Los niños experimentan con frecuencia mordeduras por animales, más del 80% de estos episodios son debidos a mordeduras de perros, el 6% a mordeduras de gatos y el 1-3% a mordeduras humanas. La incidencia máxima corresponde al período comprendido entre los 5 y 14 años de edad, durante los meses de primavera y verano. Se estima que cada año ocurren en Estados Unidos entre 0,5 y 2 millones de mordeduras caninas.
También las picaduras y mordeduras de insectos y otros animales, suelen tratarse debido a su asociación común con procesos patológicos causados por venenos o ponzoñas. Los efectos tóxicos de las picaduras de insectos rara vez originan enfermedades graves, mientras que sí son frecuentes las reacciones alérgicas que ponen en peligro la vida. Las picaduras o mordeduras de arañas, serpientes y otras especies animales producen enfermedad debido a la acción de sus venenos y no por alergia u otra respuesta del huésped. Así, para el tratamiento de las picaduras de insectos bastan algunos principios generales, mientras que cuando intervienen serpientes y arañas es necesaria la identificación del animal para aplicar un tratamiento más específico en forma de antídoto.
Mordeduras por animales. Revisión bibliográfica.
· Dra. Idania Guirola León. Especialista de 1er Grado en Pediatría y en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto".
· Lic. en Enfermería Yanelis Guirola León. Policlínico Docente
· Dr. Wilfredo Ortega Gil. Especialista 1er grado Medicina General Integral
Los niños experimentan con frecuencia mordeduras por animales, más del 80% de estos episodios son debidos a mordeduras de perros, el 6% a mordeduras de gatos y el 1-3% a mordeduras humanas. La incidencia máxima corresponde al período comprendido entre los 5 y 14 años de edad, durante los meses de primavera y verano. Se estima que cada año ocurren en Estados Unidos entre 0,5 y 2 millones de mordeduras caninas.
También las picaduras y mordeduras de insectos y otros animales, suelen tratarse debido a su asociación común con procesos patológicos causados por venenos o ponzoñas. Los efectos tóxicos de las picaduras de insectos rara vez originan enfermedades graves, mientras que sí son frecuentes las reacciones alérgicas que ponen en peligro la vida. Las picaduras o mordeduras de arañas, serpientes y otras especies animales producen enfermedad debido a la acción de sus venenos y no por alergia u otra respuesta del huésped. Así, para el tratamiento de las picaduras de insectos bastan algunos principios generales, mientras que cuando intervienen serpientes y arañas es necesaria la identificación del animal para aplicar un tratamiento más específico en forma de antídoto.
Nuestro interés fundamental en este capítulo es el conocimiento acerca de la Rabia, no obstante se harán algunas referencias a otras mordeduras y picaduras producidas por otros animales.
RABIA.
Definición
La rabia humana es una infección viral del sistema nervioso central, caracterizada por una encefalomielitis aguda, normalmente transmitida por contaminación con la saliva de un animal rabioso a través de la lesión provocada por el mismo y prácticamente mortal en el 100% de los casos, una vez que se han desarrollado los síntomas.
Epidemiología y epizootiología
La rabia es una infección de los animales de sangre caliente, ampliamente distribuida, con unas 35 000 a 40.000 defunciones al año, casi todas en los países en desarrollo. De 1980 a 1997, en los Estados Unidos se han diagnosticado 36 muertes por rabia y de ellas 12 podrían haber sido adquiridas fuera del país. En Estados Unidos la rabia se produce principalmente en mofetas, mapaches, y murciélagos. Las mofetas son los principales vectores en la región central, el sudoeste y California. La rabia en murciélagos se encuentra en casi todos los estados.
En América Central y del Sur los perros son la fuente habitual de exposición, al igual que en Asia y África. Los vampiros que muerden al ganado vacuno constituyen una parte importante del ciclo de la rabia en Latinoamérica. Europa ha tenido una epizootia de rabia en zorros.
La rabia humana sigue siendo común en los trópicos como consecuencia de la rabia canina. Ésta infección es un problema principal de salud pública en las zonas en las que no se controla a los perros. A partir del decenio de 1950, las defunciones de personas por rabia en los Estados Unidos han ido disminuyendo, poco a poco como consecuencia de la vacunación antirrábica sistemática de perros y gatos domésticos y la eficacia cada vez mayor de regímenes profilácticos después de la exposición.
La existencia de áreas terrestres sin rabia, permite a las autoridades sanitarias de determinados lugares omitir la vacunación después de la mayor parte de las mordeduras de perros, fundándose en que la rabia terrestre no ha existido allí durante años. El continente de Australia y muchas Islas como las del Reino Unido y Hawaii están completamente libres de rabia.
Patogenia.
La forma por la cual el virus de la rabia viaja desde la herida hasta el cerebro se conoce sólo parcialmente; dado que in vitro el virus se une a las células y penetra en ellas rápidamente, es improbable que permanezca latente en la herida durante mucho tiempo. Además aunque se ha demostrado que el virus asciende por los axones desde la periferia a la médula espinal, la velocidad de propagación (3mm/h), es demasiado rápida para explicar el largo período de incubación de la enfermedad. El virus se multiplica primero en músculo estriado, al cual se une por medios de diversos receptores, entre los que probablemente se encuentra el receptor nicotínico de la Acetilcolina. Cabe plantear la hipótesis de que los anticuerpos, el interferón y otros factores del huésped actúan después sobre el virus cuando abandonan el músculo estriado. Si estos factores no confieren la suficiente protección, el virus alcanza finalmente el nervio; a partir de entonces la rabia puede ser inevitable.
La lesión básica en el cerebro es la destrucción neuronal en el tronco en cefálico y el bulbo raquídeo. Los espasmos de los músculos inspiratorios que dan lugar al impresionante síntoma de la hidrofobia pueden ser debidos a la destrucción de las neuronas del tronco encefálico que inhiben a las neuronas del núcleo ambiguo, que controlan la inspiración.
El cuerpo de Negri, durante mucho tiempo, el distintivo anatomopatológico de la rabia, es una inclusión citoplasmática que se encuentra en las neuronas y se compone de nucleocápsides virales agrupadas. La ausencia de cuerpo de Negri no descarta la rabia.
Agente etiológico: Rabdovirus (virus con RNA, pequeño en forma de bala).
Reservorio
Animales salvajes y domésticos; entre ellos, perros, lobos, zorros, vampiros, gatos, mangostas y otros mamíferos que muerden. Se puede ver en murciélagos y roedores (estos rara vez están infectados).
El perro es el eslabón que une la rabia salvaje con la rabia humana.
Período de incubación
Es variable, por lo general de 2 a 8 semanas, (promedio 10 días).
Puede llegar hasta un año o más (7años).
Depende de:
1. Tamaño de la lesión
2. Sitio de la herida en relación con la cantidad de nervios y la distancia al cerebro.
3. Cantidad de virus introducidos.
4. Protección conferida por las ropas y otros factores.
Mecanismo de transmisión
· Por contacto con la saliva del animal cargada de virus, introducida por mordedura: rara vez por rasguños y excepcionalmente por la mucosa intacta.
· La transmisión de persona a persona es posible, pero sólo se describe en la ocurrida por trasplantes de córnea de pacientes que murieron a causa de rabia no diagnosticada.
· La propagación aérea se ha corroborado en una caverna que albergó a miles de murciélagos, y en ambiente de laboratorio, aunque esto sucede muy rara vez. En América Latina es común la transmisión de vampiros infectados a los animales domésticos.
Manifestaciones clínicas y examen físico
La Rabia es una zoonosis en la que normalmente aparece una fase prodrómica que dura de 2 a 10 días, con síntomas comunes inespecíficos, como cefalalgia, anorexia, vómitos, manifestaciones generales. El enfermo puede estar perturbado por una ansiedad mal definida o sensación de angustia. Otros síntomas característicos de esta etapa son dolor, prurito o parestesias en la zona de la herida.
Luego la enfermedad entra entonces en una fase neurológica aguda, la hidrofobia es un signo patognomónico. Los instintos de tragar líquidos incluido la saliva, se traducen en aspiración al interior de la tráquea. El cuadro neurológico en el caso típico puede consistir en estallidos de hiperactividad, delirios, desorientación, alternando con períodos de lucidez, el enfermo puede estar consciente de lo que está sucediendo y puede ser capaz de articular sus temores. La expresión facial del enfermo es desconsoladora, de desesperación; también presentan dolor faríngeo, dificultad al tragar y carraspera, las convulsiones son frecuentes, quizás como consecuencia de la hipoxia acompañada de hiperventilación. Algunos enfermos presentan meningismo e incluso opistótonos. Aproximadamente el 20% de los enfermos, una parálisis simétrica ascendente con flacidez y disminución de los reflejos tendinosos, que domina toda la fase aguda. En el resto de los casos, la parálisis se desarrolla hacia el final de la fase neurológica aguda. La duración normal de la enfermedad suele ser de 2 a 6 días, a veces más. La muerte sobreviene como consecuencia de parálisis de los músculos respiratorios.
Diagnóstico
Por el cuadro clínico típico, con antecedentes de lesión o contacto efectivo con un animal rabioso.
El diagnóstico positivo, tanto en el hombre como en el animal, se realiza por el estudio del cerebro (histológico, inmunofluorescencia y biológico).
Prevención y control de la rabia
A nivel del Consultorio Médico de la Familia:
1. El médico de la familia es el máximo responsable de la conducta a seguir con todo mordido por animales, teniendo además como funciones:
a. Brindar atención médica en base a lo establecido en el esquema de tratamiento antirrábico de la OPS/OMS.
b. Confeccionar a todo lesionado la Hoja Clínica de Tratamiento Preventivo Antirrábico.
c. Indicar a la enfermera la conducta a seguir con cada lesionado.
d. Indicar y verificar la observación o envío de la muestra de los animales lesionadores, solicitando su resultado.
e. Remitir para su ingreso hospitalario a todo caso que presente síntomas clínicos de Rabia o reacción al tratamiento antirrábico.
f. Informar por el SID y EDO los casos sospechosos de Rabia y las reacciones o complicaciones al tratamiento antirrábico.
g. Participar en todo control de foco de Rabia de su comunidad.
h. Conocer el censo de perros de su área para el control de la vacunación.
2. La enfermera de la familia realizará el tratamiento de los lesionados, teniendo como funciones:
a. Realizar la cura de la lesión.
b. Administrar y llevar un control del tratamiento antirrábico.
c. Localizar a los pacientes que no asistan a cumplimentar el tratamiento.
d. Comunicar de inmediato al médico cualquier alteración o reacción que observe en los lesionados bajo tratamiento antirrábico.
Prevención de la Rabia en el Hombre:
Atención médica a personas lesionadas por animales.
1. Desarrollar actividades educativas y de promoción dirigidas a sensibilizar a la población, sobre la importancia de acudir al médico ante cualquier mordida de animal. Asimismo, debe resaltarse el riesgo que aún subsiste para la transmisión de la Rabia a través de mordeduras de perros y gatos, así como la gravedad de las lesiones ocasionadas por mangostas y murciélagos, especies con las que deben evitarse todo tipo de contacto.
2. Realizar seminarios, dictar conferencias, etc., para capacitar al personal médico sobre diagnóstico y tratamiento antirrábico humano.
3. Toda persona lesionada por animal, será atendida por el médico de la familia, el cual la registrará en la Hoja de Consulta Externa y posteriormente confeccionará la Hoja clínica de Tratamiento Preventivo Antirrábico para persona lesionada por animal e indicará la observación o la obtención y envío de la muestra del animal agresor.
4. El Médico de Familia informará inmediatamente a la Dirección del Area de Salud toda persona mordida por animal que sea atendida en el consultorio. Asimismo, realizará las anotaciones correspondientes en la Historia Clínica al concluir cada caso.
5. En correspondencia a la localización y tipo de lesión, así como a la especie lesionadora, se determinará el grado de exposición siguiente:
· Lesiones Graves: se consideran las mordidas múltiples, con grandes desgarramiento de los tejidos, en cabeza, cara y cuello, en manos y dedos, así como las ocasionadas por animales silvestres.
· Lesiones o exposiciones leves: se consideran las mordidas únicas producidas en tronco, miembros inferiores y miembros superiores.
6. A toda persona mordida por animal que acuda al Cuerpo de Guardia de cualquier Hospital, se curará la lesión y se remitirá al Consultorio del Médico de la Familia donde pertenece o que le corresponda de acuerdo a su estancia actual. La Dirección del Hospital es la responsable de comunicar inmediatamente al Policlínico y a la UMHE o CMHE o al CPHE correspondiente estas remisiones.
7. La Dirección del CPHE hará efectiva la notificación directa a otras provincias, cuando los lesionados se trasladen del territorio por cualquier causa. En estos casos se mantendrá el intercambio de información sobre el estado del animal y la provincia receptora será la responsable de la conducta a seguir con el paciente.
Tratamiento antirrábico
El tratamiento pretende minimizar la lesión de la piel y los tejidos blandos, para conseguir un buen resultado cosmético y funcional.
1. Recomendaciones generales
· La irrigación y el desbridamiento de los bordes de la herida y los tejidos necróticos es esencial para eliminar los tejidos desvitalizados y facilitar un buen cierre plástico, esta es una medida fundamental en el tratamiento de las mordeduras por animales.
· Las heridas con daño vascular extenso requieren atención particular en cuanto: a la irrigación, el desbridamiento, la integridad de la circulación arterial la cual se determina, con la palpación de los pulsos periféricos, por el color de la piel, la temperatura y el llene capilar. Estos casos deben ser valorados por angiología.
· Los defectos sensoriales se valoran mediante la exploración de la sensibilidad distal.
· Se debe valorar la función de tendones, ligamentos y músculos en la región afectada.
· La sutura de la herida debe dejarse para más adelante, si se es necesario suturar inmediatamente se procederá a la aplicación tópica de suero antirrábico en la forma indicada.
· Aplicar cuando esté indicado, toxoide tetánico o antibióticos.
· La formación de un absceso requiere drenaje quirúrgico.
· Si se infecta una herida suturada es necesario eliminar el material de sutura.
· Los siguientes tipos de heridas conllevan riesgo más alto de infección.
a. Las mordeduras por seres humanos conllevan más riesgo de lesión tisular e infección (la más común es la del puño cerrado), que las debidas a perros o gatos.
b. Las mordeduras del cuero cabelludo, la cara, las manos o los pies.
c. Heridas extensas y con antigüedad superior a doce horas, heridas suturadas.
d. Heridas en pacientes con insuficiencia vascular periférica (diabetes, pacientes con asplenia, inmunocomprometidos).
2. Tratamiento local de la lesión
· El procedimiento más eficaz de protección es la eliminación del virus rábico en el punto de infección por medios físicos y químicos. El lavado inmediato y a chorro con agua jabonosa, con detergente o con agua sola, es una medida indispensable en todas las mordeduras.
· A continuación se aplicará alcohol al 40 –70%, tintura de yodo o solución yodada o compuestos de amonio cuaternario al 1%.
· Si está indicado el tratamiento con suero antirrábico, una proporción de este se instilará cuidadosamente dentro de la herida e infiltrándolo a su alrededor.
Tratamiento Antirrábico Específico
· Se procede, de acuerdo a la localización y gravedad de la lesión, a la especie, y estado del animal y al antecedente de tratamientos anteriores, se indicará el tratamiento antirrábico, el cual será ambulatorio y controlado en el Consultorio del Médico de la Familia.
· La administración combinada de vacuna y suero, asociado al tratamiento local de la lesión, es el método más eficaz de la profilaxis antirrábica en la persona expuesta.
· El tratamiento de las personas con lesiones graves y expuestas a la infección se iniciará de inmediato, no debe demorarse en espera de conocer los resultados de las investigaciones de laboratorio.
· Se utilizará para el tratamiento antirrábico la vacuna CRL de producción nacional. Se aplicará el esquema actual que consta de 6 dosis de vacuna a los 0 – 3 – 7 – 14 – 30 días y 90 días de aplicada la primera dosis, esta sexta dosis es opcional y es obligatoria cuando se administra inmunoglobulina antirrábica humana al paciente lesionado. Cada dosis de vacuna es de 0,5 cc por vía intramuscular.
· El suero que se aplica a las personas es de origen humano o animal. El suero humano o homólogo se administra por vía intramuscular profunda en la región glútea a razón de 20 UI/kg de peso. El suero de origen animal o heterólogo, se utiliza también en igual forma en una sola dosis de 40 UI/kg de peso, previa prueba de sensibilidad. Un tercio de la dosis se usa para filtrar dentro y periferia de la lesión. Este medicamento se presenta en forma de solución inyectable en frascos de 300U.I / 2ml y 1500U.I / 10ml.
· En caso de producirse alguna reacción o complicación al tratamiento, el paciente se ingresará para su estudio y continuar el tratamiento bajo prescripción de un alergista y un neurólogo.
· Para el tratamiento de las lesiones graves de utilizará la combinación de suero y vacuna y las leves con vacuna solamente. En ambos tipos de lesiones se aplicará el siguiente esquema de tratamiento:
a. Si el animal está sano en el momento que ocasiona la lesión, no se indica ningún tratamiento, si durante la observación se produce un cambio de conducta que conduzca a la sospecha de Rabia, se inicia en ese momento el tratamiento, el cual se completará si se confirma la enfermedad o se suspenden si se descarta.
b. Desde inicio se iniciará el tratamiento si el animal es sospechoso de Rabia, si al 5to día de la agresión se mantiene sano, se suspende el tratamiento, en el caso contrario, si se confirma la enfermedad se continua y se completa el tratamiento.
c. Si el animal es rabioso o silvestre, o no es observable, desde inicio se inicia el tratamiento completo.
d. Otros animales en Cuba (ratas, conejos, jutías, bovinos, caprinos, equinos y cerdos fundamentalmente) considerar cada caso individualmente, teniendo en cuenta la situación epizootiológica avalada por la interconsulta con el zoonólogo y médicos veterinarios de la zona. Generalmente no se necesita el tratamiento antirrábico específico.
e. Es muy importante conocer siempre la historia de por qué lesionó el animal.
Protección a Personal de Alto Riesgo
1. Toda persona expuesta a altos riesgos como veterinarios, personal de laboratorio, vacunadores, capturadores, etc., deben protegerse mediante inmunización profiláctica.
2. La inmunización preventiva con vacuna CRL se basa en la aplicación de tres dosis iniciales y una de refuerzo. Se aplica 3 dosis seriadas durante los días 1, 3 y 5 con un refuerzo el día 90 de la última dosis.
3. De 10 a 14 días después del refuerzo se miden los anticuerpos neutralizantes generados. Estos deben alcanzar un mínimo de 0.5 UI/ml (1:25), si el nivel es menor, se programarán dosis de refuerzos semanales, hasta que se logren estos niveles. Anualmente es necesario aplicar un refuerzo, también sujeto al nivel de los anticuerpos circulantes.
Observación del animal lesionador
· Para determinar si una persona está expuesta a la infección rábica y decidir si debe recibir el tratamiento antirrábico, es necesario determinar si el animal agresor está o no rabioso, para lo cual debe mantenerse bajo observación, independientemente de su estado y de que este o no vacunado.
· Los dueños de los animales lesionadores los deberán trasladar a las áreas de observación, de no existir estas o por cualquier otra causa justificada, se mantendrán confinados y amarrados en sus viviendas.
· A todos los animales lesionadores se les confeccionará una Historia Clínica del animal y se someterán a observación durante un período de 10 días a partir de la fecha de agresión.
· El estado de los animales lesionadores será informado diariamente, a la Dirección del Área de salud, para que se lo comuniquen a los Médicos de la Familia correspondientes. El resultado de los que se encuentren controlados en la vivienda, se les informará directamente por el área.
· Si el animal se sacrifica o muere inmediatamente después de haber mordido o durante la observación, se remite al CPHE la cabeza intacta mantenida en hielo para su diagnóstico. Las provincias que no tienen las condiciones para efectuar el diagnóstico, envían las muestras al Laboratorio Nacional de Rabia. A los animales salvajes que hayan causado mordeduras hay que sacrificarlos y enviar la muestra al Laboratorio de Rabia.
· La confirmación del diagnóstico se hará mediante Examen Histológicos (observación de Cuerpos de Negri en el cerebro), Biológico (inoculación en animales) e Inmunofluorescencia (demostración de antígeno vírico mediante la prueba de anticuerpos fluorescentes).
· Los Laboratorios encargados de investigar Rabia informarán por la vía más rápida el resultado de la investigación, sean positivas o negativas, a los siguientes niveles:
a. Área de Salud
b. UMHE
c. CMHE
d. CPHE
· El Director del Área de Salud en posesión de un diagnóstico de certeza de rabia animal, notificará el caso inmediatamente en la tarjeta correspondiente.
Actividad de Educación Sanitaria y Promoción de Salud
1. Desarrollar un Programa de Educación Sanitaria y Promoción de Salud para informar convenientemente y sensibilizar a la población de la importancia, fundamentos y aspectos más sobresalientes del Programa, con el fin de lograr la participación directa del pueblo, mediante actividades específicas encaminadas a lograr el cumplimiento del mismo.
2. Se utilizarán todos los medios y vías de comunicación para la divulgación, radio, TV, prensa escrita, así como se darán conferencias, charlas, audiencias sanitarias populares, especialmente en zonas rurales, con la participación de los organismos políticos, administrativos y organizaciones de masas, en relación con las disposiciones sanitarias vigentes, los objetivos y propósitos del Programa.
3. Se realizan actividades educativas con grupos organizados sobre la necesidad de cumplir con las disposiciones y la Legislación Sanitaria vigente referente al control y prevención de la Rabia.
Sobre el animal Susceptible
· Vacunación masiva de los perros que tengan dueños.
· Recogida de los perros vagabundos, incluyendo los no vacunados que se encuentran fuera de las casas de sus dueños.
· Desmangostización según normas establecidas.
· Sacrificio de todos los animales que hayan sido mordidos por el animal rabioso o se sospeche contacto efectivo. En el caso de los animales valiosos inmunizados (menos de 1 año de vacunación, se practicará la revacunación y se mantendrán encerrados durante 90 días para su observación.
Diagnóstico diferencial
1. Encefalitis.
2. Síndrome de Guillain –Barré.
3. Encefalomielitis postvacunación de la rabia.
4. Poliomielitis.
5. Tétanos.
6. Botulismo.
7. Pseudorrabia.
Pronóstico
Sólo unos pocos pacientes han sobrevivido a la rabia.
Complicaciones
No infecciosas
1. Coma.
2. Arritmias.
3. Diabetes Insípida (por disfunción hipofisiaria).
4. Secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
5. Shock hipovolémico (aunque raro, se puede producir después de ataque de animales en cuadrilla como perros vagabundos).
6. Parada cardiorrespiratoria.
7. Muerte.
8. Lesiones estéticas y funcionales.
9. Estrés psicológico.
Infecciosas
1. Celulitis.
2. Absceso.
3. Osteomielitis.
4. Artritis séptica.
5. Tenosinovitis bacterianas.
6. Sepsis.
7. Miocarditis.
8. Enfermedad por arañazo de gato.
MORDEDURAS POR SERPIENTES
Epidemiología
Sólo el 5% de las especies de serpientes conocidas son venenosas. El veneno contiene numerosas proteínas y enzimas tóxicas, que son absorbidas a través del sistema linfático después de la inoculación. La mayoría de las mordeduras de serpientes ocurren por la tarde durante el verano. Su gravedad depende entre otros factores de la cantidad de veneno inoculado y el tamaño corporal de la víctima, además de la localización de la herida.
Cuadro clínico
1. La zona de la mordedura puede mostrar marcas de colmillos con ardor, dolor o entumecimiento, hinchazón y eritema. Esto puede progresar con rapidez a la hemorragia y la necrosis.
2. Los efectos regionales de las mordeduras en las extremidades comprenden edema del brazo o la pierna, equimosis, y linfadenopatía.
3. Los signos y síntomas sistémicos pueden aparecer antes de 15 minutos, dependiendo de la gravedad de la lesión.
· Nauseas, vómitos, sudoración, escalofríos, entumecimiento y parestesias en la lengua y región perioral.
· Son comunes las fasciculaciones, la disfagia, la hemorragia y la hipotensión.
4. Las mordeduras de serpientes no venenosas provocan con frecuencia trauma psicológico, que pueden conducir a síntomas inespecíficos leves, similares a los del envenenamiento real.
5. Los síntomas leves comprenden tumefacción local sin manifestaciones sistémicas; síntomas moderados o progresivos incluyen tumefacción marcada y signos sistémicos como sabor metálico, parestesias o alteraciones de laboratorio; o mordeduras múltiples, esta categoría también abarca mordedura por una especie muy venenosa, inserción prolongada de los colmillos; los síntomas graves se caracterizan por aumento rápido de la hinchazón, manifestaciones sistémicas pronunciadas (fasciculaciones musculares, hipotensión, oliguria) y anomalías de laboratorio.
Exámenes complementarios
1. Hemograma.
2. Coagulograma completo.
3. BUN.
4. Creatinina.
5. Ionograma.
6. Gasometría.
7. Grupo sanguíneo, pruebas cruzadas que pueden ser difíciles de hacer, una vez comenzada la hemólisis (por lo que deben realizarse inmediatamente).
8. Cituria
9. EKG.
10. Rx de tórax.
Conducta a seguir
Si es posible, la serpiente debe ser sacrificada para identificar a que especie pertenece, con manipulación cuidadosa de la cabeza debido a que puede liberar veneno hasta una hora después de muerta.
Medidas generales
1. El paciente debe ser trasladado lo antes posible a un hospital para tratamiento de apoyo y antiveneno específico.
2. Inicialmente se debe aplicar una banda constrictora firme y ancha en la parte proximal al área mordida alrededor de la extremidad. La misma se apretará lo suficiente para reducir el drenaje linfático superficial.
3. Inmovilizar la extremidad.
4. Se minimizará la actividad del paciente y se evitará el enfriamiento, que puede aumentar la lesión tisular.
Medidas específicas
· Tratar las reacciones de hipersensibilidad con antihistamínicos, esteroides, también con enlentecimiento o supresión temporal de las perfusiones del antídoto. En las reacciones anafilácticas usar adrenalina.
· La incisión y el drenaje sólo son efectivos si se realiza dentro de los 45-60 minutos siguientes a la mordedura.
· La cantidad de antiveneno a administrar depende del estado del paciente definido por la gravedad de los síntomas.
1. Síntomas leves: 5 viales.
2. Síntomas moderados: 5-10 viales.
3. Síntomas graves: 10-20 viales.
· El oxígeno hiperbárico puede tener valor como tratamiento complementario en casos de envenenamiento grave con herida abierta, grande y un volumen significativo de músculo necrótico.
· Para las mordeduras de serpiente:
1. Cascabel, mocasín de agua y cabeza de cobre: antiveneno polivalente.
2. Coral: antiveneno Micrurus fulvius.
· La perfusión de 4-5 viales se puede repetir cada 1 a 2 horas si los síntomas siguen progresando.
· Reactivar toxoide tetánico si es necesario.
Complicaciones
1. Shock anafiláctico.
2. Shock cardiogénico.
3. Coagulación intravascular diseminada.
4. Insuficiencia respiratoria aguda.
5. Insuficiencia renal aguda.
6. Convulsiones.
7. Parada cardiorrespiratoria.
8. Muerte.
9. Enfermedad del suero (de 7-14 días después de administrado el antiveneno).
PICADURAS POR ARTRÓPODOS (INSECTOS)
ARAÑA RECLUSA PARDA
Epidemiologia
La araña reclusa parda mide 2,5 cm y se distingue por las marcas con forma de violín en el dorso del tórax, la araña prefiere hábitats secos y cálidos y teje su tela en lugares protegidos, por ejemplo bajo las piedras, en zonas no visitadas, garajes, grietas de las casas.
Cuadro clínico
· Las manifestaciones clínicas aparecen entre 2 y 8 horas, después de la picadura aparece dolor, eritema local, seguido por formación de ampolla o vesícula, con un área adyacente de palidez. Dolor desproporcionado para el tamaño de la lesión.
· De 48 a 72 horas siguientes aparece induración central y un color violeta oscuro, rodeado por una zona más extensa de eritema reactivo. El aspecto rojo, blanco y azul es típico de las picaduras graves.
· A la semana la lesión se ulcera y se forma una escara negra, que cicatriza durante un período de 6 a 8 semanas. Si estas alteraciones no han aparecido después de 58 a 96 horas, en general significa que la necrosis no es significativa.
· Las picaduras en zonas grasas, como abdomen, nalgas y muslos producen necrosis con más frecuencia que en otros lugares.
· Durante las primeras 24 a 48 horas aparecen signos sistémicos, como cefalea, fiebre, nauseas, vómitos, dolores articulares, cianosis, hipotensión, convulsiones.
Exámenes complementarios
1. Hemograma.
2. Coagulograma completo.
3. BUN.
4. Creatinina.
5. Ionograma.
6. Gasometría.
7. Cituria
Complicaciones
1. Hemólisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria
2. Insuficiencia renal aguda
3. Shock anafiláctico.
4. Coagulación intravascular diseminada.
5. Convulsiones
6. Rara vez la muerte
Conducta a seguir
1. Ingreso en el hospital los pacientes con síntomas y signos sistémicos, los demás pueden seguirse ambulatoriamente
2. Tratamiento de la reacción anafiláctica (uso de esteroides, antihistamínicos EV)
3. Cuidado local del sitio de la picadura (dejar en reposo la zona, colocar compresas con hielo y elevar el miembro afectado)
4. Analgésicos
5. Escisión si el área necrótica y ulcerada se hace mayor de 1cm
6. Tratamiento específico de las complicaciones
7. Diversos estudios indican la eficacia de la Dapsona 1-4mg/kg/día cada 12 horas, durante 3 días
8. Oxigenación hiperbárica
ARAÑA VIUDA NEGRA
La araña viuda negra se distingue por su cuerpo negro brillante en forma de botón, con una marca roja similar a un reloj de arena en la parte inferior. Su veneno es una neurotoxina
Cuadro clínico
En el sitio de la picadura se produce dolor inmediato, ardor, hinchazón y eritema, suelen observarse las dos marcas de los colmillos. También puede aparecer piloerección, edema ligero, linfangitis, paresia de las extremidades inferiores. Unos 30 minutos después aparece dolor abdominal a tipo cólico, inestabilidad, nauseas, vómitos, cefalea y sudación, también puede existir salivación, lagrimeo, temblor, taquicardia o bradicardia y ansiedad, de modo habitual cursa con hipertensión en vez de hipotensión.
En los casos típicos la palpación del abdomen revela un abdomen en tabla, lo que imita un cuadro de abdomen agudo. El cuadro clínico suele resolver en 24horas.
Conducta a seguir
1. Ingreso para observación y tratamiento
2. Medidas de apoyo al primer indicio de signos sistémicos
2.1 Relajantes musculares Diazepan a dosis de 0,25mg-03 mg/kg/dosis
2.2 Analgésicos Meperidina a dosis de 1-2 mg/kg/dosis cada 4-6 horas vía intramuscular o vía intravenosa
2.3 Gluconato cálcico al 10% (0,5-1,0ml)/kg/dosis vía intravenosa (hasta una dosis máxima de 10ml)
3. Se dispone de un antiveneno equino, el etacrinato (vial de 2,5ml), que de acuerdo con las instrucciones del laboratorio se administra si es negativa la prueba cutánea de sensibilidad al suero de caballo. Tiene un papel limitado, dada la eficacia del tratamiento descrito anteriormente, pero puede ser importante en los niños pequeños y en pacientes con hipertensión y enfermedad cardíaca. Algunos expertos han indicado, que el antiveneno se usa cuando existen todas las alteraciones siguientes o si han existido 3 de ellas durante más de 12horas: dolor abdominal, hipertensión, dolores musculares, agitación o irritabilidad.
Complicaciones
1. Parálisis ascendente
2. Convulsiones
3. Shock
4. Coma
5. Parada cardiorrespiratoria
6. Puede ocasionar la muerte
HIMENÓPTEROS
Los himenópteros (abejas, avispas, hormigas) producen una serie de efectos sistémicos, que reflejan sensibilidad individual y el número de picaduras infligidas por el insecto ofensor. Los venenos que producen son mezclas complejas de elementos tóxicos y digestivos que incluyen aminas bioactivas, cininas de bajo peso molecular, toxinas de peso molecular alto y enzimas. La apimina del veneno de la abeja actúa como una neurotoxina que amplifica aun más el dolor. El veneno de las hormigas rojas contiene un alcaloide citotóxico como elemento activo. Las reacciones anafilácticas son reacciones sistémicas inmediatas mediadas por anticuerpos IgE dirigidos contra los componentes del veneno.
Epidemiología
Se estima que el 0,4-1% de la población sufre alguna forma de alergia a las picaduras de insectos, aunque es mucho menor la proporción que corre riesgo de experimentar una reacción grave, de este número desconocido de reacciones, 40 personas mueren cada año en Estados Unidos a causa de reacciones anafilácticas. La epidemiología indica que existe mayor riesgo, durante los meses de verano, en determinados grupos de jóvenes varones o apicultores.
Cuadro clínico
La reacción local se caracteriza por edema, eritema y dolor, este último es autolimitado y rara vez dura más de 6-8horas. Las picaduras múltiples pueden causar reacciones tóxicas como vómitos, diarrea, inestabilidad, espasmos musculares y rara vez convulsiones.
Los pacientes con hipersensibilidad desarrollan reacciones anafilácticas como sibilancias y urticaria, sofoco con prurito, epiglotitis, accesos de tos o carraspera, pueden llegar al shock anafiláctico.
La Enfermedad del Suero tardía aparece de 10 a 14 días después de la picadura, con exantema morbiliforme, urticaria, mialgia, artralgia, fiebre, angioedema o proteinuria.
Conducta a seguir
1. Reacción local: tratamiento ambulatorio
2. Medidas locales: extracción del aguijón, limpieza, compresas frías
3. Manifestaciones sistémicas: ingreso y atención urgente, uso de esteroides, antihistamínicos EV
4. Tratamiento del shock anafiláctico si existiera
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
La mayoría de las picaduras por garrapatas, son benignas y sólo requieren la eliminación del parásito.
Sin embargo, las mismas pueden transmitir varias enfermedades, después de contaminarse con microorganismos presentes en diferentes huéspedes.
El tratamiento de forma general consiste en.
1. Las garrapatas adheridas, se pueden desprender cubriéndolas con alcohol, aceite mineral, esmalte de uñas o una pomada.
2. También se pueden eliminar utilizando pinzas o tenacillas, sujetar al parásito cerca de la superficie de la piel y tirar hacia arriba, si esto no tiene éxito es fácil cortar la superficie de la piel, para desprender el parásito.
3. No exprimir, aplastar, ni pinchar el cuerpo de la garrapata, puesto que sus líquidos corporales (saliva, hemolinfa) pueden contener microorganismos infecciosos.
Enfermedades por garrapatas
Enfermedad: Tularemia
Etiología: Francisella tularensis
Periodo de incubación: 1-4 días
Cuadro Clínico: Cefalea, fiebre persistente, malestar general, anorexia, linfadenopatías, conjuntivitis.
Tratamiento:
Antibióticos: Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol
Enfermedad: Fiebre Recurrente
Etiología: Borrelia recurrentis
Periodo de incubación: 5-9 días
Cuadro Clínico: Fiebre recurrente, malestar general, mialgias, tos, linfadenopatías, meningismos, cefalea.
Tratamiento: Cloranfenicol, Penicilina, Tetraciclina
Enfermedad: Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas
Etiología: Rickettsia rickettsii
Periodo de incubación: 2-14 días
Cuadro Clínico: Fiebre refractaria, malestar general, edema periorbitario, conjuntivitis, cefalea, meningismo, artralgia, exantema.
Tratamiento: Doxiciclina, Cloranfenicol, Tetraciclina
Enfermedad: Fiebre por Garrapata del Colorado
Etiología: Virus de la Fiebre por Garrapata del Colorado
Periodo de incubación: 3-6 días
Cuadro Clínico: Fiebre, anorexia, conjuntivitis, exantema, mialgia, cefalea retroorbitaria, meningismo.
Tratamiento: Medidas locales
Enfermedad: Ehrlichiosis
Etiología: Ehrlichia chaffeenis
Periodo de incubación: 7-20 días
Cuadro Clínico: Fiebre, malestar general, náuseas, mialgia, artralgia, cefalea.
Tratamiento: Doxiciclina, Cloranfenicol, Tetraciclina
Enfermedad: Enfermedad de Lyme
Etiología: Borrelia burgdorferi
Periodo de incubación: 3-32 días
Cuadro Clínico: Primera fase: eritema crónico migratorio (maculopapuloso y luego anular), síntomas gripales: cefalea, anorexia, escalofríos. Segunda fase: pueden aparecer, complicaciones neurológicas (encefalopatías, neuropatía craneal, radiculoneuropatía periférica), cardiovasculares (pericarditis, bloqueo auriculoventricular), articulares (artritis, artralgias). Tercera fase: alteraciones neurológicas y sinovitis. Secuelas a largo plazo: neuropatías, artralgias, encefalopatías, fibromialgias y astenia crónica.
Tratamiento: Doxiciclina, Amoxicilina, Cefuroxime, Tetraciclina, Ceftriaxona
ANIMALES PICADORES IMPORTANTES
ARAÑAS
Animal: Viuda Negra
Toxinas: Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Calambres, espasmos musculares, dolor abdominal, parálisis y síntomas vegetativos infrecuentes. Necrosis local y ulceración.
Tratamiento: Existe antídoto
Animal: Reclusa Parda
Toxinas: Hemolisinas Citotoxinas
Cuadro Clínico: Necrosis local y ulceración.
Tratamiento: Local
ESCORPIONES
Animal: Centruroides
Toxinas: Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Taquicardia, dolor local, espasmos musculares, efectos vegetativos.
Tratamiento: Local y cuidados de apoyo
CELENTÉREOS
Animal: Physalia (fragata portuguesa)
Toxinas: Nematocística
Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Dolor local intenso, ronchas lineales, debilidad muscular o calambres.
Tratamiento: Local, un ácido débil (vinagre diluido)
Animal: Cubomedusas (avispas marinas)
Toxinas: Nematocística
Cuadro Clínico: Debilidad, espasmos musculares y parálisis respiratorias.
Tratamiento: Existe antídoto
Animal: Coral Rojo
Toxinas: Nematocística
Cuadro Clínico: Eritema y dolor local
Tratamiento: Ninguno
MOLUSCOS
Animal: Conchas Cónicas
Toxinas: Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Dolor local intenso, debilidad, parestesia de extremidades.
Tratamiento: Ninguno
EQUINODERMOS
Animal: Erizos de mar
Toxinas: Veneno presente en las espinas y la capa mucoide
Cuadro Clínico: Dolor local, parestesias, infección local, rara vez síntomas neurovegetativos.
Tratamiento: Retirar las espinas, profilaxis del tétanos, tratar la infección local
RAYAS
Animal: Pastinaca
Toxinas: Citotoxinas
Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Dolor local y necrosis, rara vez síntomas sistémicos.
Tratamiento: Eliminar los fragmentos y tejido necrótico, toxoide tetánico, antibióticos.
PECES
Animal: Pez Gato
Toxinas: Citotoxinas
Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Dolor y necrosis local.
Tratamiento: Eliminar los fragmentos y tejido necrótico, toxoide tetánico, antibióticos.
Animal: Pez León, Pez Escorpión
Toxinas: Citotoxinas
Neurotoxinas
Cuadro Clínico: Dolor local intenso, parestesias, espasmos locales, rara vez debilidad sistémica.
Tratamiento: Local. Existen antídotos
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