Conocimiento que poseen las enfermeras y médicos del post-grado de Pediatría sobre el uso de presión positiva continua en la vía aérea en recién nacidos.

*Judith Castillo Castellanos

**José Gregorio Zambrano

*Pediatra-Neonatóloga. Docente de la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Venezuela.

**Pediatra-Neonatólogo. Adjunto del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde, Valencia, Venezuela.

RESUMEN

Introducción: el uso de ventilación con presión positiva continua en la vía aérea por cánula nasal en unidades de neonatología es de gran importancia y el desconocimiento por parte del personal sobre su uso correcto puede llevar al fracaso del mismo, por tal motivo se realizó el presente estudio con el Objetivo: de determinar el conocimiento del personal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara acerca de este método ventilatorio.

Métodos: estudio no experimental, transeccional y descriptivo. La población comprendió todo el personal de enfermería y médicos del post-grado de pediatría que laboran en el servicio, para un total de 16 enfermeras y 9 médicos. Se les aplicó un cuestionario con 15 ítems, con preguntas cerradas, dicotómicas, el cual fue validado y evaluada su confiabilidad. A los datos se les aplicó análisis estadísticos descriptivos.

Resultados: El 93,7% realizan la instalación y manejo del equipo con guantes estériles, el 32% considera que la cánula debe presionar el tabique nasal, solo el 52% cambia de posición al paciente, el 80% considera que la posición de semifowler es la más adecuada, el 28% realiza al paciente aspiración prolongada y profunda, el 93,7% consideran que el paciente requiere monitoreo continuo y el 100% que el equipo debe vigilarse de manera horaria. El 36% piensan que la apertura de la boca no interfiere en la efectividad del método y el 56% respondió que el enfriamiento del agua aumenta el consumo de oxígeno y que la principal indicación es el síndrome de dificultad respiratoria del prematuro.

Conclusión: aunque la mayoría del personal conoce el método, hay un grupo de médicos y enfermeras que desconocen las bases fisiológicas y fisiopatológicas que involucran el funcionamiento del equipo, así como también los factores que pueden interferir en algún momento en su efectividad.

Palabras clave: Presión positiva continua en la vía aérea, recién nacidos, conocimiento, médicos, personal de enfermería.

Key words: Continuous Positive Airways Pressure, newborns, knowledge, physicians, nurses.

Introducción

Desde los inicios de la ventilación mecánica en recién nacidos hace más de 50 años, los modos ventilatorios han progresado de manera vertiginosa. Esto ha permitido la supervivencia de niños cada vez más pequeños. En la última década se ha reactualizado la estrategia de la ventilación no invasiva o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), que tuvo sus inicios en 1971, cuando Gregory y cols. la introdujeron como alternativa para el soporte respiratorio del recién nacido prematuro con distrés respiratorio, por tener menos efectos colaterales que la ventilación convencional y mejorar las expectativas de vida de estos recién nacidos (8,11). La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de burbuja es una modalidad de soporte ventilatorio que se aplica a pacientes con respiración espontánea y que consiste en generar mediante un flujo de gases (aire y oxígeno) una presión positiva continua en la vía aérea a través de dispositivos nasales y con oscilaciones de presión producidas por las burbujas (6). Le proporciona a los neonatos una vía de asistencia respiratoria efectiva y segura que protege el pulmón. Dentro de los beneficios de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de burbuja se encuentran que aumenta la capacidad residual funcional, previene el colapso alveolar al final de la espiración, aumenta la presión transpulmonar y el diámetro de la vía aérea, conserva el surfactante endógeno, estimula el crecimiento pulmonar, disminuye la resistencia vascular pulmonar por lo que mejora la oxigenación, produce un ritmo respiratorio regular por medio de la estabilización de la pared torácica y del diafragma reduciendo las apneas obstructivas, además de que reduce la necesidad de intubación y ventilación y la incidencia de enfermedad pulmonar crónica (5,9).

Un sistema de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) tiene 3 componentes: un circuito de administración de gases inspirados con sistema de humidificación, una interfaz de conexión entre el sistema y la vía aérea del paciente (cánulas) y un sistema de generación de presión positiva del circuito.

Se considera una presión positiva continua en la vía aérea óptima el nivel de presión de distensión que resulta en un incremento de la PaO₂ sin aumento marcado en la PaCO₂, ni disminución en el pH o efectos adversos en el aparato circulatorio (4).

Los profesionales que atienden a recién nacidos con dificultad respiratoria han tenido que adaptarse a las nuevas técnicas del cuidado ventilatorio, encaminado a mejorar la asistencia de estos pacientes, por lo que es prioritario que conozcan los cuidados específicos para el control y vigilancia de los pacientes y el adecuado manejo de los equipos.

El paciente conectado a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) requiere de ciertos puntos clave de enfermería, como el montaje calibrado del equipo, el mantenimiento de la humedad y temperatura adecuadas, elección del tamaño del gorro, de las piezas de silicona y sellado de estas con la nariz, una valoración sistemática frecuente, minuciosa y esmerada, con énfasis en la posición confortable del niño, preferiblemente en ángulo de 30º, monitoreo cardiorrespiratorio, observación constante del patrón respiratorio (aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, apnea central), medición de la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y presión arterial, colocación de sonda orogástrica para reducir la distensión gaseosa del estómago, monitoreo del perímetro abdominal, vigilar la perfusión tisular periférica, monitoreo de la actividad, tono y respuesta a estímulos, aspiración cuidadosa de secreciones de cavidad orofaríngea, instilando 2 gotas de solución fisiológica en cada fosa nasal, mantener la integridad del septum nasal y posición de las cánulas nasales, cambio de circuito cada 7 días y/o según necesidad (11,12).

La capacitación del personal médico y de enfermería que está en contacto con recién nacidos con dificultad respiratoria es fundamental para reducir la morbimortalidad por esta patología, por lo que se hace necesario realizar este estudio con la finalidad de determinar el conocimiento del personal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara sobre el uso de este método ventilatorio.

Materiales y métodos

De acuerdo con los objetivos propuestos el diseño de esta investigación corresponde a un estudio no experimental de tipo transeccional y descriptivo.

La población comprendió todo el personal de enfermería y médicos del post-grado de pediatría que laboran en el servicio de Neonatología del Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara” de Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Se excluyeron los residentes del primer año del postgrado que no habían cumplido todavía con su pasantía por Neonatología y las enfermeras relevos, que son aquellas que cumplen labor de suplentes pero no pertenecen al servicio. Para efectos de este estudio la muestra estuvo conformada por el 100% de la población.

Se les aplicó un cuestionario con 15 ítems, previo consentimiento informado de los participantes, para dar cumplimiento a los aspectos éticos de la investigación, con preguntas cerradas, dicotómicas, el cual fue validado por dos expertos, uno en metodología de la investigación y otro en neonatología.

El cuestionario fue sometido a una prueba piloto para evaluar su confiabilidad para lo cual se aplicó la ecuación del coeficiente alfa de Crombach.

El cuestionario constó de dos partes, la primera recoge los datos sociodemográficos del personal (nivel académico, cargo que desempeña, años de servicio y turno de trabajo) y la segunda parte recopiló datos acerca del uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), donde se formularon 4 preguntas relacionadas con el funcionamiento del equipo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), 2 relacionadas con las indicaciones de este método, 5 en relación con los cuidados que debe recibir el paciente, 2 con los cuidados del equipo y 2 con las complicaciones de su uso.

A los datos se les aplicó análisis estadístico descriptivo a través del programa SPSS versión 10,0 en español.

Resultados:

Tabla 1: Distribución del personal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Abril 2008.

Fuente: Cuestionario aplicado.

Tabla 2: Distribución del personal de enfermería del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Abril 2008.

Fuente: Cuestionario aplicado.

• Participaron 25 personas, de las cuales 9 eran médicos y 16 enfermeras.
• La mayoría de los médicos cursaban el segundo y tercer año de postgrado (88,8%).
• El 62,5% de las enfermeras eran licenciadas en enfermería y el resto técnico superior universitario en enfermería.
• El mayor número de enfermeras (68,75%) se desempeñaban como enfermeras I de atención directa, la mayoría en el turno de la mañana (43,75%) y con 1 a 5 años de servicio (37,5%), seguidas de aquellas con 11 a 15 años de ejercicio profesional (31,25%).

Funcionamiento del equipo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal:

• El 72% consideró que dentro de los beneficios que se describen está el de aumentar la capacidad residual funcional y prevenir el colapso alveolar.
• El 60% respondió que si se produce enfriamiento del agua que humidifica el oxígeno inspirado se generaría un aumento del consumo de oxigeno en el paciente.
• El 84% manifestó que al humidificar los gases que inspira el recién nacido se evita que se produzca obstrucción de la cánula nasal por la presencia de secreciones espesas.
• Solo el 56% consideró que la apertura de la boca del niño disminuye la efectividad de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

Indicaciones:

• Solo el 56% expresó que la principal indicación de usar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el recién nacido es el síndrome de dificultad respiratoria del prematuro.
• El 72% afirmó que otra de las indicaciones de usar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) son las apneas.

Cuidados del paciente conectado a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP):

• El 52% manifestó que no son necesarios los cambios de posición del paciente.
• El 92% consideró que el neonato conectado a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) requiere monitoreo continuo de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y coloración de la piel.
• Un 80% respondió que en el paciente conectado a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal la posición semifowler es la más adecuada.
• En cuanto a la forma de aspirar al niño, el 72% manifestó que no debe hacerse de manera prolongada y profunda.
• El 72% indicó que se requiere la colocación de una sonda orogástrica en el recién nacido con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

Cuidados del equipo:

• El 92% consideró que para el momento de la instalación y durante el manejo del equipo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal se deben utilizar guantes estériles.
• El 100% estuvo de acuerdo en que se debe hacer revisión horaria de las conexiones del equipo.

Complicaciones:

• El 88% manifestó que dentro de las complicaciones del uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal se encuentran las erosiones nasales y la sobredistensión pulmonar.
• Solo el 68% indicó que la cánula nasal no debe presionar el tabique nasal.

Discusión:

En general el personal que labora en el Servicio de Neonatología conoce el funcionamiento del equipo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal, específicamente en lo que se refiere a los efectos fisiológicos que produce en el pulmón del recién nacido, donde resalta el aumento de la presión transpulmonar que conduce a un aumento de la capacidad residual pulmonar y mejoría de la oxigenación del paciente, por esta razón se recomienda mundialmente su uso en prematuros, donde se ha observado que el éxito ha sido tan evidente que ha disminuido la necesidad de usar surfactante exógeno e intubación endotraqueal en estos niños que han recibido presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de forma precoz, colocado en sala de partos (5,13).

Ha sido tan importante la incorporación del uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el prematuro, que incluso se ha demostrado que reduce el uso de surfactante (38% vs 77%) (10), así como también se destaca la estabilización de la vía aérea, mejoría de la función pulmonar y reducción de las apneas, por lo que se recomienda utilizar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) después de un período de ventilación con presión positiva intermitente endotraqueal, porque facilita la extubación (3).

La mayoría de los participantes de este estudio saben que una adecuada humidificación y calentamiento del gas administrado al paciente resulta esencial en su evolución, aunque hubo mayor consenso en el efecto que la humidificación tiene para evitar la obstrucción del sistema y el espesamiento de los secreciones en la vía aérea alta que puede ocasionar apneas obstructivas en el paciente (4). No así en lo que respecta al enfriamiento del agua que humidifica la vía inspiratoria, donde se aprecia que un importante números de personas desconocen que los gases que inspira el paciente deben estar a una temperatura de 37 ºC, con el objetivo de no producir hipotermia que llevaría al paciente a aumentar el consumo de oxígeno y agravaría el cuadro de distrés respiratorio (11).

La apertura de la boca del neonato que se encuentra conectado a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal puede generar pérdidas de presión entre 2 a 3 cmH₂O (5), sin embargo, casi la mitad del personal lo desconoce, lo que puede conducir a que no se le proporcione la presión efectiva al paciente y conlleve al fracaso del método.

Casi la mitad del personal de la unidad de neonatología no tiene claro que la principal indicación de usar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en el recién nacido es el síndrome de dificultad respiratoria del prematuro. Pero si consideran que el recién nacido con apneas, puede beneficiarse del uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), una vez que haya salido del episodio y tenga una respiración espontanea, como se ha comprobado en muchos estudios (1, 14).

Un gran porcentaje de participantes expresó que la aspiración del recién nacido no se debe hacer de manera profunda ni por tiempo prolongado, debido a que con este procedimiento se puede traumatizar las fosas nasales del paciente y se puede desaturar si se mantiene mucho tiempo sin el aporte de oxígeno, si la aspiración se prolonga (11).

La instalación de una sonda orogástrica para descomprimir es necesaria en el paciente con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) (6,8,12), la mayoría tiene conocimiento de esto, porque evita la distensión abdominal y restringe la ventilación.

La totalidad de los profesionales saben que se debe realizar revisión periódica de las conexiones del equipo y casi todos consideran que se deben utilizar las normas de asepsia y antisepsia para su manejo.

Dentro de las complicaciones que se le describe a este método ventilatorio se encuentran las erosiones del tabique nasal (7) y la sobredistensión pulmonar. En general tienen conocimiento de esto, pero un porcentaje importante (32%) piensa que la cánula nasal debe mantenerse presionada sobre el tabique nasal lo cual no debe hacerse porque puede ocasionar erosión.

Conclusiones:

• Aunque la mayoría del personal conoce el método de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), hay un grupo de médicos y enfermeras que desconocen las bases fisiológicas y fisiopatológicas que involucran el funcionamiento del equipo, así como también de los factores que pueden interferir en algún momento con la efectividad del mismo.
• En cuanto a los cuidados que requieren el equipo y los pacientes conectados a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), el personal está bien claro en la forma correcta de hacerlo, excepto en la importancia que tiene los cambios de posición del recién nacido.
• Un número importante de participantes desconoce que si la cánula nasal hace presión en el tabique nasal se producen erosiones en este último, lo cual representa una de las complicaciones más frecuentes.

Recomendaciones:

• Capacitar al personal médico y de enfermería para reforzar los conocimientos sobre este tipo de ventilación no invasiva, dirigido sobre todo a su funcionamiento y complicaciones y de esta forma unificar estrategias de manejo en pacientes con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal.
• Reducir la morbimortalidad por patología respiratoria en el recién nacido con una adecuada utilización de las técnicas ventilatorias.
• Insistir a los entes gubernamentales sobre la necesidad de incrementar el número de personas necesarias para trabajar en las unidades de neonatología.

Bibliografía:

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2. Blasco Morilla J., Ortega Vinuesa F. J., Lucena Calderón F. Ventilación no invasiva: Presión positiva continua de la vía aérea en respiración espontánea. CPAP. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Uninet. 2002 http://www.uninet.edu/ tratado/ c020502.html
3. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Presión positive nasal continua en las vías respiratorias inmediatamente después de la extubación para prevenir la morbilidad en recién nacidos. (Revisión Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-sotfware.com. (Traducida de The Cochrane Library, issue. Chichester, UK: Jonh Wiley & Sons, Ltd.).
4. F. Martinón, A. Medina Villanueva, M Pons Odena. Protocolo de Ventilación no invasiva Neonatal: Cuidado con recomendar presiones demasiado bajas. An Pediatr (Barc). 2008; 69: 577-8.
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10. Nasal CPAP for very preterm infants. Correspondence to the Editor. N Engl J Med. June 5, 2008; Number 23; 358: 2520-21.
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