El tiempo de tránsito colónico con marcadores radioopacos (TTC), es un método útil para distinguir entre diferentes tipos de constipación crónica. Se realizó un estudio clínico prospectivo en 27 niños con diagnóstico de estreñimiento crónico idiopático en el Servicio de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición del Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizarraga” de Valencia. A todos los pacientes se les determinó tiempo de tránsito colónico (TTC) con marcadores radio opacos y el nivel sérico de Carnitina, encontrándose que el 59% de los pacientes presento tiempo de transito colónico normal, y el 41% patológico. Los niños con estreñimiento crónico idiopático a medida que aumentan en edad, aumentan el riesgo de presentar tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico. Se observó en las hembras mayor porcentaje de disfunción de colon izquierdo y en los varones de obstrucción de salida. La patología urinaria se presentó más frecuentemente en niños con tiempo de tránsito colónico patológico, fundamentalmente del tipo obstrucción de salida. La mayoría de los pacientes presentó nivel deficiente de carnitina sérica, no hallándose diferencia significativa (p>0.05) entre el nivel sèrico de Carnitina, el tiempo de tránsito colónico (TTC) y el tipo de TTC patológico.
Tiempo de transito colónico en niños con estreñimiento crónico y niveles de Carnitina sérica.
Nerkis Angulo (1), María Teresa Rincones (2), Cruz Castro de Kolster (3), José Kolster (4)
1. Médico Pediatra. Unidad de Investigación de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Dpto. de Morfología Universidad de Carabobo.
2, 3. Médico Pediatra Gastroenterólogo. Unidad de Investigación de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Universidad de Carabobo. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera (CHET).
4. Médico Gastroenterólogo. Universidad de Carabobo.
Resumen
El tiempo de tránsito colónico con marcadores radioopacos (TTC), es un método útil para distinguir entre diferentes tipos de constipación crónica. Se realizó un estudio clínico prospectivo en 27 niños con diagnóstico de estreñimiento crónico idiopático en el Servicio de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición del Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizarraga” de Valencia. A todos los pacientes se les determinó tiempo de tránsito colónico (TTC) con marcadores radio opacos y el nivel sérico de Carnitina, encontrándose que el 59% de los pacientes presento tiempo de transito colónico normal, y el 41% patológico. Los niños con estreñimiento crónico idiopático a medida que aumentan en edad, aumentan el riesgo de presentar tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico. Se observó en las hembras mayor porcentaje de disfunción de colon izquierdo y en los varones de obstrucción de salida. La patología urinaria se presentó más frecuentemente en niños con tiempo de tránsito colónico patológico, fundamentalmente del tipo obstrucción de salida. La mayoría de los pacientes presentó nivel deficiente de carnitina sérica, no hallándose diferencia significativa (p>0.05) entre el nivel sèrico de Carnitina, el tiempo de tránsito colónico (TTC) y el tipo de TTC patológico.
Palabras clave: Estreñimiento/ Constipación, Motilidad Colónica, Tiempo de Tránsito Colónico, Carnitina sérica.
Colonic transit time in children with chronic constipation and serum Carnitine level
Abstract
The colonic transit time (CTT) with radio opaque markers, is an useful method to study among different types of chronic constipation. A prospective clinic study was realized in 27 children with diagnostic of idiopatic chronic constipation in the Service of Pediatric Gastroenterology and Nutrition of the Hospital of Children "Dr. Jorge Lizarraga" of Valencia. The colonic transit time (CTT) with radio opaque markers and serum Carnitine level was determined to all the patients. It was determined that 59% of the patients presented a normal CTT, and 41% pathologic. The children with idiopátic chronic constipation, while they increase in age, the risk of presenting colonic transit time pathological also increase. It was observed that in females there is greater percentage of left colon disfunction and the males outlet obstruction syndrome. The urinary pathology was most frequently presented in children with pathologic colónic time transit fundamentally with outlet obstruction syndrome. The most the patients presented deficient levels of serum Carnitine, there were no significants diferences (p>0.05) between serum Carnitine level the CTT type.
Key words: Constipation, Colonic Transit Time, Motility Colonic, Serum Carnitine.
Introducción
El estreñimiento presenta, como manifestación principal un reducido número de movimientos intestinales y un defecto en la actividad motora (1,2). El estreñimiento orgánico se diferencia del funcional porque existe una alteración subyacente que lo explica, que puede ser de origen anatómico, neurológico o muscular (3). Las alteraciones neuroentéricas que producen estas anormalidades no son conocidas. Estudios histológicos e inmunohistoquímicos muestran cambios morfológicos en el plexo mientérico y anormalidades en la distribución de algunos neurotransmisores de la musculatura lisa gastrointestinal (4). Es difícil diagnosticar un defecto de la actividad motora gastrointestinal utilizando los métodos convencionales. Con el advenimiento de los marcadores radio-opacos descritos por Hinton en 1969 y su posterior perfeccionamiento se ha vuelto más precisa la determinación del tiempo del tránsito colónico (TTC) total y segmentario (5). El tiempo de tránsito colónico (TTC) nos permite evaluar en pacientes con alteraciones en el ritmo de evacuaciones, los tipos de tránsito a lo largo del intestino y de esta manera adaptar el tratamiento de los desordenes de la motilidad en cualquier área del intestino (6,7).
El objetivo de este estudio es determinar el tiempo de tránsito colónico (TTC) en niños con estreñimiento crónico y relacionarlo con la edad, el sexo, el número de movimientos intestinales por día, características de las heces, sintomatología asociada al estreñimiento y el nivel sérico de Carnitina, por ser ésta estructuralmente similar a la acetilcolina, pudiendo relacionarse con alteraciones de la motilidad gastrointestinal (8 -10).
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio clínico, prospectivo durante seis meses, en una muestra de 27 niños con estreñimiento crónico Idiopático, que acudieron al servicio de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición del Hospital de Niños ”Dr. Jorge Lizarraga” de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera” de Valencia.
Los criterios de inclusión fueron: edad entre 2 y 12 años (inclusive), ambos sexos, estreñimiento crónico idiopático de más de 6 meses de evolución, con menos de 3 movimientos intestinales por semana, de cualquier estrato socio económico del Graffar modificado para Venezuela (11). Previa información y autorización de los padres, a los niños se les realizó examen clínico, tiempo de tránsito colónico con marcadores radio-opacos y determinación del nivel sérico de Carnitina, siguiendo el método descrito por Marquis y Fritz (12). Para el nivel sérico de Carnitina, se tomó como valor normal de referencia 0,343 mmoles/mililitros (13). El tiempo de tránsito colónico fue evaluado de la misma manera descrita en trabajos previos (14,15), basándonos en la técnica de Arhan (16).El habito intestinal se evaluó en función de: 1. Movimientos intestinales categorizados en cada 3, 4, 5 y 6 días. 2. Características de las heces, clasificadas en tres categorías: duras y escasas, duras y abundantes y blandas y abundantes. 3. Sintomatología asociada al estreñimiento: se refiere al estreñimiento acompañado de dolor abdominal, encopresis, infección urinaria. Los datos fueron analizados estadísticamente por porcentaje, promedio, desviación Standard, Fischer, Eta. El nivel de significación estadística fue de p<0,05.
Resultados
Se evaluaron 27 niños, con estreñimiento crónico idiopático, con una edad promedio de 7,8 ± 0,5 años, 7 preescolares, 20 escolares, 16 masculinos y 11 femeninos. El 59,26% mostró tiempo de tránsito colónico (TTC) normal, 22,2% obstrucción de salida, 11,11% disfunción de colon izquierdo y el 7,41% inercia colónica (Gráfico 1).
Gráfico 1. Estreñimiento crónico idiopático. Distribución de acuerdo al tiempo de tránsito colónico (TTC).
Al distribuir los pacientes por grupo etario se observó que el 87,5% (n=7) de los preescolares revelaron un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal y el 12,5% (n=1), un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico del tipo obstrucción de salida. Mientras que los escolares el 47,37% (n=9), tenían tiempo de tránsito colónico (TTC) normal y el 52,63% (n=10), un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico encontrándose con respecto a los preescolares un aumento del tipo obstrucción de salida. En ambos sexos predominó el tiempo de tránsito colónico (TTC) normal, pero cuando fue patológico hubo en las hembras mayor disfunción de colon izquierdo (18,18%), y en los varones de obstrucción de salida (45,45%). Al relacionar la frecuencia de las evacuaciones (movimientos intestinales) con el tiempo de tránsito colónico (TTC), se halló que de los 7 niños que tenían movimientos intestinales cada 3 días, el 71,43% (n=5) presentó tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico con predominio de obstrucción de salida y el 28,57% (n=2), un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal. A medida que los movimientos intestinales eran menos frecuentes no hubo ninguna relación con el tipo de tránsito colónico (Tabla 1).
Tabla 1. Movimientos intestinales en niños con estreñimiento crónico y tiempo de tránsito colónico (TTC). Tiempo de tránsito colónico.
Tanto los niños con características de heces duras y abundantes (58,82%), duras y escasas (62,5%), y blandas abundantes (50%), tenían en su mayoría un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal. Al referirse el tiempo de tránsito colónico (TTC) con la sintomatología asociada al estreñimiento, se reveló que la encopresis y la patología dolorosa se presentaron en un 55% y 59% respectivamente de los niños con tiempo de tránsito colónico (TTC) normal, mientras que la patología urinaria fue más frecuente en los de tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico, del tipo obstrucción de salida.
El 92,6% (n=25), presentó nivel deficiente de Carnitina sérica y el 7,4% (n=2) un nivel de Carnitina normal. El promedio de Carnitina sérica fue 0,022 mmol/ml ± 0,0093. Cuando se asoció el nivel de Carnitina sérica con el tiempo de tránsito colónico (TTC), se observó que en los niños con estreñimiento crónico y nivel deficiente de Carnitina sérica, el mayor porcentaje (60%), presentó un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal. Mientras que los que tenían un nivel de Carnitina normal, presentaron, igual proporción (50%), de tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico y normal. La probabilidad asociada al estadístico de Fisher (P= 1,000>0,05) permite inferir la independencia del nivel de Carnitina sérica y el tiempo de tránsito colónico a a=0,05. (Tabla 2).
Tabla 2. Niveles de Carnitina sérica en niños con estreñimiento crónico y tiempo de tránsito colónico (TTC).
Al relacionar el promedio de Carnitina sérica con el tiempo de tránsito colónico (TTC), se encontró que la probabilidad asociada al estadístico F=0,302 y p=0,5880>0,05 permite inferir que no existe diferencia significativa entre el promedio de Carnitina sérica en los niños con estreñimiento crónico, diferenciados por el tiempo de tránsito colónico a a= 0,05. El valor para Eta =0,109 indica una asociación muy baja. (Gráfico 2)
Gráfico 2. Tiempo de Tránsito Colónico y nivel sérico de Carnitina
Al diferenciar el promedio de Carnitina con los tipos de tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico se reveló, por la probabilidad asociada al estadístico de F=1,111 y P= 0,3750 >0,05, que no existe diferencia significativa entre el promedio de Carnitina sérica en niño con estreñimiento crónico y los tipos de tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico a a= 0,05. (Grafico 3)
Gráfico 3. Tiempo de Tránsito colónico patológico y nivel sérico de carnitina.
Discusión
El tiempo de tránsito colónico (TTC), es un método radiológico basado en medir el tiempo que tarda una sustancia radio opaca para migrar de un segmento intestinal a otro o desaparecer del cuerpo. El seguimiento del trayecto que realizan los marcadores a través del colon es una manera objetiva, sencilla y no invasiva de medir el tiempo de tránsito colónico (TTC) segmentario o colónico total, que nos ayuda a determinar el mecanismo fisiopatológico, identificar el segmento de la anomalía y así dirigir la terapia en el estreñimiento crónico idiopático (17-19).
La literatura refiere estudios donde el tiempo de tránsito colónico (TTC) fue mayor en niños crónicamente constipados que en niños normales (20,21), entre ellos tenemos el de Kolster y col (15), quienes describen en 60 niños con estreñimiento, un 52% con alteraciones de la motilidad colónica y un 48% normal.
Mientras Benninga reporta que, en 94 niños constipados, 24 tuvieron tránsito colónico lento, y la mayoría tiempo de tránsito colónico (TTC) normal (22). Igualmente, en este estudio la mayoría de los niños (59,26%) con estreñimiento crónico presentaron un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal y el 40,74% un tiempo de tránsito colónico (TTC) alterado. Otros estudios, a diferencia de los anteriores encontraron, un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal en la mitad de los pacientes estudiados (23,24). Los niños con un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico, presentaron en su mayoría un enlentecimiento del contenido en colon y recto (obstrucción de salida), seguido de una disfunción de colon izquierdo e inercia colònica, coincidiendo con el estudio de Kolster y Gutiérrez (15,23).
El aumento del número de niños con tiempo de tránsito colónico prolongado a medida que aumenta la edad cronológica, plantea la aparición de alteraciones motoras a medida que progresa el estreñimiento en los niños, especialmente en quienes presentan obstrucción de salida (25).
Estudios de manometría rectal señalan hipertonía del esfínter anal externo lo cual favorece esta obstrucción de salida de las heces y a su vez explica la mejoría con el biofeedback (26, 23). No hubo relación entre sexo y el tiempo de tránsito colónico (TTC) normal, pero cuando éste fue patológico, las hembras presentaron mayor disfunción de colon izquierdo y los varones obstrucción de salida. En relación a ello, Ehrenpreis refiere que la inercia colónica es un desorden que afecta comúnmente a mujeres jóvenes (27). Tampoco hubo relación entre el tiempo de tránsito colónico (TTC) y la frecuencia de los movimientos intestinales, coincidiendo con Corazziari (20), que no todos los niños con tiempo de tránsito colónico (TTC) prolongado tienen reducida la frecuencia de movimientos intestinales; pero en relación a esto, otras referencias (23,28), si describen una asociación inversa significativa entre tiempo de tránsito colónico (TTC) y numero de evacuaciones intestinales.
No se observó relación entre el tiempo de tránsito colónico (TTC) y alteraciones en las características de las heces lo cual concuerda con la literatura (29). Los niños constipados con un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal presentaron como sintomatología asociada la patología dolorosa y la encopresis, al contrario de Gutiérrez que refiere mayor número de episodios de encopresis, en los que tienen un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico. Mientras, los que presentan un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico, se les asoció fue la infección urinaria (26). Moriyón, describe la frecuencia de los síntomas gastrointestinales y su relación con las diferentes alteraciones de la función tubular renal (30).
A pesar de que los niños con estreñimiento crónico presentaron en su mayoría niveles deficientes de Carnitina sérica, lo cual está relacionado con alteraciones de la motilidad intestinal (31), no se asoció con el tiempo de tránsito colónico (TTC).
Conclusiones
- Los niños con estreñimiento crónico idiopático presentan en su mayoría un tiempo de tránsito colónico (TTC) normal.
- Los que tienen un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico, presentan fundamentalmente el tipo obstrucción de salida, seguido de disfunción de colon izquierdo e inercia colónica.
- A medida que aumenta en edad, el estreñido crónico, aumenta el riesgo de presentar un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico.
- La encopresis y la patología dolorosa se asociaron a niños con estreñimiento crónico idiopático y tiempo de tránsito colónico (TTC) normal mientras, que la patología urinaria se asoció más a los que tienen un tiempo de tránsito colónico (TTC) patológico.
- No hubo relación entre el tiempo de tránsito colónico (TTC) con niveles deficientes de Carnitina sérica, movimientos intestinales, características de las heces y sexo.
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