MICOSIS PROFUNDAS

 

HISTOPLASMOSIS

 

Es una afección micótica causada por un hongo dimorfo, el Histoplasma capsulatum (HC).

 

La mayoría de las infecciones ocurren luego de la inhalación de los esporos del hongo dando una gran variedad de manifestaciones clínicas o subclínicas, o presentándose con deterioro del estado general, fiebre, disnea y hepatoesplenomegalia. Reiteradamente ha sido descripta en pacientes con SIDA, especialmente en su forma diseminada con una incidencia del 0,5 al 2,7% en áreas no endémicas y con un 10% o más en áreas endémicas. De las histoplasmosis diseminadas en pacientes con SIDA, más del 10%, presentan lesiones cutáneas. Con la actual terapéutica antirretroviral combinada, la frecuencia de la histoplasmosis diseminada ha decrecido notoriamente.

 

Lesiones

 

El Histoplasma capsulatum (HC) puede producir lesiones cutáneo-mucosas primarias y secundarias.

 

Primarias: raras; provienen de la inoculación del hongo en el área afectada. Se han reportado muy pocos casos en pacientes con SIDA.

Secundarias: se producen por la diseminación hematógena de un foco pulmonar.

 

Manifestaciones cutáneas - Localización

 

Las manifestaciones cutáneas son inespecíficas, numerosas y de distribución generalizada. Se localizan preferentemente en cara, brazos y tronco, con la particularidad, que en muchos casos la diseminación se superpone a la infección primaria, a diferencia de lo que ocurre en el paciente inmunocompetente donde suelen transcurrir años entre una etapa y la otra. Pueden presentarse como:

 

• Pápulas con centro queratósico y tendencia a la ulceración semejando moluscos contagiosos.
• Pápulas necróticas.
• Nódulos.
• Pústulas tipo foliculitis.
• Úlceras.
• Exantema maculopapuloso descamativo.

 

Se afecta generalmente la mucosa oral palatina y laríngea. Suele ser una lesión única en forma de úlcera de bordes sobreelevados e indurados.

 

Cuando se ve en piel la súbita aparición de algunos de estas lesiones en pacientes con síndrome febril de varios días de evolución, neumopatía y severo deterioro del estado general se debe pensar en una histoplasmosis diseminada.

 

Diagnóstico:

 

• Clínica.
• Estudio micológico directo: la escarificación permite visualizar en forma directa el Histoplasma capsulatum. Es un elemento diagnóstico de gran rapidez y utilidad que se verifica con el cultivo.
• Cultivo.
• Hemocultivo.
• Biopsia: se observa un proceso inflamatorio variable, a nivel de la dermis que puede llegar a tejido celular subcutáneo, infiltrado constituido por macrófagos, pocos linfocitos y algunas células plasmáticas, conformando focalmente acúmulos granulomatosos mal definidos. Dentro de los macrófagos se observan abundantes esporos micóticos, aunque también pueden encontrarse sueltos, constituyendo acúmulos libres en dermis vinculados a la inmunosupresión. Se tiñen con PAS y Grocott y se identifica al Histoplasma como un elemento redondo u ovoide en su característica pseudocápsula (11).

 

 

CRIPTOCOCOSIS

 

La criptococosis es una micosis profunda causada por un hongo encapsulado, el Criptococcus neoformans. Es una infección oportunista marcadora de SIDA.

 

Es la micosis sistémica más frecuente y grave en los pacientes con SIDA, observándosela entre un 10 y un 30%.

El tracto respiratorio constituye la puerta de entrada con compromiso inicial del parénquima pulmonar y posterior diseminación hematógena, que afecta especialmente al sistema nervioso central. La diseminación ocurre en un 50% de los pacientes con SIDA, comparado con el escaso porcentaje de diseminación en pacientes con inmunosupresión sin SIDA.

 

Afecta múltiples órganos: hígado, bazo, ganglios linfáticos, miocardio, pleura, próstata (que puede ser una reserva del hongo) y raramente piel, teniendo como presentación inicial y más frecuente síntomas de meningitis o meningoencefalitis.

 

Las manifestaciones dermatológicas de la criptococosis son muy variadas y diseminadas:

 

• Pequeñas pápulas.
• Pústulas.
• Pápulas con umbilicación central, semejando al molusco contagioso.
• Ulceras.

 

Foto 13: Criptococosis

 

 

Fuente: www.bayloraids.org/atlas/20.htm

 

Diagnóstico:

 

• Clínica.
• Examen micológico: escarificación y examen directo (tinción con tinta china para visualizar la cápsula).
• Cultivo.                                                          
• Biopsia: con tinción de Gomori y PAS tiñe las levaduras, y con Mucicarmín de Mayer la cápsula.

 

Puede hallarse al hongo dentro de los macrófagos o células gigantes o bien libres en los tejidos.

Detección del antígeno capsular criptococóccico en sangre o detección en el líquido cefalorraquídeo (LCR) por el test de aglutinación con partículas de látex sensibilizadas (12).

 

OTRAS INFECCIONES MICÓTICAS

 

Dos nuevos patógenos relativamente nuevos y con raro compromiso cutáneo-mucoso se han identificado:

 

• Aspergillus fumigatus
• Penicillum marneffei

 

Ambos pueden manifestarse con fiebre de origen desconocido o como neumonitis necrotizante y hepatoesplenomegalia.

El Penicillum marneffei es del sudeste de Asia donde es endémico, puede dar úlceras mucosas. Su diagnóstico diferencial es con la histoplasmosis y leishmaniasis.

 

 

INFECCIONES BACTERIANAS EN HIV

 

Los niños HIV+ presentan una susceptibilidad aumentada a las manifestaciones cutáneas bacterianas.

Los síndromes clínicos incluyen por orden de frecuencia: bacteriemia, infección del tracto urinario, neumonía e infecciones en piel y tejidos blandos. Los gérmenes más comúnmente hallados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza tipo B y especies de Salmonella, aunque diferentes patógenos bacterianos han sido rescatados.

 

 

MICOBACTERIOSIS

 

Los pacientes con SIDA tienen una mayor incidencia de padecer infecciones por micobacterias.

Las más frecuentemente observadas son las producidas por Micobacterium tuberculosis (MT) y por Micobacterium avium intracelular (13).