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Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal
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Autor: Frangel Arias Sánchez
Publicado: 28/04/2009
 


Introducción: La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas dañadas por el trauma. El manejo del traumatismo penetrante abdominal ha sufrido variaciones desde la aplicación de una conducta quirúrgica mandatoria en todos los casos, hasta el manejo selectivo o conducta conservadora.

Objetivo: Describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal en nuestro centro.

Diseño metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo con muestra de 139 pacientes, del universo de 158 lesionados con traumatismo penetrante abdominal, atendidos en el hospital:”Salvador Allende” en el período 2002 - 2008.

Resultados: Total de 123 laparotomías realizadas, resultando negativas 61 (49.59%), predominio de lesiones de órganos macizos en especial hígado en 28 pacientes (20.14%), aparición de evisceración en 10 casos y contaminación fecaloidea de la cavidad en 24 casos. Los signos de mayor valor predictivo de lesiones intraabdominales fueron la contractura abdominal y reacción peritoneal. Los exámenes paraclínicos con indicadores de predicción más alto, fueron el ultrasonido abdominal y el lavado peritoneal. Se encontró mayor incidencia de complicaciones en pacientes con laparotomía negativa. Se demostró como factores asociados a complicaciones, la severidad de las lesiones intraabdominales, la contaminación de la cavidad y la tardanza en la atención medica.

Conclusión: El mayor uso de conducta quirúrgica mandatoria y poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías negativas y con estas un mayor número de complicaciones y estadía hospitalaria prolongada.


Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal.1

Manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal.

 

* Frangel Arias Sánchez

** Dr. Manuel Ricardo Veloz

*** Alice Chartrand Vázquez

**** Rafael Enríquez Pérez Fuentes

 

* Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

** Especialista de primer grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar

*** Estudiante de cuarto año de medicina. Alumna ayudante de Anestesiología y Reanimación

**** Estudiante de cuarto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad: “Dr. Salvador Allende”. Departamento de Cirugía. Ciudad Habana. Cuba 2009.

 

 

Resumen

 

Introducción: La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas dañadas por el trauma. El manejo del traumatismo penetrante abdominal ha sufrido variaciones desde la aplicación de una conducta quirúrgica mandatoria en todos los casos, hasta el manejo selectivo o conducta conservadora.

Objetivo: Describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal en nuestro centro.

Diseño metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo con muestra de 139 pacientes, del universo de 158 lesionados con traumatismo penetrante abdominal, atendidos en el hospital:”Salvador Allende” en el período 2002 - 2008.

Resultados: Total de 123 laparotomías realizadas, resultando negativas 61 (49.59%), predominio de lesiones de órganos macizos en especial hígado en 28 pacientes (20.14%), aparición de evisceración en 10 casos y contaminación fecaloidea de la cavidad en 24 casos. Los signos de mayor valor predictivo de lesiones intraabdominales fueron la contractura abdominal y reacción peritoneal. Los exámenes paraclínicos con indicadores de predicción más alto, fueron el ultrasonido abdominal y el lavado peritoneal. Se encontró mayor incidencia de complicaciones en pacientes con laparotomía negativa. Se demostró como factores asociados a complicaciones, la severidad de las lesiones intraabdominales, la contaminación de la cavidad y la tardanza en la atención medica.

Conclusión: El mayor uso de conducta quirúrgica mandatoria y poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías negativas y con estas un mayor número de complicaciones y estadía hospitalaria prolongada.

 

Palabras Clave: Abdomen, Trauma penetrante, conducta, laparotomía

 

Introducción.

 

La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas corporales dañadas por el trauma. En la actualidad dichos traumatismos han incrementado su frecuencia de aparición, unido al aumento de los accidentes, violencia u otras situaciones de las cuales se derivan los mismos, representando entre el 20 y el 35% de las causas de muerte en el traumatizado. (1) La primera referencia de trauma abdominal en literatura aparece en “la Ilíada” de Homero, refiriéndose a una herida abdominal producida por una flecha al Rey Menelao. (2)

Las heridas pueden comprometer a la pared abdominal, como también a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal, en caso de atravesar dicho peritoneo reciben la nomenclatura de trauma penetrante de abdomen. (3; 4). La evaluación del abdomen del paciente con lesión penetrante así como la rápida decisión que debe tomarse acerca de si requiere o no Laparotomía urgente constituye un desafío para todo cirujano que se enfrente al mismo. (4)

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo así tenemos que en la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72%. (5)

 

Todos los heridos por arma de fuego y fundamentalmente de alta velocidad deben operarse. La mortalidad global reportada en estos casos es aproximadamente el 12% si no se tratan adecuadamente. (6; 7) En el trauma abdominal por arma blanca el tratamiento ha variado, de no explorar la cavidad abdominal cuando no existe certeza de penetración por la alta incidencia de complicaciones; a operar a todos con un hallazgo de laparotomía en “blanco” o negativas, cuya incidencia fluctúa de 20 a un 50%. Hoy día el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, lavado peritoneal, diagnóstico, ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada. (7; 8)

 

El concepto de tratamiento selectivo (no operatorio) para las heridas por arma blanca en abdomen fue introducido primariamente por Shaftan del Charity Hospital en New Orleans en el año 1960. Publicando el primer protocolo de manejo conservador del trauma penetrante de abdomen basado en el examen físico y estudios paraclínicos, el mismo demostró una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% y en la morbilidad global en casi un 15%. (9)

 

El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias. (10; 11)

 

La laparotomía de urgencia en pacientes asintomáticos con exploración positiva puede llevar a una tasa de laparotomía no terapéutica hasta de 50%, pero puede disminuir hasta 17 a 28% cuando la exploración es complementada con laparoscopia o lavado peritoneal diagnóstico. (12; 13)

 

En nuestro centro hospitalario se presentan con una alta frecuencia dicha modalidad de traumatismo, en los cuales se ha seguido por lo regular la conducta quirúrgica mandatoria establecida por las normas cubanas de cirugía. De lo anterior surgen interrogantes a las cuales intentamos brindarle solución con nuestra investigación.

 

¿Es el tratamiento quirúrgico mandatorio una buena opción terapéutica en las condiciones actuales de nuestro centro?

¿Qué tan sensibles y específicos son los elementos clínicos y paraclínicos para la predicción de lesiones intraabdominales?

¿Cómo se ha comportado la evolución de los lesionados?

 

Objetivos.

Objetivo General.

 

Describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal en nuestro centro.

 

Objetivos Específicos.

 

·         Enumerar las principales zonas afectadas, estructuras lesionadas y manifestaciones clínicas predominantes.

·         Analizar comportamiento del valor predictivo para lesiones intraabdominales de elementos clínicos y paraclínicos.

·         Describir el comportamiento de la evolución de los lesionados según el manejo terapéutico efectuado.

·         Identificar elementos asociados a la aparición complicaciones en la evolución de los lesionados.

 

 

Diseño metodológico

 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo que incluyó una muestra de 139 pacientes, tomados del universo de 158 pacientes lesionados con traumatismo penetrante de la región abdominal, atendidos en el hospital: ”Salvador Allende” en el período comprendido entre enero del año 2002 y diciembre del 2008.

 

Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron:

 

·       Paciente con lesión traumática penetrante abdominal tratado en nuestra institución en el periodo estudiado.

·       Presencia en la historia clínica, de los datos necesarios acerca del manejo terapéutico y la conducta seguida con el mismo.

 

Del universo de 158 pacientes se excluyeron 19 pacientes por no cumplir con el segundo criterio de inclusión, quedando la muestra final que se tomó en su totalidad, por lo que no se hizo necesaria la aplicación de método de muestreo.

 

Los datos acerca de la clínica y conducta terapéutica ante estos casos, se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas y los informes operatorios pertenecientes a los lesionados.



Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal.2


Variables estudiadas

 

1.      Localización Topográfica

2.      Agente Causal de la lesión

3.      Tiempo de demora en la atención médica especializada

4.      Estado hemodinámico del paciente

5.      Conducta terapéutica

6.      Tipo de Laparotomía

7.      Lesiones intraabdominales

8.      Cuadro clínico

9.      Exámenes paraclínicos

10.    Complicaciones

11.    Estadía hospitalaria

 


Procesamiento y análisis.

 

Se calculó el Índice de Trauma Penetrante de Abdomen (PATI), según la puntuación que recibe la lesión de cada órgano intraabdominal multiplicado por el coeficiente de severidad de lesión. Para los elementos clínicos y paraclínicos se realizó determinación de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

 

Se realizó un análisis bivariado donde se utilizó el estadígrafo Chi- cuadrado para la asociación entre complicaciones sépticas y (tiempo mayor de 4 horas, PATI mayor de 25, contaminación fecaloidea de la cavidad, presencia de evisceración y modalidad de tratamiento). Tomándose como significación estadística p<0.05 para un nivel de confianza del 95% y p<0.01 para un nivel de confianza del 99%.

 

Para la determinación del riego de padecer complicaciones sépticas, se utilizó dado el carácter retrospectivo de la investigación el Cálculo del odd ratio, considerándose de riesgo todo resultado mayor de 1.

 

Para la estadía hospitalaria se calculó la media aritmética por separado para los pacientes que recibieron laparotomía mandatoria y conducta expectante.

 


Resultados.

 

Tabla Nș 1: Conducta terapéutica efectuada según localización topográfica de la lesión.

 

traumatismo_penetrante_abdominal/tratamiento_laparotomia_conducta

 

Fuente: Historia Clínica.

 

Tabla Nș 2: Conducta terapéutica efectuada según agente causal de la lesión.

 

traumatismo_penetrante_abdominal/causas_etiologia_agente

 

Fuente: Historia Clínica.

 

Con respecto al tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta que recibieron atención médica hospitalaria, un total de 31 pacientes (22.31%) demoró más de 4 horas, mientras que 108 pacientes (77.69%) recibieron la atención en un plazo inferior a las 4 horas.

 

 

Tabla Nș 3: Conducta terapéutica efectuada según estado hemodinámico del paciente.

 

traumatismo_penetrante_abdominal/estado_hemodinamico_estable_inestable

 

Fuente: Historia Clínica.

 

Del total de 123 laparotomías realizadas, resultaron negativas 61 (49.59%), encontrándose hallazgos de lesión intraabdominal en las restantes 62 laparotomías (50.41%), siendo estas terapéuticas en su totalidad, realizándose un total de 4 cirugías de control de daño. No se hizo necesaria la realización de laparotomías diferidas en los pacientes que recibieron tratamiento conservador.

 

Con respecto a los hallazgos transoperatorios se encontró que la relación de estructuras intraabdominales lesionadas se comportó de la siguiente manera: La lesión hepática estuvo presente en 28 pacientes representando el 20.14% del total de 139 pacientes de la muestra. La lesión de estómago apareció en 14 pacientes (10.07%), la lesión del colon en 12 pacientes (8.63%), lesión de vesícula biliar y vías biliares extra hepáticas en 8 pacientes (5.75%).

El páncreas y bazo fueron lesionado en 7 pacientes respectivamente (5.03%), le siguió en orden de frecuencia las lesiones intestino delgado, diafragma y vasos epigástricos siendo lesionados en 6 pacientes respectivamente (4.31%), el hematoma retro- peritoneal apareció en 4 pacientes (2.87%) y 1 paciente presentó lesión de la vena cava inferior. En 23 casos apareció asociada a la herida abdominal, herida en la región torácica, sí como estuvo asociada la herida en extremidades en 16 casos.

 

La evisceración se presentó en 10 casos, siendo en su mayoría asas delgadas la estructura eviscerada.

Con respecto a la contaminación fecaloidea de la cavidad esta estuvo presente en 24 casos representando el 38.70% del total de 62 pacientes con lesión estructural intraabdominal.

 

Según los valores del Índice de Trauma Penetrante de Abdomen (PATI), que valora la cantidad y severidad de lesiones intraabdominales un total de 26 pacientes presentaron un PATI >25.

 

En cuanto al cuadro clínico presente en estos pacientes se observó el siguiente comportamiento del mismo. El dolor abdominal apareció en 101 pacientes (72.66%), los vómitos en 11 pacientes (7.91%), la reacción peritoneal apareció en 36 pacientes (25.89%) y la contractura de la pared abdominal en 35 (25.17%), por su parte la distención abdominal se presentó en 23 pacientes (16.5%), la hipotensión/taquicardia en 15 casos (10.79%), así como se constató ausencia de los ruidos hidroaéreos en 11 casos (7.91%) y la presencia de equimosis y/o hematoma en un total de 9 casos (6.47%).

 

Con respecto a los estudios paraclínicos se constató que el rayos X simple posteroanterior de tórax fue indicado en 32 pacientes (23.02%), el rayos X simple de abdomen en 23 (16.5%), indicándose ultrasonido abdominal en un total de 22 pacientes (15.82%) y el Lavado Peritoneal Diagnóstico en 6 casos (4,31%). No se utilizaron otros estudios imagenológicos, ni se realizaron laparoscopías diagnósticas.

 

El estudio de laboratorio más empleado fue el hemograma completo con hematocrito indicado en el 100% de los casos y en ningún paciente se indicó estudio de la amilasa.

 

Las tablas 4 y 5 reflejan los indicadores de predicción para el diagnóstico de lesiones intraabdominales, de los elementos clínicos observados y paraclínicos realizados en estos pacientes.

 

 


Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal.3

Tabla Nș 4. Indicadores de predicción para lesiones intraabdominales del cuadro clínico.

 

traumatismo_penetrante_abdominal/clinica_sintomas_pronostico

 

Fuente: Informes operatorios; Historia clínica

 

Tabla Nș 5. Indicadores de predicción de lesiones intraabdominales de exámenes paraclínicos.

 

 

Fuente: Informes operatorios; Historia clínica

 

Tabla Nș 6: Principales complicaciones presentes en la evolución de los lesionados.

 

 

Fuente: Historia clínica

 

*Los porcentajes se calcularon con respecto al total de complicaciones

 

En análisis más profundo de la tabla Nș 6, aparecieron 12 complicaciones en pacientes con laparotomías negativas.

 

Tabla Nș 7: Análisis bivariado de asociación entre complicaciones sépticas y factores de riesgo.

 

traumatismo_penetrante_abdominal/riesgo_complicaciones_septicas

 

La estadía hospitalaria promedio para los casos que recibieron manejo conservador fue de 2.3 días, mientras que en los casos en los cuales se realizó laparotomía mandatoria la estadía promedio fue de 5.4 días. No se reportaron fallecidos en la muestra estudiada.

 

Análisis y discusión de los resultados.

 

En el trauma penetrante abdominal se han descrito 3 regiones topográficas específicas de las cuales la que con mayor frecuencia es afectada es la anterior. La literatura plantea que aproximadamente el 94% de las heridas penetrantes de abdomen ocurre en dicha región, en la cual la pared está constituida por láminas musculares que permiten la exploración de las heridas traumáticas. En esta área los órganos son completamente intraabdominales, lo cual permite el escape fácil del líquido intestinal, en caso de ocurrir una perforación. (14)

 

En nuestra investigación coincidimos con la literatura al reportar un predominio de las lesiones ubicadas en dicha región, siendo exploradas quirúrgicamente las mismas en un número significativo de casos, por su parte las heridas que menos se exploraron fueron las de la región posterior lo cual puede justificarse, ya que los músculos que la limitan son fuertes y voluminosos, condiciones que hacen la exploración difícil por lo que algunos autores prefieren no realizarla. (7; 8; 10)

 

Las heridas por arma de fuego siempre deben explorarse según criterios de múltiples autores, por una parte por lo impredecible de la trayectoria intraabdominal de los proyectiles; y por otra los reportes existentes donde se plantea que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la posibilidad de lesión visceral es de 80 a 90%. (2; 15)

 

En el caso de las heridas por arma blanca la modalidad del tratamiento a aplicar varía desde una realización de laparotomías en el 100% de los pacientes que arriban con presencia de herida abdominal (Conducta estipulada por las normas cubanas de cirugía) hasta protocolos de tratamiento conservador donde la exploración clínica y paraclínica juega un papel fundamental en la detección de lesiones intraabdominales, reservándose la laparotomía de urgencia para los pacientes con evidencia de lesión de órganos intraabdominales o con un estado hemodinámico y/o la presencia de determinadas contraindicaciones para efectuar un tratamiento conservador. (2; 16)

 

Se ha demostrado que cuando la lesión abdominal es por arma blanca o punzante hay entre 20 y 30% de posibilidades de lesión visceral, lo que explica el alto índice de laparotomías negativas cuando se realizan, laparotomías mandatorias independientemente de la existencia o no de signos que pongan en evidencia la posibilidad de lesión intraabdominal. En nuestro estudio encontramos un alto porcentaje de laparotomías negativas lo que puede ser atribuido a la gran realización de cirugías exploratorias de forma mandatoria, poniendo en evidencia lo anteriormente planteado. (17)

 

Numerosos autores han descrito este alto índice de laparotomías negativas cuando se aplica una conducta quirúrgica mandatoria, afirmando que inclusive el porcentaje puede alcanzar hasta el 68%, de ahí que en varios centros de atención al trauma se comenzaran a aplicar protocolos de manejo conservador fundamentados en los antecedentes de los estudios publicados por Shaftan en 1960. (9; 10; 18)

 

El manejo quirúrgico selectivo ofrece la posibilidad de reducir el índice de laparotomías negativas y con ello la aparición de complicaciones. Los resultados de Shaftan con una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% avalan esta afirmación, sin embargo los elementos definitivos llegaron en el año 1974 cuando con una gran muestra de 2212 pacientes Nance reporta una reducción de las laparotomías negativas a un 16% durante el período estudiado de 1969-1973, con una morbilidad cercana al 8%. (9; 19)

 

En la actualidad estudios de manejo conservador como el de Reyes con 176 pacientes describen un porcentaje de laparotomías negativas de 24%, con una morbilidad 14%, describiendo solamente la necesidad de 4 laparotomías diferidas (casos en los cuales se optó por una conducta expectante de inicio teniendo que intervenirse posteriormente ante la inminencia de complicaciones). (8)

 

Para la selección de pacientes que pueden ser sometidos a una conducta expectante juega un papel fundamental el estado hemodinámico de los mismos, así como una serie de parámetros que de estar presentes imposibilitan el adecuado examen clínico y por lo tanto se comportan como contraindicaciones para este tipo de lesión. Lo anteriormente planteado justifica que en los pacientes con inestabilidad hemodinámica no se efectuó en ninguno de los casos esta modalidad de tratamiento. (2; 10; 20)

 

 


Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal.4

Como planteábamos anteriormente en la evaluación clínica de los pacientes juegan un papel fundamental una serie de síntomas y signos, así como la realización de estudios paraclínicos que permitan sospechar la presencia o no de lesiones intraabdominales, así como la necesidad de una laparotomía de urgencia.

 

La amplia variabilidad reportada en la literatura acerca de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de dichos elementos clínicos y paraclínicos, así como la poca disponibilidad que se tiene de algunos de estos medios diagnósticos en los servicios de urgencia ha obligado a no pocos autores a seguir utilizando como medio diagnóstico efectivo la laparotomía exploratoria. (21; 22) Si bien es cierto que la laparotomía es la variable más dura para detectar estas lesiones de estructuras intraabdominales con la mayor sensibilidad, el alto índice de cirugías negativas y las complicaciones innecesarias que esto acarrea, nos obliga a buscar algunas alternativas enfocando nuestro análisis en la búsqueda de síntomas y signos que nos puedan orientar a un diagnóstico más certero, así como utilizar los medios que tenemos a nuestro alcance y que en ocasiones no son usados, por la preferencia de explorar quirúrgicamente independiente de estos hallazgos clínicos y paraclínicos y que en ocasiones ocasiona más daño al paciente que los propios de su lesión. (23)

Es válido recordar que, en la evaluación y manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal lo esencial no consiste en establecer el diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino determinar que existe una lesión intraabdominal y que es necesaria una intervención quirúrgica urgente.

 

Las manifestaciones clínicas aparecen según el tipo de órgano lesionado (hueco o macizo). Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. En el caso de las vísceras huecas casi todas pueden tener, frente al trauma, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas.

 

Nuestros resultados, donde existió predominio de lesiones de estructuras macizas (predominando la lesión hepática) se comportaron similares a estudios de otros autores y el fundamento teórico. Autores como Reyes reportaron la lesión hepática en un 44% de sus pacientes, y otros en consenso han establecido que dicha lesión es la más frecuente y que su aparición puede variar desde un 34% hasta un 48%. (8)

 

Las lesiones hepáticas condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, en dependencia de su magnitud, en el caso de los órganos huecos las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composición del contenido visceral hueco. Todos estos fenómenos conducen a una reacción peritoneal así como una contractura abdominal cuyo grado varía en dependencia de la intensidad del proceso. (24)

 

Por lo tanto es válido pensar que estos signos tienen un alto valor predictivo cuando nos referimos a la presencia de lesiones intraabdominales. El comportamiento de nuestros resultados evidenció altos niveles de sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la contractura abdominal y de la reacción peritoneal.

 

Por otra parte Autores como Sánchez y Ramos han descrito para la contractura abdominal una sensibilidad de 80-87% y una especificidad de 86-94%, concluyendo que constituyen elementos vitales a valorar ante un trauma penetrante abdominal, aunque recomiendan la repetición de la exploración sobre todo en edades extremas o en traumas de pocas horas de evolución, ya que en estas situaciones la reacción peritoneal y la contractura abdominal pueden no estar presentes en un inicio. (25; 26)

 

Quisiéramos hacer una salvedad con respecto al dolor abdominal. El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo, es altamente sensible pero poco específico por lo que su presencia no es sinónimo de lesión estructural. (25) No obstante basados en nuestra experiencia así como en la experiencia de años acumulada en la literatura es un síntoma que debe ser observado muy de cerca pues sus características semiológicas (localización, tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración, intensidad y variaciones en el tiempo), si constituyen elementos importantes para el diagnóstico.

 

Los otros signos estudiados en nuestra investigación mostraron baja sensibilidad, por lo que no debe esperarse su aparición para el diagnóstico de lesión estructural intraabdominal, sin embargo la alta especificidad encontrada en nuestro estudio para los mismos, significa que ante su aparición debemos sospechar que existe un órgano intraabdominal lesionado. (2; 10)

 

Con respecto a los estudios paraclínicos detectamos que existió poca utilización de los mismos, en parte ello podemos atribuirlo a la tendencia a explorar inmediatamente el mayor número de los casos. Sin embargo por los resultados que obtuvimos acerca de la sensibilidad y especificidad del ultrasonido y el lavado peritoneal diagnóstico, consideramos que ellos deberían ser mayormente explotados en nuestro centro en el manejo de los pacientes con trauma penetrante de abdomen en el afán por reducir la alta incidencia de laparotomías innecesarias que hoy realizamos.

 

Los estudios paraclínicos contribuyen a complementar el diagnóstico, y juegan un rol fundamental. La utilidad del lavado peritoneal diagnóstico es su alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo, algunos autores como Todd y Klein han descrito que el mismo ha tenido una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad variable de 65-78%, la principal desventaja de dicha prueba es la baja sensibilidad para detectar lesiones retroperitoneales. (27; 28)

 

En el caso del ultrasonido Klein reportó en una serie de 156 pacientes una sensibilidad cercana al 90%, otros autores plantean que dicha sensibilidad varía entre 65-95%, la principal desventaja de dicho estudio es que solo ve parénquima, y el diagnóstico de pequeñas lesiones depende además de la habilidad del explorador. (28)

 

Constatamos además con nuestra investigación que no existe tendencia a utilizar la TAC en el manejo del trauma penetrante abdominal. La TAC posee una alta sensibilidad (más del 90%) para determinadas estructuras como visualizar abdomen y retroperitoneo además de delinear la severidad de la lesiones y la cantidad de líquido intraabdominal, situaciones de gran importancia para considerar el manejo posterior del paciente hemodinámicamente estable, sin embargo en el diagnóstico de lesiones de páncreas, diafragma, intestino delgado y mesenterio su sensibilidad no es óptima. (10; 29)

 

Por otra parte estudios de laboratorio como la determinación de amilasa no son realizados, desaprovechándose la sensibilidad cercana al 80% que se ha descrito para el diagnóstico de lesiones intraabdominales. (30)

 

Pueden utilizarse además urograma descendente, angiografías, pielografías, ecografías y duodenografía de contraste en los centros que cuenten con estos recursos diagnósticos, y según sus indicaciones ante la sospecha de un tipo de lesión específica. (10; 27; 28; 30)

 

De manera aislada consideramos que no existen estudios paraclínicos óptimos para el diagnóstico preciso, pero cuando se usan en combinación con una adecuada clínica los resultados pueden ser favorables. Sobre todo utilizar los recursos a nuestro alcance.

 

La cantidad de laparotomías no terapéuticas encontradas en nuestra institución en el período estudiado, unido a la poca utilización de los medios diagnósticos van en un mismo sentido. Consideramos que ante la duda se debe intervenir al paciente pero no sin antes haber realizado una exploración exhaustiva en la búsqueda de la presencia de estos elementos que encontramos con alto valor predictivo.

 

Parámetros importantes a la hora de describir el manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal son la evolución de los lesionados y las complicaciones que han aparecido durante el período evolutivo. (10)

 

Con respecto a las complicaciones, no encontramos un índice preocupante sin embargo lo que preocupa, es la alta incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes con laparotomías negativas, lo que sustenta sobre bases sólidas la necesidad de disminuir en nuestro servicio el índice de intervenciones en blanco.

 

Por otra parte según nuestros resultados encontramos que los principales elementos relacionados con la aparición de complicaciones fueron, la demora en la asistencia médica especializada, la presencia de heridas con evisceración de estructuras, así como la severidad de las lesiones intraabdominales medidas por el PATI y grado de contaminación fecaloidea de la cavidad.

 

Existen algunos elementos mencionados de los cuales se conoce y se ha descrito exactamente el por qué predisponen al padecimiento de sepsis, sin embargo lo que realmente resulta significativo de nuestra investigación es la cuantificación del riesgo medido por la aplicación del odd ratio, llamando nuestra atención las cifras encontradas. Quisiéramos detenernos en la medición de la severidad de las lesiones según el PATI donde se evidenció la veracidad de la literatura revisada acerca de la alta incidencia de complicaciones sépticas y de otra índole, cuando el valor del PATI supera los 25, sin embargo solo realizamos el análisis con respecto a las complicaciones sépticas que constituyeron la complicación más frecuente en nuestro estudio. (31)

 

La contaminación exógena es un peligro adicional para los pacientes con herida abdominal penetrante, sobre todo en pacientes que reciben un tratamiento quirúrgico selectivo. La peritonitis aguda, la septicemia y la muerte por sepsis temprana dependen de bacterias aerobias gram negativas y de gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis). Por ello, el régimen de antibióticos después de producida la contaminación peritoneal deberá incluir la actividad contra ambos tipos de microorganismos. Sin embargo según los resultados de nuestra investigación la conducta conservadora se comportó como un factor protector, aunque este resultado debe ser comprobado con una muestra mayor de pacientes donde se utilice esta modalidad de tratamiento. (32)


Manejo terapeutico del traumatismo penetrante abdominal.5

Conclusiones.

 

·         Las manifestaciones clínicas predominantes, se correspondieron con las principales lesiones intraabdominales encontradas, con un predominio de lesión de órganos macizos, siendo el hígado el órgano más interesado.

·         Los altos indicadores de predicción de lesiones estructurales intraabdominales que mostraron la contractura abdominal y reacción peritoneal, los convierten en signos de gran importancia para el manejo del trauma penetrante abdominal.

·         La poca utilización de los estudios complementarios con fines diagnósticos, de lesiones intraabdominales, acompaña en el mismo sentido a la política agresiva de exploración mediante laparotomía mandatoria en el mayor número de casos.

·         Los altos indicadores de predicción de lesiones estructurales intraabdominales que mostraron el ultrasonido abdominal y el lavado peritoneal diagnóstico, nos sugieren la necesidad de una mayor explotación de los mismos en el manejo del traumatismo penetrante de abdomen.

·         El uso de la conducta quirúrgica mandatoria en el mayor número de casos, unido a la poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías negativas y con estas un mayor número de complicaciones.

·         El predominio de complicaciones infecciosas en nuestro estudio se encontró favorecido por factores propios del traumatismo (evisceración, complejidad de la lesión (PATI), contaminación abdominal) así como elementos del manejo terapéutico de los lesionados (atención médica mayor de 4 horas), comportándose el manejo conservador como elemento protector de la aparición de complicaciones.

·         La conducta quirúrgica mandatoria reporta una estadía hospitalaria más prolongada que la conducta conservadora.

 

Recomendaciones.

 

·         Explotar los exámenes paraclínicos que tenemos a nuestro alcance (ultrasonido abdominal, TAC, lavado peritoneal diagnóstico) en el manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen.

·         Elaborar protocolos de manejo terapéutico del trauma penetrante abdominal, que contribuyan a disminuir el alto índice observado de laparotomías innecesarias.

·         Desarrollar habilidades en el personal médico y en formación acerca de la medición de la presión intraabdominal (elemento de gran valor en el diagnóstico de complicaciones intraabdominales, en especial infecciosas).

·         Perfeccionar la recogida de la información en las historia clínicas acerca de los datos significativos de los pacientes con trauma penetrante abdominal.

·         Elaborar estudios prospectivos acerca del manejo de los traumatismos en cuestión, en especial estudio del comportamiento de los elementos clínicos y paraclínicos con alto valor predictivo en el diagnóstico de lesiones estructurales intraabdominales.

·         Realizar estudios, comparando manejo conservador vs Laparotomía mandatoria, teniendo como indicadores de factibilidad eficacia, seguridad y costo de ambos tratamientos.

 

 

Referencias bibliográficas

 

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