Guias de procedimientos en medicina interna. |
Autor: Dr. Pedro Guillermo Bustos |
Publicado:
16/05/2006
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Medicina Interna
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6 Pautas de Neutropenia Febril 2.
A) Terapia Empírica Inicial 1. Neutropenia Afebril con 1 foco infeccioso clínico: 60-70 % son por bacterias GRAM (+) ATB: evaluar prevalencia y susceptibilidad de flora intrahospitalaria. 2. Vancomicina empírica: ante a. Infección severa asociada a catéter b. Colonización documentada con neumococo (Resistente a penicilinas) < 3 % a 1 % c. Cultivos iniciales con cocos GRAM (+) d. Hipotensión arterial u otra evidencia de deterioro cardiovascular (Sch0oock) e. Mucositis severa g 4
Vancomicina: 4-5 días de iniciada y no hay foco ni germen identificado se retira la Vancomicina y se deja esquema doble Efectividad del tratamiento empírico: Tiene bacteriemia? Neumonía? Fiebre resuelta? Deterioro del Estado General? Si el paciente aún persiste febril incluso, deberá esperarse 5 días para rotar el ATB. Para la Klebsiella productora de B.lactamasas desde 2003 se usa: Colistin, amikacina, imipinemem que son los únicos sensibles.
B) Tratamiento en Neutropénicos febriles con germen identificado Se trata como mínimo 7 días con ATB o hasta que PMN superen los 500. Salvo que se espere Neutropenia prolongada, se suspenden ATB cuando: 1) Observación cercana del pte 2) Indemnidad de mucosas y tegumentos 3) No se preveen procedimientos invasivos ni QMT ablativa Sin foco ni germen identificables: Rotar ATB a VO luego de 48 hs de ATB EV. En niños, sin sepsis, etc, Fiebre hasta 3-5 días del tratamiento: Bajo riesgo: ATB vo y ambulatorio Alto Riesgo: Continuar igual Fiebre mas de 3-5 días de tratamiento persistente Infecciones no bacterianas (Cándida) Mucositis Severa Infecciones bacterianas de baja respuesta a ATB Emergencia de una segunda infección Niveles inadecuados séricos y tisulares de ATB Fiebre por drogas Infección en sitio avascular: absceso (Boca, Perianales!Buscarlos!), catéter No hay causa de fiebre persistente > de 5 días: Continuar con ATB Cambiar/agregar ATB Agregar ANTIFÜNGICOS con o sin cambio de ATB (Vancomicina por ej.) Continua mismo ATB en caso de esperar pronta recuperación hematológica (5 Días) ROTACIÓN DE ATB Ante sospecha de enterocolitis. Tiflitis Daño nuevo o mayor de mucosas Secreción o reacción pericatéter Infiltrados pulmonares Sospecha de colonización intrahospitalaria La Vancomicina se puede discontinuar. Agregar antifúngicos. Descartar infección fúngica con biopsia, Rx senos paranasales. Rx Tórax.< Cultivos. TAC Toracoabdominal SIEMPRE AL CAMBIAR ATB HACER HEMOCULTIVO Y CULTIVO PARA HONGOS Tac: DA DIAGNÓSTICO DE HONGOS POR “DOBLE HALO”. Si se puede, hacer lavado bronquioalveolar. En la candidiasis Hepatoesplénica hay nódulos en hígado y bazo Duración de la terapia con ATB Depende de los PMN CONTINUAR: Neutropenia profunda (<100) prolongada Mucositis Inestabilidad de signos vitales Otros factores de riesgo “Mientras el paciente sigue neutropénico, los ATB no se tocan” SUSPENDER ATB: Neutropenia prolongada sin poder anticipar recuperación hematológica se pueden suspender los ATB luego de 2 semanas si no hubo foco infeccioso y si se puede observar de cerca al paciente. CUANDO DISCONTINUAR ANFOTERICINA B. • Neutropenia por Klebsiella • Paciente clínicamente estable • TAC Toracoabdominal normal
En Neutropenia prolongada a 2 semanas si no hay evidencia clínica ni de estudios (Raro que infección por hongo con 800 mg/día de Anfo B no responda) Misceláneas: Aminoglucósidos: MONODOSIS a excepción de • NEUTROPÉNICOS • ENDOCARDITIS BACTERIANA
Que se usan cada 12 h El amoxiclavulánico se usa cada 8 h
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