Patología de los ovarios. Tumores.

Tocci Dell Oglio, Napoleón

Universidad de Carabobo-Valencia-Venezuela

Palabras clave: patología, ovarios

Revisión gráfica y fotográfica de la patología ovárica, incluyendo un recuerdo anatómico y fisiológico y análisis de: quistes ováricos (foliculares, luteínicos y tecaluteínicos), síndrome del ovario poliquístico y tumores ováricos (del epitelio y estroma - serosos, mucinosos y endometrioides, adenocarcinoma, cistoadenofibroma, tumor de Brenner, tumores de células germinales - teratoma benigno y maligno, disgerminoma, tumores del seno endodérmico y coriocarcinoma, tumores de los cordones sexuales-estroma - fibroma, tumor de células de la granulosa-teca, tumor de células de Sertoli-Leydig, tumores metastásicos y cáncer de ovario.

Anatomía de los ovarios

·                     Existen dos ovarios: derecho e izquierdo

·                     Situados en la pelvis menor

·                     Debajo de la línea innominada

·                     Adelante y lateral al recto

·                     Detrás del ligamento ancho

·                     Forma ovoide

·                     Miden 2,5 a 4 centímetros de longitud por 0,5 a 1,5 centímetros de ancho

·                     Medios de fijación: ligamento infundíbulo pélvico, mesotubario, ligamento propio y mesoovario

·                     Tiene secreción externa e interna

·                     En la mujer nulípara son lisos y en la menopausia son rugosos

Descripción

·                     Glándula par situada por debajo de la línea innominada.

·                     Intraperitoneal e intrapélvico.

·                     Órgano endocrino: secreta hormonas sexuales femeninas (también masculinas en menor medida y en la médula del ovario).

·                     Son ovoides y duros. En la mujer nulípara son lisos y en la menopausia son rugosos o hiperrugosos.

Función

Cuando un folículo madura y llega a ovular, el resto de células que no acompañan al óvulo expulsado forman el llamado cuerpo lúteo. Este secreta progesterona para mantener el embarazo. Es esencial hasta la 10ª semana, ya que hasta entonces la placenta todavía no podrá sustituirle en la secreción de progesterona.

Límites el ovario:

·                     Externo: Coxal

·                     Interno: Asas intestinales

·                     Anterior: Vejiga Urinaria

·                     Posterior: Sacro

·                     Polo Superior: Ligamento tuboovárico y Ligamento lumboovárico.

·                     Polo Inferior: Ligamento uteroovárico.

Histología de los ovarios:

·                     Epitelio germinal: Lo rodea y es tejido peritoneal

·                     Corteza: Contiene los folículos ováricos ( unos 400.000 en la mujer joven)

·                     Médula: síntesis de andrógenos de la mujer por células parecidas a las de Leydig masculinas.

·                     Folículos primordiales: células granulosa-zona pelúcida.

·                     Folículos maduros…cuerpo amarillo…cuerpo involución…cuerpo fibroso o albicans.

·                     Si madura, células teca externa e interna

·                     Cortical

·                     Medular

Patología de los ovarios

QUISTES: Los quistes son las causas más frecuentes del aumento de los tamaños de los ovarios.

Quistes foliculares:

Descripción macroscópica:

·                     Son de tamaño variable. Pueden alcanzar los 5 centímetros de diámetro.

·                     Contienen líquido seroso claro.

·                     Están revestidos por una membrana grisácea y brillante.

Descripción microscópica:

·                     Se identifican las células de la granulosa.

·                     Las células de la teca externa presentan un citoplasma abundante y un aspecto pálido (luteinizadas).

Quistes luteínicos:

Descripción macroscópica:

·                     Están tapizados por un borde de tejido luteínico amarillo y brillante.

Descripción microscópica:

·                     Contienen células de la granulosa luteinizadas.

Quistes tecaluteínicos:

·                     Los quistes tecaluteínicos están relacionados con concentraciones elevadas de gonadotropinas

·                     Múltiples y bilaterales

·                     Pared fina

·                     Llena de líquidos

·                     Histología: capa luteinizada de la teca interna

Síndrome del ovario poliquístico

·                     Stein-Leventhal

·                     Causa más frecuente esterilidad

·                     Secreción de un exceso hormonas androgénicas

o        Hirsutismo

o        acné

o        alopecia

o        obesidad precoz

o        períodos menstruales irregulares

·                     Anovulación persistente

·                     Muchos quistes subcapsulares

Ovarios poliquísticos:

Macroscópicamente:

·                     Ovarios aumentados de tamaño casi el doble

·                     Color blanco-grisáceo

·                     Corteza lisa

·                     Numerosos quistes subcorticales de 0,5 a 1,5 cm.

Microscópicamente (histológicamente):

·                     La corteza muestra un engrosamiento superficial por debajo se ven numerosos quistes foliculares con hipertecosis folicular

Se evidencian múltiples estructuras quísticas corticales

Las patologías quísticas del ovario se pueden esquematizar de la siguiente manera:

Ovarios poliquísticos

·                     Quistes tecaluteínicos

·                     Quistes foliculares

·                     Quistes luteínicos

Tumores de los ovarios. Distribución.

·                     Del 65 al 85% de los casos los tumores de los ovarios derivan de las células del epitelio de superficie

·                     Del 15 al 20% derivan de las células germinales

·                     De un 5 a 10% derivan de los Cordones sexuales-estroma

·                     Y un 5% son metastásicos

Derivados del epitelio de superficie.

·                     Los tumores epiteliales constituyen

·                     Más del 90% de los cánceres de ovarios

Tumores del epitelio y del estroma

·                     Benignos

·                     Malignos

·                     Limítrofes

o        Proliferantes atípicos

o        Bajo potencial maligno

El término de tumor limítrofe se refiere a un grupo de tumores ováricos que, aunque poseen características histológicas de malignidad, tienen un pronóstico excelente

·                     Afectan a mujeres entre los 20 a 40 años

·                     Son tumores de baja malignidad

·                     Anomalías cromosómicas

·                     Limitado a ovarios…curación quirúrgica

·                     Tumores serosos son bilaterales con mucha frecuencia.

·                     Pueden llegar a pesar incluso 100 kg.

·                     Proyecciones papilares

·                     Estratificación del epitelio

·                     Atipia nuclear

·                     Actividad mitótica

La presencia de una microinvasión superior a focal (nidos separados de células epiteliales que invaden el estroma ovárico hasta una profundidad de 3 milímetros) saca a estos tumores de la categoría de LIMÍTROFES

Tumores del epitelio superficial (celómicos):

Hay tres tipos principales de tumores de esta clase: SEROSOS, MUCINOSOS Y ENDOMETRIOIDES.

Tumores serosos benignos:

·                     Bilaterales 15%

·                     Uniloculares

·                     Descripción macroscópica: contiene uno o unos pocos quistes de paredes fibrosas de 10 a 15 centímetros de diámetro, que algunas veces llegan a los 40 centímetros. Son lisos, brillantes, sin engrosamiento epitelial ni proyecciones papilares pequeñas.

Descripción microscópica:

El epitelio de revestimiento está constituido por un epitelio cilíndrico con abundante cilios en los tumores benignos. Se pueden observar papilas microscópicas. Los tumores limítrofes contienen papilas estromales de complejidad creciente y con estratificación del epitelio y atipia nuclear. Los cistoadenocarcinomas muestran un crecimiento más complejo, con infiltración clara del estroma subyacente por nidos sólidos de crecimiento tumoral.

Tumores serosos malignos

·                     Los tumores serosos malignos del ovario, suelen ser unilaterales, o tienen pocas cavidades, y toda su superficie interna está revestida por papilas delicadas y blandas.

·                     Son frecuentes las áreas sólidas, que a menudo muestran necrosis y hemorragias.

Histológicamente se observan patrón papilar con células con atipias y mitosis. Y epitelio de revestimiento seroso.

Tumores mucinosos benignos

·                     La bilateralidad es poco frecuente

·                     Formados por numerosos quistes

·                     Descripción macroscópica:

Contienen mayor número de quistes de tamaño variable. Es raro que afecten a la superficie y la bilateralidad es menos frecuente. Producen masas quísticas más grandes algunos hasta de 25 kg. A simple vista parecen tumores multiloculares llenos de un líquido gelatinoso y viscoso rico en glucoproteínas. Aproximadamente el 5% son bilaterales (cistoadenoma mucinoso) y el 20% de los cistoadenocarcinomas mucinosos.

·                     Descripción microscópica:

Se caracterizan por un revestimiento de células epiteliales altas y cilíndricas con mucina en la parte apical y sin cilios. Los tumores limítrofes muestran un abundante crecimiento de aspecto glandular o papilar con atipias nucleares y estratificación y son parecidos a los adenomas tubulares o adenomas vellosos del intestino. Los cistoadenocarcinomas contiene áreas más sólidas con evidentes atipias de las células epiteliales y estratificación, desaparición de la arquitectura glandular y necrosis.

Tumores mucinosos malignos

Los tumores mucinosos malignos, macroscópicamente contienen en general algunas áreas sólidas u otras con proyecciones papilares. Microscópicamente se ven papilas revestidas por células altas productoras de moco (mucinosos).

Tumores endometrioides

Descripción macroscópica:

La mayoría de los tumores endometrioides son carcinomas. Presentan una mezcla de áreas sólidas y quísticas. El 40% afecta a ambos ovarios y este carácter bilateral suele implicar una extensión de la neoplasia del aparato genital femenino.

Descripción microscópica:

Los patrones glandulares tienen gran parecido con los que presentan de origen endometrial.

Tumores endometrioides malignos

·         2 a 30 centímetros

·         Sólidos

·         Áreas de necrosis

·         Se asocian a cáncer de endometrio entre 15 a 50%

Adenocarcinoma de células claras

·         Es poco frecuente el tumor epitelial en la superficie del ovario. Son predominantemente sólidos o quísticos.

·         Suele asociarse a endometriosis

·         Después de menopausia

Descripción microscópica:

Se caracteriza por presentar grandes células epiteliales de abundante citoplasma claro. En la forma tumoral, las células claras se disponen formando láminas o túbulos. En la variedad quística, las células neoplásicas tapizan los espacios del quiste.

Cistoadenofibroma

Descripción macroscópica:

Existe una acusada proliferación del estroma fibroso situado bajo el epitelio cilíndrico de revestimiento. Suelen ser pequeños y multiloculares y presentan proyecciones papilares más bien sencillas menos complejas y ramificadas.

Descripción microscópica:

Existen lesiones limítrofes con atipias celulares y raras formas de carcinoma focal, pero la diseminación metastásica de cualquiera de ellos es sumamente infrecuente. Pueden estar formado por un epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y de transición (tumores de Brenner).

Tumor de Brenner

Descripción macroscópica:

Estas neoplasias suelen ser sólidas o quísticas, a menudo son unilaterales y su tamaño varía desde lesiones pequeñas de menos de 1 centímetros de diámetro hasta tumores masivos de incluso 20 a 30 centímetros.

Descripción microscópica:

Se caracteriza por nidos bien delimitados de células epiteliales que se parecen a la del epitelio del tracto urinario, encontrándose a menudo glándulas mucinosos en el centro de las lesiones. En ocasiones el estroma está formado por fibroblastos algo redondeados parecidos a la célula de la teca y estos tumores suelen presentar actividad hormonal.

Tumores de ovarios: tumores de células germinales

·         Teratoma

·         Disgerminoma

·         Tumores del seno endodérmico

·         Coriocarcinoma

Los tumores de las células germinales tienden a ser:

·         benignos en las pacientes adultas

·         malignos en las niñas

Teratomas maduros benignos.

Descripción macroscópica:

Son quistes uniloculares que contienen cabellos y material sebáceo con la consistencia del queso. Al corte muestran una pared delgada revestida por una epidermis opaca, arrugada y de color blanco grisáceo. Partiendo de ésta epidermis sobresalen frecuentes tallos pilosos. Dentro de la pared es habitual encontrar estructuras dentales y áreas calcificadas.

Teratoma quístico maduro.

Descripción microscópica:

La pared del quiste está formada por epitelio escamoso estratificado y por debajo del mismo hay glándulas sebáceas, pelos y otras estructuras anexiales.

Teratomas monodérmicos o especializados

Descripción macroscópica:

Son siempre unilaterales, aunque puede haber un teratoma en el lado opuesto.

Descripción microscópica:

El estroma ovárico está formado totalmente por tejido tiroideo maduro. Pueden ser hiperfuncionantes y producir hipertiroidismo. Son muy raros.

Teratomas malignos inmaduros

Descripción macroscópica:

Son tumores voluminosos cuya superficie externa es lisa. Al corte presentan una estructura sólida. Existen zonas de necrosis y hemorragias. Pueden encontrarse cabellos, material grumoso, cartílago, hueso y zonas calcificadas.

Descripción microscópica:

Hay diversas cantidades de tejido inmaduro en vías de diferenciación o cartílago, glándulas, hueso, músculos, nervios y otras estructuras.

Disgerminoma

Descripción macroscópica:

Son unilaterales (80% al 90%), son con más frecuencia sólidos y su tamaño varía desde nódulos claramente visibles hasta masas que prácticamente ocupan todo el abdomen. En la superficie de corte son de color blanco-amarillento o rosado-grisáceo y a menudo son carnosos y blandos.

·         Entre 10 a 30 años

·         Los disgerminomas constituyen menos del 2% de todos los tumores malignos de ovarios

Descripción microscópica:

Las células están dispersas en láminas o cordones separados por un estroma fibroso escaso. El estroma está infiltrado por linfocitos maduros y algún granuloma. En ocasiones se encuentran pequeños nódulos del disgerminoma en la pared de un teratoma quístico benigno.

Tumor del seno endodérmico (saco vitelino)

Descripción macroscópica:

·         Es un tumor raro.

·         Muy maligno

·         Mujeres – 30 años

·         Grande con zonas necrosis y hemorragias.

Descripción microscópica:

Su característica histológica típica es una estructura parecida al glomérulo renal formada por un vaso sanguíneo central cubierto por células germinales dentro de un espacio tapizado por dichas células (cuerpo de Schiller-Duval). Se encuentra gotitas hialinas en todos los tumores intra y extracelulares bien visibles.

Coriocarcinoma

Descripción macroscópica:

Es un tumor blando, carnoso, blanco-amarillento, con marcada tendencia a formar áreas pálidas de necrosis y hemorragias extensas.

Descripción microscópica:

Es una neoplasia pura de células epiteliales tanto del citotrofoblasto como de sincitiotrofoblasto con características de malignidad a veces se puede observar anaplasia repleta de mitosis atípica. Invade al miometrio subyacente. Metátesis a través del Torrente sanguíneos y linfático, y se extiende en algunos casos hasta la serosa del útero y las estructuras adyacentes. En los casos mortales se encuentran metástasis en los pulmones, cerebro, médula ósea, hígado y otros órganos.

Tumores de los cordones sexuales-estroma

·         Fibroma

·         Tumor células granulosa-teca

·         Tumor células de Sertoli-Leydig

Fibromas

Son los tumores mesenquimáticos ováricos más frecuentes.

Descripción macroscópica:

Tamaño variable desde lesiones pequeñas hasta masas grandes lobuladas pardoamarillentas.

Descripción microscópica:

Hay proliferación fibroblástica formando fascículos entremezclados, edema y cambios mixoides.

Tumores de células de la granulosa-teca (asociados a estrógenos)

Descripción macroscópica:

Son unilaterales y varían desde focos microscópicos hasta grandes masas sólidas y quísticas encapsuladas. Son de coloración amarilla en la superficie de corte.

Descripción microscópica:

Los elementos celulares de la granulosa de estos tumores adoptan muchos tipos histológicos. Las células pequeñas, cuboideas o poligonales pueden crecer formando cordones, láminas o bandas anastomosadas. En algún que otro caso, se ven estructuras pequeñas de aspecto glandular, separadas, llenas de una sustancia acidófila que recuerda a los folículos inmaduros. 

Tumores de las células de Sertoli-Leydig. Androblastomas (bajo potencial malignidad)

Descripción macroscópica:

·         Son tumores irregulares pardoamarillentos, sólidos.

·         Al corte su superficie es homogénea y varia del gris al pardo amarillo.

Descripción microscópica:

·         Túbulos formados por células de Sertoli o de Leydig.

·         Entremezcladas con el estroma.

Tumores metastásicos:

Los más frecuentes derivan del útero, trompas de Falopio, el ovario contralateral o del peritoneo pelviano.

El término tumor de Krukenberg debe reservarse para aquellas metástasis que contiene cantidades importantes de células en anillo de sello con producción intracelular de mucina y reacción sarcomatoide difusa del estroma ovárico.

Esta limitación es importante, porque los tumores con estas características microscópicas también tienen características anatomopatológicas macroscópicas y clínicas claras.

Casi todos han hecho metástasis a partir del estómago, aunque algunos proceden de la mama, del intestino o de otros órganos que contienen glándulas mucosas.

Estadios clínicos del cáncer de ovario

Estadio I

El cáncer del ovario en estadio I está limitado a los ovarios.

·         Estadio IA: Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, hay tumor en las superficies externas. No hay células malignas en ascitis o en los lavado peritoneales.*

·         Estadio IB: Tumor limitado a ambos ovarios; cápsula intacta, no hay tumor en las superficies. No hay células malignas en ascitis o en los lavado peritoneales.*

·         Estadio IC: El tumor está limitado a uno o ambos ovarios y cualquiera de las siguientes circunstancias: cápsula perforada, tumor en la superficie ovárica, células malignas en ascitis o en el lavado del peritoneo.

Estadio II

El cáncer del ovario en estadio II un tumor que involucra un ovario o ambos con extensión pélvica, implantes o ambos.

·         Estadio IIA: Extensión o implantes en el útero o las trompas de Falopio. No hay presencia de células malignas en ascitis o lavados del peritoneo.

·         Estadio IIB: Extensión o implantes en otros tejidos pélvicos. No hay presencia de células malignas en ascitis o lavados del peritoneo.

·         Estadio IIC: Extensiones pélvicas o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales.

Estadio III

El cáncer del ovario en estadio III es el tumor que involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales microscópicamente confirmados afuera de la pelvis. La metástasis superficial hepática equivale al estadio III.

El tumor se limita a la pelvis verdadera pero con extensión maligna histológicamente comprobada al intestino delgado o al omento.

·         Estadio IIIA: Metástasis peritoneal microscópica más allá de la pelvis (no hay tumor macroscópico).

·         Estadio IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis ≤2 cm en su mayor dimensión.

·         Estadio IIIC: Metástasis peritoneal más allá de la pelvis >2 cm en su mayor dimensión o metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Estadio IV

El cáncer del ovario en estadio IV es un tumor que involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay presencia de derrame pleural, tienen que haber resultados positivos del análisis citológico para designar un caso en estadio IV. La metástasis del parénquima hepático equivale al estadio IV.