SIDA en Argentina.
La epidemia de SIDA en la Argentina ha evolucionado en forma irregular. Puede ser considerada como el resultado de la suma de subepidemias que se han ido definiendo de acuerdo a los diferentes mecanismos de transmisión y tiempo de desarrollo (transmisión entre usuarios de drogas intravenosas, sexo hombre con hombre, transmisión heterosexual y perinatal).
Desde el primer caso en el año 1982 y hasta septiembre de 2004, hay un total de 26.000 casos de SIDA y 26.887 infectados por el HIV, según lo notificado al Programa Nacional de SIDA.
Se estima que hay un total de 120.000 (110.000-130.000) personas viviendo con el virus del HIV, lo cual marca dimensiones preocupantes de la magnitud de la epidemia en la Argentina.
La razón hombre/mujer en el total de casos acumulados notificados de enfermos de SIDA es de 3/1. Sin embargo, en la actualidad, esta razón ha cambiado a 1.5/1 y a 1/1 en la población adolescente de 13 a 19 años (datos del año 2004).
La mayoría de las mujeres adquiere la infección tempranamente en la adolescencia, casi siempre por contacto heterosexual con hombres consumidores de drogas, bisexuales o promiscuos o por vía sanguínea a través del consumo de drogas intravenosas.
“En la Argentina, los casos pediátricos representan el 7.2% del total, la mayor incidencia comunicada en América Latina.” (2)
La infección por HIV en pediatría afecta a dos grupos principales: los recién nacidos y los adolescentes. Los primeros se infectan por transmisión vertical y los adolescentes por los mismos mecanismos que la población adulta (contacto sexual sin protección y drogadicción endovenosa) (5).
Estructura viral
El virus de la Inmunodeficiencia Humana pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. Es un virus RNA que presenta las siguientes características principales:
- Requiere para su replicación una enzima específica: la Transcriptasa Reversa, que invierte el flujo de la información genética, realiza la transcripción del RNA del virión en DNA para iniciar el ciclo de replicación viral.
- El virión es un parásito intracelular obligado, se integra al DNA (núcleo) de la célula huésped.
- Puede dar síndromes clínicos con un largo período de incubación y en muchos casos con inmunodeficiencia
El virión tiene una estructura esférica y su core con forma de cono está rodeado por una doble capa lipídica. El ácido nucleico viral consiste en dos moléculas de RNA de cadena simple que están encapsidadas y protegidas por la cápside viral. El genoma típico contiene genes estructurales básicos gag, pol y env, y otros regulatorios (CCR5, CXCR4) (6).
Estructura viral. Adaptado de Patología Funcional y Estructural. Robbins 6° ed. Ed: Mc Graw Hill
Criterios de infección por HIV en Pediatría
Niño infectado
- Niño menor de 18 meses, que presenta: resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordón) de una o más de las siguientes pruebas de detección del virus HIV: reacción en cadena de polimerasa (PCR), antígeno p24 o cultivo viral.
- Niño de 18 meses o más, que tiene anticuerpos detectados en dos pruebas de ELISA y pruebas confirmatorias (Western Blot o inmunofluorescencia indirecta - IFI), o cumple con los criterios del punto “a”.
Niño expuesto en forma perinatal “E” (E de expuesto o en estudio)
Niño que no cumple los criterios anteriores pero:
- Es HIV positivo por ELISA y Western Blot y tiene menos de 18 meses en el momento del estudio. En general toda muestra de ELISA HIV positiva se debe confirmar con Western Blot. En este caso puede ser anticuerpos maternos o ya la propia producción de anticuerpos.
- No se conoce su estado serológico, pero es hijo de madre HIV positiva.
Niño negativizado serológicamente
Niño nacido de una madre HIV positiva que presenta:
- Dos muestras negativas de detección de antígeno viral realizada entre 1 a 6 meses de edad. La primera muestra debe ser realizada después de los 15 días de vida y la segunda con más de 4 meses de edad. Se indica el alta con serología HIV negativa.
- Serología HIV negativa en dos o más pruebas de ELISA efectuadas entre los 6 y 18 meses de edad con un intervalo mínimo de un mes entre ambos o una prueba de ELISA negativa después de los 18 meses de vida.
- No cumple con los criterios clínicos para la definición de SIDA (7).
Estudios recientes sugieren que las determinaciones de la carga viral en plasma, en conjunto con el porcentaje de linfocitos TCD4+, son predictores más fidedignos de pronóstico y supervivencia que cada marcador por separado. La carga viral >5log10 por ml antes de los 30 meses de vida y >4,3log10 después de los 30 meses, está asociada con un riesgo incrementado de la progresión de la enfermedad (3).
Características inmunológicas en el SIDA enfermedad
Aunque el virus HIV-1 tiene un trofismo particular por las células que contienen receptores CD4+, principalmente los LTCD4+ (helper cells), algunos macrófagos, monocitos y células del sistema nervioso central, ciertas anormalidades en la inmunidad humoral pueden preceder al desarrollo de las otras alteraciones mediadas por la inmunidad celular.
Los linfocitos B de niños infectados con el virus del HIV suelen presentar una activación policlonal con hipersecreción de inmunoglobulinas, dando lugar a la clásica hipergamaglobulinemia presente en el SIDA enfermedad. Pero pese a esta activación policlonal de los linfocitos B, los niños HIV+ pueden aparecen funcionalmente como hipogamaglobulinémicos, con células B incapaces de responder eficientemente a antígenos específicos, lo que conlleva al desarrollo de infecciones bacterianas devastadoras. Las alteraciones de la inmunidad celular comienzan a manifestarse como una disminución progresiva, tanto in vivo como in vitro, de la funcionalidad de los linfocitos T, además de anormalidades en el número total de los LTCD4+.
Los linfocitos TCD8+ inicialmente aumentan en número, resultando en una alteración de la relación linfocitos TCD4+/TCD8+, pero no aparecen deplecionados hasta las últimas etapas de la enfermedad (3).
La piel y las membranas mucosas, por su situación anatómica, son las primeras barreras en ser alteradas por la infección, por lo tanto, los signos de afectación cutáneo-mucosos son importantes marcadores de la progresión de la enfermedad.
En un estudio realizado en Nigeria se ha estimado que las manifestaciones en piel pueden ser la forma de presentación en alrededor de un 37% de los niños HIV+. La ocurrencia de ciertas manifestaciones cutáneas se ha correlacionado con los niveles de linfocitos TCD4+. También se sabe que la depleción de dichos linfocitos trae aparejada manifestaciones cutáneas más severas y en mayor número, con menor respuesta a la terapéutica convencional.
El valor absoluto normal de los linfocitos TCD4+ (LTCD4+) es relativamente alto en niños normales y declina gradualmente hasta los seis años de edad, mientras que el porcentaje de estos linfocitos se mantiene constante (8).