Úlceras ¿son todas iguales?

 

Montserrat Prado Rodríguez-Barbero. D.U.E. del servicio de cirugía vascular y neurocirugía del Hospital General de Ciudad Real.

 

Resumen

 

Con este artículo, se quiere dar a entender a los lectores, que no todas las úlceras son iguales, y que por lo tanto tampoco se puede aplicar un mismo tratamiento para hacer frente a ellas. Para ello, en primer lugar es necesario tener claro el concepto de úlcera y a continuación realizar una descripción de cada uno de los distintos tipos de heridas con las que nos podemos encontrar para así poder realizar un buen diagnóstico diferencial y aplicar un buen tratamiento tanto preventivo como curativo.

 

Summary

           

With this article, we want to suggest to readers, ulceration, not all are equal, and therefore can not apply the same treatment to deal with them. To do this, first we need to be clear about the concept of ulcer and then make a description of each of the different types of injuries with which we can find, so we can make a good diagnosis and proper treatment while implementing a preventive as curative.

           

Palabras clave: Úlcera, piel, presión,  diagnóstico diferencial.

 

Key words: Ulcers, skin, pressure, differential diagnosis.

 

Introducción.

           

A veces, cuando nos referimos al término úlcera, caemos en el error de tratarla la mayoría de las veces como una herida cutánea causada únicamente por sufrir una presión excesiva y no caemos en la cuenta de que existen otros tipos de úlceras debido a la existencia de diversos factores individuales que pueden potenciar o no la aparición de este tipo de heridas. Por ello, el objetivo de este articulo, es dar a conocer los tipos de úlceras con las que nos podemos encontrar, sus características y los posibles tratamientos preventivos.

 

¿Qué es una úlcera?

 

Una úlcera o llaga, “es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea”. Con la definición anterior, podemos comprobar que el término úlcera se puede aplicar a distintos campos como: odontológico (úlcera de la mucosa bucal), digestivo (úlcera de la mucosa péptica), dermatológico (úlcera cutánea), entre otros.

 

En este caso, me centrare en las úlceras cutáneas, por lo que creo más conveniente el definir el término úlcera del siguiente modo: como una pérdida de la integridad de la piel en una zona determinada que puede ser secundaria a un déficit de riego sanguíneo venosos, arterial o de ambos. En la actualidad se considera una patología de gran importancia al repercutir en ciertos grupos de la población que son considerados grupos de alto riesgo para padecer esta patología como: los pacientes encamados, pacientes con alteraciones arteriales o venosas periféricas, los diabéticos, individuos pertenecientes al grupo de la tercera edad.

 

Su importancia se debe a que al producirse la rotura de la piel el individuo queda expuesto al medio ambiente, estando indefenso el organismo ante los rozamientos, los rayos ultravioleta, las acciones de diversos microorganismos patógenos que provocarán infecciones, etc. Además también se verán alteradas las funciones propias que cumple la piel, como son las funciones sensoriales y la termorregulación corporal.

 

Tipos de úlceras

 

A continuación se describirán los distintos tipos de úlceras que nos podemos encontrar. El saber diferenciar un tipo de úlcera de otro es muy importante a la hora de elaborar un diagnóstico, un tratamiento y un plan de cuidados.

 

Úlceras vasculares: se originan debido a un trastorno circulatorio que origina una disminución del aporte sanguíneo del sistema arterial o un déficit del retorno sanguíneo venoso. Suelen ser crónicas y recidivantes además la causa que la originó suele mantenerse después de la cicatrización. Existen varios tipos:

 

Úlceras vasculares arteriales o isquémicas: su aparición se debe a procesos isquémicos crónicos (interrupción permanente o transitoria del riego sanguíneo a una parte del cuerpo) (Imagen 1)

 

Úlceras venosas o de éxtasis: son las más frecuentes. Se originan debido a la pérdida de la capacidad del sistema valvular venoso a la hora de realizar el retorno sanguíneo venoso o a la existencia de algún elemento que oblitere el conducto venoso. Nos podemos encontrar con úlceras varicosas (superficiales, redondeadas, únicas) y ulceras postflebíticas (profundas, irregulares, múltiples, de peor pronóstico). (Imagen 2)

 

Úlceras mixtas: en estas coinciden tanto la patología venosa como la arterial.

 

Úlceras por presión (UPP): es debido al aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa, que son sometidos a una presión o fricción durante un periodo de tiempo prolongado, aproximadamente de unas dos a cuatro horas (imagen 3,pág. 2). Existe una clasificación de este tipo de úlceras que nos permite ubicarlas dentro de unos estadios según su evolución, así nos podemos encontrar con una úlcera en:

 

Estadio I: el eritema o irritación bien delimitada y de color rojo que se mantiene a pesar de retirar la presión. Es debido a la isquemia por compresión que puede ser más o menos reversible.

Estadio II: aparece una flictena o ampolla que afecta a la parte superficial de la piel (dermis) que puede desaparecer con el roce o fricción dejándonos ver la subdermis produciendo un dolor importante.

Estadio III: aparece una escara gruesa y negruzca existiendo debajo una ulceración que puede infectarse. Se encuentra afectada la dermis y el tejido subcutáneo pudiendo incluso llegar al músculo. Es una lesión más profunda e importante, aunque el dolor es mínimo.

Estadio IV: llega a afectar al músculo, huesos y estructuras de alrededor ya que puede tener un recorrido cavernoso. Aunque no existe dolo, son graves, producen gran cantidad de exudado, puede tener olor desagradable y producirse hemorragias. Tienen un elevado riesgo de infección.

 

Úlceras neuropáticas o neurotróficas: su origen reside en la falta de sensibilidad que el paciente tiene en sus tejidos. Existen ciertas afecciones que condicionan el que aparezcan con mayor frecuencia este tipo de afecciones como son: la diabetes, las lesiones nerviosas periféricas, la espina bífida. (Imagen 4)

 

Úlceras yatrogénicas: son las que aparecen debido al roce o presión derivados de la utilización de algún tipo de material, como pueden ser sondas vesicales, gafas de oxígeno, etc. Suelen ser pequeñas y de escasa gravedad. (Imagen 5)

 

Úlceras tumorales o malignas: están asociadas a algún tipo de tumor. No suelen cicatrizar y además afectan al tejido circundante ya que suelen verse afectadas por la acción de la quimioterapia y radioterapia.

 

Imágenes

 

1. Úlcera Vascular

 

 

2. Úlcera Vascular Venosa.

 

 

3.Úlcera por presión (glútea)

 

4. Úlcera Neuropática

 

5. Úlcera Yatrogénica.  

 

 

6. Úlcera Tumoral (mamaria)

 

 

 

Diagnósticos diferenciales de las úlceras cutáneas.

 

Tipo de úlcera – características - tratamiento

 

Vasculares: Crónicas, recidivantes

 

Arteriales

 

Características:

 

·         Pulsos ausentes o débiles

·         Bordes planos y definidos

·         No suelen sangrar, exudado mínimo.

·         Base seca, necrótica y profunda.

·         Color gris amarillento, casi negro.

·         Ausencia de tejido sano.

·         Localizadas en prominencias óseas, área pretibial, dedos falanges, talón.

·         Suelen aparecer varias.

·         Dolor: intenso, punzante, aumenta en decúbito y tras el ejercicio.

·         La piel: delgada, brillante y seca, ausencia de vello, palidez al elevar el miembro y variaciones de temperatura.

 

Tratamiento:

 

·         Ejercicio moderado.

·         Elevar cabecero de la cama

·         Tener miembro caliente

·         No tapar ni comprimir con apósitos o vendajes.

·         Vigilar signos de infección

·         Cuidar y proteger la piel.

·         Tratar el dolor.

·         Realizar reposo del miembro afecto.

 

Venosas

 

Características:

 

·         Pulsos presentes.

·         Bordes irregulares.

·         Puede sangrar.

·         Base superficial y rojiza.

·         Localizadas alrededor del maléolo

·         Suelen ser únicas.

·         Dolor: mínimo, disminuye con elevación.

·         La piel: enrojecida, edematosa (más al final del día), evidencia de úlceras previas curadas, aumento de temperatura.

 

Tratamiento:

 

·         Hacer ejercicio: pasear, no estar de pie quieto.

·         Elevar el miembro unas tres horas al día.

·         Proteger la piel e hidratar.

·         Hacer curas húmedas y vendajes compresivos.

·         No poner calor.

·         Evitar el edema y el dolor.

·         Vigilar signos de infección

 

Mixtas

 

Características: Tendrán características tanto venosas como arteriales.

 

Tratamiento: Dependerá de su origen principal: arterial o venoso.

 

Por Presión (UPP)

 

Características:

 

·         Localizadas en zonas de presión, rozamiento, fricción y en las prominencias óseas: pelvis, extremidades, orejas...

·         El mayor porcentaje se dan en el sacro.

 

Tratamiento:

 

·         Aliviar la presión, realizar cambios posturales y masajear.

·         Controlar la incontinencia.

·         Hidratar y proteger la piel.

·         Alimentación adecuada, aumentar las proteínas.

 

Neuropáticas

 

Características:

 

·         Son pequeñas y profundas.

·         Con un callo grueso alrededor.

·         Localizadas en zonas de presión.

·         Piel atrófica y deshidratada.

·         No tienen dolor y no existe edema.

 

Tratamiento:

 

·         Aliviar y proteger de la presión.

·         Desbridar la herida

·         Reposo del miembro.

·         No comprimir, hidratar.

·         Vigilar la aparición de hongos e infección.

 

Yatrogénicas

 

Características: Pequeñas y de poca profundidad

 

Tratamiento: Como una úlcera por presión (UPP), eliminar elemento causante.

 

Tumorales

 

Características: Aumentan de tamaño y afecta la tejido de alrededor.

 

Tratamiento: Conseguir el bienestar del paciente, aliviando los síntomas o signos que puedan surgir.

 

 

Bibliografía

 

1.     Cervera Díaz, Mª.C., Saiz García, J. Actualización en geriatría y gerontología (II). Tema 36: Úlceras por presión. Editorial Formación Alcalá. Octubre 2001

2.     Grupo Océano / Centrum. Manual de la enfermería. Proceso de atención de enfermería. Barcelona. 2000.

3.     Mínguez M., Lizundia S., Sáenz E., Manejo de la úlcera vascular de los miembros inferiores. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria, 1996.

4.     Molina Castillo, E. Úlceras por presión. Actualización y puesta al día. Editorial Formación Alcalá. Septiembre 2003.

5.     Rodríguez, C. “Ulceras cutáneas. Un protocolo de cuidados y tratamiento”. Revista ROL de enfermería, 1993. 177: 65-69.

6.     Thibodeau G; Patton K. Anatomía y Fisiología. Segunda Edición. 1995

7.     Guías clínicas de productos de varias empresas, COLOPLAST y MÖLNLYNKE HEALTH CARE.