermeras.
FIEBRE INDUCIDA
En niño:
<1 año: Infección respiratoria
12 años o adolescencia: Enf de Still
Compromiso articular menor de 12 años: Leucemia. Endocarditis. Colagenosis
En niños: Dr Jacob. 1998. 146 casos.Se llegó a diagnóstico en el 57,7 % de los casos. En el 43,8 % fue de causa infecciosa: Ebstein Barr, osteomielitis, Bartolinitis, ITU, etc.
En ancianos: Autoinmunes frecuentes. Arteritis temporal. Polimialgia reumática.
Endocarditis. Enfermedades malignas.
En viajeros que retornan: Malaria. Enf parasitaria.. Fiebre Tifoidea. Dengue. TBC. Síndrome retroviral agudo: ulceras en boca + 3 a 6 semanas contacto sospechoso + HIV (-). Si da Monotest (-) pedir IgG-IgM anticapside para Ebstein Barr. Luego pedir HIV. La PCR se positiviza a las dos semanas en HIV y en este caso (Sale 350 pesos) (Accidentes. Relaciones extraparejas)

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO NOSOCOMIAL
Temperatura mayor de 38 grados, por 3 días, ausente al ingreso, ni incubando al ingreso
Se lo asocia con FACTORES DE RIESGOS HOSPITALARIOS:
• Infecciones quirúrgicas
• ITU
• Infecciones respiratorias con o sin respirador
• Catéteres EV: a los 7 días es por infección en partes blandas. Después de 14 días es intraluminal
• Drogas
• Inmovilizaciones prolongadas
• Sinusitis nosocomial (Clostridium difficile): se da en más de 7 días de sonda nasogástrica

Los más frecuentes son: CIRUGÍA. ITU. RESPIRATORIO. VIA CENTRAL.
También diarrea asociada a ATB: Clostridium dificcile, a veces, sin diarrea.
Posquirúrgico Precoz (24-48 h):
• Trauma quirúrgico
• Reacción transfusional
• Atelectasia
• Reacciones a drogas
• Origen central
• Supresión de drogas (Corticoides)
• Infección: temprana es por Clostridium
• Hipertermia maligna
• Neumonía aspirativa química
• No relacionada (Enfriamiento)

Posquirúrgico Tardío: mas de 72 h
• Tromboflebitis profundas
• ITU
• Abscesos (Órgano espacio)
• Neumonía nosocomial
• Fiebre por drogas
• Fiebre no relacionadas
• Sinusitis nosocomial
• Infección incisional

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO EN INMUNOCOMPROMETIDO
Fiebre mayor de 38 grados, por más de 3 días, con cultivos negativos después de 48 hs
Se tratan de infecciones en el 40-60 % de los casos
• Quimioterapia
• Enfermedades inmunosupresoras de base

Examinar:
• PIEL
• CATETER
• PULMONES
• AREA PERIANAL

Se hacen estudios por imágenes. Rx tórax. Cultivos
Trat: ATB en forma empírica
Tener en cuenta Neutropenia, trasplantado, etc.

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO EN VIH-SIDA
Temperatura mayor de 38 grados, mas de 3 semanas en ambulatorios o más de 3 días en internados, con confirmación serológica.
Causas
• Infecciones primarias
• Micobacterias típicas y atípicas. CMV
• Linfomas
• Toxoplasmosis
• Criptocococis

Examinar: Piel. Boca. SPN. Ganglios. Ojos. Pulmones. REGIÓN PERIANAL.

NEUTROPENIA FEBRIL

Generalidades:
• El 50 % tiene una infección oculta o establecida
• 1/5 tiene Bacteriemia
• Los sitios de infección primarias son:
GASTROINTESTINAL: MUCOSITIS
CUTÁNEO: CATETER
• Fiebre: un registro igual o mayor de 38,3 °o mayor-igual 38 ° durante mas de 1 hora.

Definición de Neutropenia
1. Neutropenia: < 500 PMN
2. Mucositis: 4 grados
3. Alteraciones orgánicas
4. Anticuerpos Monoclonales

Tasa de mortalidad actual
1. Global: 21 baja al 7 %
2. Tasa de mortalidad:
Bacilos Gram (-) 10 %
Cocos Gram (+) 6 %
3. Tasa de sepsis en:
Enf. Hematológica: 35 5
Tumores sólidos 20 %
4. Elevada tasa de mortalidad en neumonía e infecciones polimicrobianas. La fiebre neutropénica sin foco evidenciable es de mejor pronóstico

Etiología
1. Antes de la década del 90: Bacilos Gram (- )
2. Después de la década del 90: Cocos Gram (+)
3. Tasa actual de bacteriemia: 28 %
4. Incremento de tasa de bacteriemia por bacilos Gram (-)
5. Situaciones especiales:
SAMR ( Estafilococo)
ERV (Enterococo resistente a Vancomicina)
K6 y Pseudomonas
Factores de riesgo para infecciones severas en pacientes neutropénicos febriles (Trat. Ambulatorios)
• Recuento absoluto > 100 PMN
• Rx Tórax Normal
• Función renal y hepática normales
• Duración de Neutropenia < de 7 días
• Resolución de la Neutropenia esperada en < de 10 días
• Sin infección del catéter
• Evidencia temprana de recuperación medular
• Enfermedad Hematológica en Remisión
• Temperatura < 39 ° C
• Sin compromiso neurológico o de la Consciencia
• Sin dolor abdominal (Tiflitis)
• Sin apariencia de toxicidad (Tóxico)
• Sin complicaciones comórbidas: Schock. Hipoxemia. Neumonía. Infección de órgano profundo. Vómitos o diarrea
• Sin EPOC
• No diabetes
• Sin lesiones micóticas recientes
• Sin hemorragias ni deshidratación
• Sin antifúngicos en los 6 meses previos
• Niños:
�� 100 PMN
�� Sin Enf. Comórbida
�� Rx Tórax normal

Evaluación:
Signo-síntoma inflamatorio mínimo o nulo: induración, eritema, pus. En 5 lugares:
1. Boca
2. Perianal
3. Piel
4. Abdomen (Diarrea=Tiflitis)
5. Catéter

Buscar datos indirectos: DOLOR en Faringe, Esófago inferior, Periné, pulmones, ojos, piel.
Urocultivo: indicado en síntomas urinarios, sonda vesical, sedimento patológico.
Ex Físico. Laboratorio: 1 hemocultivo periférico y 1 retrocultivo
Rx Tórax: a todos

A) Terapia Empírica Inicial
1. Neutropenia Afebril con 1 foco infeccioso clínico:
60-70 % son por bacterias GRAM (+)
ATB: evaluar prevalencia y susceptibilidad de flora intrahospitalaria.
2. Vancomicina empírica: ante
a. Infección severa asociada a catéter
b. Colonización documentada con neumococo (Resistente a penicilinas) < 3 % a 1 %
c. Cultivos iniciales con cocos GRAM (+)
d. Hipotensión arterial u otra evidencia de deterioro cardiovascular (Sch0oock)
e. Mucositis severa g 4

Vancomicina: 4-5 días de iniciada y no hay foco ni germen identificado se retira la Vancomicina y se deja esquema doble
Efectividad del tratamiento empírico:
Tiene bacteriemia?
Neumonía?
Fiebre resuelta?
Deterioro del Estado General?
Si el paciente aún persiste febril incluso, deberá esperarse 5 días para rotar el ATB.
Para la Klebsiella productora de B.lactamasas desde 2003 se usa: Colistin, amikacina, imipinemem que son los únicos sensibles.

B) Tratamiento en Neutropénicos febriles con germen identificado
Se trata como mínimo 7 días con ATB o hasta que PMN superen los 500. Salvo que se espere Neutropenia prolongada, se suspenden ATB cuando: 1) Observación cercana del pte 2) Indemnidad de mucosas y tegumentos 3) No se preveen procedimientos invasivos ni QMT ablativa
Sin foco ni germen identificables:
Rotar ATB a VO luego de 48 hs de ATB EV. En niños, sin sepsis, etc,
Fiebre hasta 3-5 días del tratamiento:
Bajo riesgo: ATB vo y ambulatorio
Alto Riesgo: Continuar igual
Fiebre mas de 3-5 días de tratamiento persistente
Infecciones no bacterianas (Cándida)
Mucositis Severa
Infecciones bacterianas de baja respuesta a ATB
Emergencia de una segunda infección
Niveles inadecuados séricos y tisulares de ATB
Fiebre por drogas
Infección en sitio avascular: absceso (Boca, Perianales!Buscarlos!), catéter
No hay causa de fiebre persistente > de 5 días:
Continuar con ATB
Cambiar/agregar ATB
Agregar ANTIFÜNGICOS con o sin cambio de ATB (Vancomicina por ej.)
Continua mismo ATB en caso de esperar pronta recuperación hematológica (5 Días)
ROTACIÓN DE ATB
Ante sospecha de enterocolitis. Tiflitis
Daño nuevo o mayor de mucosas
Secreción o reacción pericatéter
Infiltrados pulmonares
Sospecha de colonización intrahospitalaria
La Vancomicina se puede discontinuar. Agregar antifúngicos.
Descartar infección fúngica con biopsia, Rx senos paranasales. Rx Tórax.< Cultivos. TAC Toracoabdominal
SIEMPRE AL CAMBIAR ATB HACER HEMOCULTIVO Y CULTIVO PARA HONGOS
Tac: DA DIAGNÓSTICO DE HONGOS POR “DOBLE HALO”. Si se puede, hacer lavado bronquioalveolar. En la candidiasis Hepatoesplénica hay nódulos en hígado y bazo
Duración de la terapia con ATB
Depende de los PMN
CONTINUAR:
Neutropenia profunda (<100) prolongada
Mucositis
Inestabilidad de signos vitales
Otros factores de riesgo
“Mientras el paciente sigue neutropénico, los ATB no se tocan”
SUSPENDER ATB:
Neutropenia prolongada sin poder anticipar recuperación hematológica se pueden suspender los ATB luego de 2 semanas si no hubo foco infeccioso y si se puede observar de cerca al paciente.
CUANDO DISCONTINUAR ANFOTERICINA B.
• Neutropenia por Klebsiella
• Paciente clínicamente estable
• TAC Toracoabdominal normal

En Neutropenia prolongada a 2 semanas si no hay evidencia clínica ni de estudios (Raro que infección por hongo con 800 mg/día de Anfo B no responda)
Misceláneas:
Aminoglucósidos: MONODOSIS a excepción de
• NEUTROPÉNICOS
• ENDOCARDITIS BACTERIANA

Que se usan cada 12 h
El amoxiclavulánico se usa cada 8 h

A) ETAPA DE INICIO:
El 10 % de las personas ante contagio con HIV hace un Síndrome retroviral agudo.

Contagio: incubación de 3-4 semanas. Aparece linfocitosis mayor de 50 % y Ces de irritación mayor del 10 %
--90 % tiene IgM anticapside del virus de Ebstein Barr
--10 % tiene: a) Citomegalovirus : IgM antiCMV b) HIV

B) ETAPA PORTADOR ASINTOMATICO: más de 500 CD4
• Dura más de 8 años
• Control y tratamiento
• Con Terapia antiviríca, el 98 % no llega a tener SIDA
• Es peligrosa porque contagia

C) ETAPA MODERADA: 350 A 200 CD 4
• ZOSTER: dos episodios o que afecte dos dermatomas
• Leucoplasia vellosa oral asintomática
• Candidiasis orofaríngea sin causas aparentes
• Dermatitis Seborreica brusca. (CARA./ Tórax) en párpado
• Molusco contagioso en CARA (Inmunodeficiencia celular por HIV): Nódulo perlado umbilicado en el centro

D) SIDA: MENOR DE 200 CD4
El dosaje de HIV se debe pedir ante:
• Antecedentes de factores de riesgos
• Ante enfermedad de transmisión sexual común (Uretritris gonocócica, etc.)
• Hepatitis B

Las primeras enfermedades marcadoras de SIDA son:
• Pneumocisti Carinii: 27 % OJO!!! Son neumonías lentas: subagudas o crónicas. Tos insignificante prolongada y luego, disnea progresiva (Bactrin VO)
• TBC Pulmonar y extrapulmonar (15%): Infiltrados basales atípicos., con CD 4 entre 350 a 200. Cuando es menos de 200 CD4, hacen sepsis por bacteriemia, miliar, etc que cursan a veces con RX tórax normal. Hay baciloscopía (+)
• Síndrome de desgaste o consuntivo (Pérdida del > 10 % del peso corporal en 3 a 6 meses): 8 %. Asociado a Síndrome febril prolongado o diarrea de más de 1 mes de evolución.
• Candidiasis esofágica 9, 3 %: da disfagia
• Toxoplasmosis sistémica 6,7 %: persona jóven que hace ACV: pensar en Toxoplasmosis por HIV (Foco neurológico o convulsiones) Generalmente con CD4 < 100. Hacer TAC cerebral y RMN.
• Criptocococis 5,3 %: mortalidad del 80 %. Es un paciente con CD4 < 100 con fiebre, cefalea, cambios de la conducta de más de 1 semana: hacer punción lumbar + tinta china. Se trata con Anfotericina B

HEPATITIS VÍRICA.

Que tipo de Hepatitis hay?

Virus Hepatotropos primarios:
• A
• B (l969)
• C
• D (Relacionado a hepatitis B)
• E (Epidémica como la A. Son las únicas!)
• F (Picornavirus)
• G (Coinfección con hepatitis B)
• TTV (Virus transfusional)
• SEN-V (Hepatitis no A no E. Virus del nuevo ciclo en hepatitis B)

Virus hepatotropos secundarios:
Hepatoviridae
Herpes simple I y II en primoinfección
Varicela-Zoster (En la varicela siempre suben las transaminasas)
Citomegalovirus
HIV
Trasplantados hepáticos, cardíacos, renales,etc.

Flavivirus
Fiebre Amarilla. Fiebres hemorrágicas. HIV

Hepatitis
Tienen características diferentes
1. Epidemiología
2. Clínica
3. Serología
4. Histología
5. Terapéutica
6. Pronóstico

Cronicidad:
Hepatitis A: 0 % . Puede ser fulminante en niños menores de 2 años o cuando hay hepatopatía previa (0,50%)
Puede ser recurrrencial pero no crónica ni evolutiva. (En 6 meses se resuelve: 4-5 % de los adultos)
Hacen 3 a 4 reagudizaciones y a los 6 meses se resuelve. Pero ojo! IgM anti_ VHA (+) + Ig G (-) + Curva de Transaminasas recurrentes puede ser inductor de hepatitis autoinmune
En mujeres mayores de 15 años y en la premenopausia, después de los tres meses de una hepatitis A, pedir AC AntiMúsculo Liso y Antimitocondriales, Factores antinucleares, etc.: si son positivos, 90 % de hepatitis autoinmune Tipo I. Un 10 % son de tipo II 1 y 2 con Ac-AntiLKM (+) (Riñón, Hígado, Músculo).
Hepatitis B: 5-10 % van a cronicidad. Puede dar el Hepatocarcinoma antes de la cirrosis.
Hepatitis C: Más del 85 % pasa a cronicidad. El Hepatocarcinoma lo hace después de la cirrosis. Anticuerpo AntiC (+) tiene viremia en el 90 % de los casos. Menos del 10 % tienen formas de presentación aguda. Se ignora la hepatitis en general!.(No se diagnostica la faz aguda) Se hace Interferón + Ribavirus en la fase aguda!
Hepatitis D: 45 % de cronicidad. Co-infección de hepatitis B + D (Transfusión).
Hepatitis E: 0 %
Hepatitis F, G: ¿?

HEPATITIS A
Cómo me contagio? Nivel sanitario
Quién la puede adquirir? Cualquiera sin hepatitis previa. Residentes en Instituciones cerradas
Cómo sé que tengo hepatitis A?
Qué debo hacer? Avisar al médico. Llenar C2
Cómo la puedo prevenir? Vacuna. Infraestructura
El 80 % de la población a los 20 años de edad ha tenido hepatitis A en Argentina.
Tiene la misma incidencia que las diarreas agudas: curva a los 5-6 años y, la mayoría antes de los 12 años. Principalmente en marzo y mayo (Al inicio de las clases). Deja inmunidad definitiva. El contagio es Hidroalimentario.
Ig G Anti-VHA (+) en trastornos alimentarios. Si son negativos, vacunarlos.
En niños, solo da clínica en el 20-30 % de los casos. El 5-10 % presentan ictericia. Pasa como una gripe.
En adultos es mucho más frecuente la ictericia ( 30 % en adultos) y la clínica.
Contagia desde 15 a 30 días antes hasta 10 días después aunque este ictérico. Da Ig G (+) pervitam.
Vacuna: Niño: 740-ut, 2 dosis/niños cada 30 días
Adultos: 1480-ut, 2 dosis/adultos cada 30 días
Da inmunidad vitalicia (A partir del año de vida)

HEPATITIS B
CONDUCTAS DE RIESGO:
Drogas EV
Promiscuidad Sexual
Tatuajes
Anticore (+): riesgo de contagiar y peligro de HIV ventana
GRUPOS DE RIESGO:
Equipo de Salud Técnico
Pareja Sexual
SITUACIONES DE RIESGO
Transfusión de sangre y derivados
Cirugía
Sexualidad
Tareas con sangre
Acompañantes

Hepatitis B en América Latina:
1. Obtención de datos dificultoso
2. Portadores de VHB: mas de 6 millones (300 millones en el mundo)
3. VHD de mayor prevalencia tropical
4. Mas de 300.000 enfermos de VHB + VHD
5. Factores socioeconómicos hacen perpetuar esta y otras infecciones
6. Seroprevalencia HBS-Ag 0,3 a 13 %
7. Hay 25 a 150 casos por 100000 hab. Por año (EEUU < 10 casos)
8. 25 a 67 % de las hepatitis crónicas
9. 10 a 70 % de los Hepatocarcinoma primarios
10. 140000 a 400000 casos nuevos por año
11. 440 a 1000 son fulminantes (> asociada a D)
12. 60000 cirrosis por año. 30000 Hepatocarcinoma por año
13. Anticore (+) en trazadores de salud 15 a 20 % (Vacuna hepatitis B Casará): tres dosis o dos dosis adolescentes da 10 años de inmunidad. Revacunar con 1 sola dosis a los 10 años (Efecto Buster). En equipo de salud revacunación cada 5 años (20 microgramos). En Inmunocomprometidos cada 3 años y doble dosis (40 microgramos)

Marcadores Diagnósticos
ENFERMEDAD: Ig M anti HBc (+) (AnticuerpoAnticore)
REPLICACION: Ag HBe. (+) (Antígeno e).
DNA-VHB .DNA polimerasa (No se hace)
INFECCION: Ag HBs (+).(Antígeno Australiano).
Anti-HBc (+). Anti-Hbe (+)
El 94 % de los casos tiene el Ag HBs (-) a los 6 meses.
CURACION: Ag. HBs (-) (Antígeno Australiano o de Superficie)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantígeno core)
Anti-Hbe (+) (Anticuerpo antiantígeno e)
En general el criterio de curación lo da el anticuerpo antiantígeno de superficie positivo (Anti HBs (+)). Puede demorar en aparecer: 6 meses a 2-3 años después.
PORTADOR CRONICO: AñO. Aguda es hasta los 6 meses.
AgHBs (+) (Antígeno Australiano o de Superficie +)
Anti-HBc (+) (Anticuerpo antiantígeno core +)
AgHBe (+) (Antígeno e +)

Curso Clínico de la Hepatitis B:
Forma Aguda
A) Resolución espontánea 94-95 %
B) Hepatitis Fulminante (Mortalidad 50 % por trasplante)
C) Portación Crónica Antígeno HBs 4-5 % restante (En Cba, la tasa de portación en UNC es de 0,9 %)
D) HEPATITIS CRONICA ACTIVA 2 % El50 % va a cirrosis (1-2 % de las Hepatitis crónicas) HEPATOCARCINOMA (Alfa Feto-Proteína o angiografía)
Criterios de Hepatitis Crónica
A) Serología: Ag. HBs (+) Ag. Hbe (+) o (-) DNA-VHB/DNA Polimerasa
B) Bioquímica: alteración de Transaminasas
C) PBH: Definición del estado del Hígado
Exclusión de otras enfermedades o comórbidas.
KNODELL: Score Inflamación: 0-4
Necrosis: 0-4
Fibrosis: 0-4 Es la que se trata únicamente (Terapia antiviral con Lamivudina)
Riesgo de cronicidad: en menores de 3 años de edad y en inmunocomprometido.
En embarazo: vacunar si son negativos al final del embarazo.
27 Servicio de Clínica Médica Hospital Domingo Funes. Año 2006

Objetivos del tratamiento:
Máximo: Negativizar DNA-VHB, AgHBc y AgHBs en forma definitiva.
Mínimo: Negativizar Ag. Hbe y normalizar transaminasas.

 

ARTRITIS REUMATOIDEA.

Definición:
Es una enfermedad crónica, de curso variable, de tipo sistémica e inflamatoria de etiología desconocida y etiopatogenia multifactorial, con manifestaciones autoinmunes, poliarticulares, simétrica, aditiva y progresiva con afección de partes blandas y extraarticulares.

Etiopatogenia:
1. Factores genéticos: en el 90 % de los enfermos. Son predisponentes, facilitadores.
2. Ambientales o desencadenantes
3. Disfunción inmunológica

Se habla de un ANTÍGENO ARTRITOGÉNICO (Desconocido aún), de orígen endógeno o exógeno (Virus)
ANTIGENO DESCONOCIDO activa al MONOCITO Activa las distintas líneas celulares Afección sinovial
Se produce un desequilibrio en las citoquinas proinflamatorias vs. antiinflamatorias:



La artrosis se diferencia en que es una inflamación irritativa secundaria a daño del cartílago

Clínica

Inicio: hay manifestaciones generales:
• ASTENIA
• Febrículas
• Anorexia

A nivel articular, hay inflamación o artritis: SIGNOS MATINALES de manos. RIGIDEZ MATINAL (Signo del anillo, signo del calzado, etc.) que dura mas de 30 min.
A nivel visceral: pericarditis, pleuritis, etc.

En semanas o meses:
Articulares: POLIARTRITIS (> 5 articulaciones) Incidiosa
OLIGOARTITIS (1 a 5 articulaciones)
Poliartritis subaguda 20 %
Monoartritis aguda 5 %
Manifestaciones no articulares (Tenosinovitis)o Síndrome del túnel carpiano. Tenosinovitis dorsal o palmar de muñeca y carpo con túnel carpiano.
Manifestaciones extraarticulares: Pleuritis o pericarditis
“Debe haber participación inflamatoria de las articulaciones”
La afección articular es:
• Simétrica y sincrónica
• Puede ser por Monoartritis aguda, subaguda o crónica. Oligoartritis o Poliartritis, simétricas o asimétricas. Agudas o subagudas.
• Afectar grandes articulaciones
• Afectar pequeñas articulaciones

Evolución:
1. Policíclico 70 %
2. Monocíclico 20 %
3. Progresivo 10 %

El compromiso atloideo-axoideo (C1/C2) se da en el 40-50 % de los casos y puede producir la muerte!

Fase aguda:
La MONOARTRITIS FUSIFORME DE DEDO DE MANO es la manifestación más precoz de Artritis Reumatoidea
También la tumefacción en casquete, etc.
En la faz crónica da las lesiones en botonera, en ojal, en cuello de cisne, en martillo, etc.
La Poliartritis de la faz inicial no puede diferenciarse del LES, en su comienzo poliarticular. (En el LES la Poliartritis es no erosiva)
En piel:
• Nódulos subcutáneos
• VASCULITIS
• Pleuresía (1-2 %)
• Pericarditis (2-10 %). En ecocardiograma se ve en el 20 % y en autopsias, en un 50 % de los casos.
• Mononeuritis múltiple como en el diabético (No polineuritis)
• Miositis
• Sjogren 21 %
• Hiperplaquetosis: hasta 1000000 x mm3

Derrame articular:
NO TIENE GLUCOSA!
Lo mismo el derrame pericárdico. Es lo más importante
Problemas clínicos que surgen en el curso de la enfermedad
• AMILOIDOSIS: 5 % (Síndrome Nefrótico)
• Osteopenia. Osteoporosis
• Compromiso Gastrointestinal
• Riesgo de infecciones por inmunosupresión o fármacos

Clasificación Funcional
Clase I: Completamente capacitado
Clase II: Cuidado personal y actividades vocacionales pero no, no vocacionales
Clase III: Cuidados personales
Clase IV: nada