El complejo esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno neurocutáneo con afectación multisistémica y expresión clínica variable, de herencia autonómica dominante. Las alteraciones neurológicas son frecuentes, siendo las crisis epilépticas en ocasiones la primera manifestación. Las crisis epilépticas son de morfología diversa, añadiendo a los espasmos infantiles, la presencia de otros tipos de crisis. El electroencefalograma (EEG) es habitualmente concordante con el tipo de crisis.
Se presenta el caso de una paciente de 19 años, diagnosticada de esclerosis tuberosa en la infancia, con crisis epilépticas recurrentes a pesar del tratamiento anticomicial, a la que se realizó un video-electroencefalograma (EEG), que demostró la presencia de espasmos en flexión con correlación video-electroencefalográfica.
Espasmos infantiles y video-electroencefalograma (VEEG) en esclerosis tuberosa. Un caso clínico.
M. F. Sellés Galiana, M. Asensio Asensio, M. M García Navarro.
María Francisca Sellés Galiana. Unidad de Alteraciones del Sueño. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario de Alicante. Servicio Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario Alicante
Monserrat Asensio Asensio. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Alicante.
María Magdalena García Navarro. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General Universitario de Elche
Resumen
El complejo esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno neurocutáneo con afectación multisistémica y expresión clínica variable, de herencia autonómica dominante. Las alteraciones neurológicas son frecuentes, siendo las crisis epilépticas en ocasiones la primera manifestación. Las crisis epilépticas son de morfología diversa, añadiendo a los espasmos infantiles, la presencia de otros tipos de crisis. El electroencefalograma (EEG) es habitualmente concordante con el tipo de crisis.
Se presenta el caso de una paciente de 19 años, diagnosticada de esclerosis tuberosa en la infancia, con crisis epilépticas recurrentes a pesar del tratamiento anticomicial, a la que se realizó un video-electroencefalograma (EEG), que demostró la presencia de espasmos en flexión con correlación video-electroencefalográfica.
Palabras clave: Complejo esclerosis tuberosa. . Correlación. Epilepsia. Espasmos infantiles. Hallazgos en el electroencefalograma (EEG). Videoelectroencefalograma.
Introducción
Inicialmente descrito por Bourneville en 1880, el complejo esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno genético multisistémico autosómico dominante, que afecta a niños y adultos, caracterizado el desarrollo de múltiples hamartomas que se distribuyen por todo el organismo, especialmente en cerebro, piel, retina, hígado, corazón y pulmón [1]. En dos tercios de los casos, se encuentran mutaciones espontáneas en los genes TSC1 y TSC2 [1-2], que son las responsables de los hallazgos clínicos asociados a este cuadro, con variable expresividad y penetrancia.
La incidencia de esclerosis tuberosa se estima entre 1 de 5800 y 1 de 10. 000 individuos, afectando por igual a todos los sexos y razas [3].
Existe una gran variabilidad de problemas neurológicos, que pueden incluir epilepsia, retraso mental y comportamientos autistas [4]. Las crisis convulsivas son habitualmente el primer motivo de consulta en los casos de esclerosis tuberosa, registrándose una alta incidencia de espasmos en flexión durante la infancia. Sin embargo, la morfología de la crisis puede ser muy variada, cambiando su patrón de presentación a lo largo de los años, refiriéndose otros tipos de crisis, mioclónicas, crisis focales simples, crisis focales complejas y/o generalizadas, ausencias atípicas, etc. El electroencefalograma (EEG) es habitualmente concordante con el tipo de crisis. Los hallazgos electroencefalográficos muestran enlentecimiento de la actividad de fondo, asimetrías en la amplitud y descargas de punta-onda lenta y puntas focales y multifocales, sin que se encuentre un patrón característico que permita el diagnóstico de complejo esclerosis tuberosa (CET) [5,6].
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada en la infancia de esclerosis tuberosa con persistencia de las crisis convulsivas durante la edad adulta, en la que se realizó monitorización mediante video-electroencefalograma (VEEG).
Caso clínico
Paciente mujer de 19 años, sin antecedentes familiares de interés, que presenta desde antes del año de edad, un cuadro clínico consistente en espasmos flexores de extremidades superiores y tronco, por lo que fue tratada con tratamiento anticomicial, mejorando el cuadro y siendo diagnosticada inicialmente de Síndrome de West.
Con el tiempo, al ir incrementándose el número de crisis epilépticas a pesar del tratamiento, fue reevaluada por el Servicio de Neuropediatría y tras los hallazgos clínicos y las exploraciones complementarias realizadas, fue diagnosticada de esclerosis tuberosa a los 7 años de edad.
En la exploración física, presenta, máculas hipopigmentadas y lanceoladas en brazo derecho y zona facial, fibroma periungueal en el tercer dedo del pie derecho, fibroma lingual, así como angiofibromas faciales.
La ecografía renal mostró la presencia de angiomiolipomas renales bilaterales. Tras la exploración cardiológica con ecocardiograma se descarta la presencia de rabdomioma.
En el examen oftalmológico realizado no se visualiza facoma retiniano.
La radiografía de cráneo muestra configuración en barco de la silla turca, sin alteración hipofisaria. La tomografía axial encefálica, demuestra calcificaciones puntiformes en ganglios basales y periventriculares y en la resonancia magnética (RM) encefálica se objetivan nódulos subependimarios en ventrículos laterales con captación periférica de gadolinio, así como multitud de tuberomas corticales en ambos hemisferios cerebrales.
A nivel cognitivo, se objetiva leve déficit cognitivo y bajo rendimiento escolar.
En el primer electroencefalograma (EEG) realizado a los 7 años de edad, se registra una actividad de fondo levemente desestructurada, con un foco paroxístico a nivel de área rolándico-temporal derecha. Posteriormente a los 14 años se realiza un segundo electroencefalograma (EEG), en el que se objetiva una actividad de fondo irregular y desestructurada, sin signos de focalidad.
Durante su evolución a lo largo de los años, ha estado ingresada en distintas ocasiones en el Servicio de Neurología de nuestro hospital, presentando distintos tipos de crisis epilépticas con mala respuesta al tratamiento anticomicial. Junto con espasmos en flexión refiere movimientos clónicos de miembro superior izquierdo, de breve duración, que no se acompañan de pérdida de conciencia ni relajación de esfínteres. Dichos episodios clínicos tienen lugar durante la vigilia y son mucho más frecuentes durante el sueño.
La paciente es remitida a nuestro servicio para la realización de un video-electroencefalograma (EEG) debido al incremento del número de crisis diarias (5 ó 6 al día) a pesar del tratamiento antiepiléptico (lamotrigina 200 mg/día, carbamacepina 1200 mg/día).
Se le realizó un estudio electroencefalográfico de 420 minutos de duración, tras privación completa de sueño, con vigilia, sueño, reposo, con ojos cerrados y ojos abiertos, en el que se registra actividad electroencefalográfica (siguiendo el sistema internacional 10-20 de colocación de electrodos), actividad electromiográfica, actividad electrooculográfica y electrocardiograma, con video-grabación continua simultánea durante el registro.
Destaca la incidencia durante la vigilia, de puntas y ondas agudas de amplitud media a nivel de área centro-rolándico derecha y menos frecuente a nivel de región temporal media derecha sin difusión al resto de áreas cerebrales.
Se realizan dos períodos de hiperventilación de 3 minutos, seguidos de 2 minutos de post-hiperventilación, que mantienen las alteraciones antes mencionadas, así como descargas generalizadas de ondas lentas a 5-6 Hz. de amplitud media (60uv) durante ambas hiperventilaciones, cediendo éstas durante el periodo de post-hiperventilación.
Se registra sueño NREM (fases I, II y III), si bien no se registra sueño REM, que presenta los grafo-elementos característicos del sueño, aunque con déficit de la estructuración y arquitectura propia del sueño para esta edad, debido a una importante fragmentación del mismo, secundario a numerosos despertares y transiciones de fase, que ocasionan una disminución de la eficiencia del sueño.
Incidencia mantenida durante todo el registro de sueño, de puntas y ondas agudas a nivel de área centro-rolándica derecha, sin generalización ni difusión al resto de áreas. Esta actividad paroxística no tiene correlación clínica.
Mediante video-grabación continua simultánea, tanto en vigilia como mucho más durante el sueño NREM, se registran numerosos episodios (contabilizados hasta 25) de espasmos en flexión de tronco, acompañados de automatismos faciales ( parpadea y aprieta los labios), de muy breve duración (3-4 segundos), en ocasiones aislados o bien presentando salvas de espasmos continuos.
Estos episodios durante el sueño, ocasionan microdespertares, que superficializan el sueño, fragmentándolo de forma continua. Una vez que estos episodios finalizan, la paciente sigue durmiendo o bien permanece en vigilia, sin objetivarse pérdida de conciencia ni período post-crítico.
Asimismo también se registran durante el sueño, aunque de forma ocasional, movimientos clónicos de la extremidad superior izquierda, de breve duración (4-5 segundos), que aparecen de forma independiente a los espasmos.
Estos episodios, tanto los espasmos como los movimientos clónicos, no tienen correlación clínica, en el registro simultáneo electroencefalográfico, únicamente se objetivan los artefactos propios del movimiento, no se registra patrón de reclutamiento previo ni período post-crítico.
Discusión
El caso de nuestra paciente presentaba ya desde el periodo de lactancia, criterios de esclerosis tuberosa (tabla 1) [7,8] con un síndrome neurodérmico, con alteraciones cutáneas típicas, epilepsia, alteraciones en el electroencefalograma y estudios de imagen compatibles con el cuadro descrito.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de esclerosis tuberosa
Criterios mayores
· Angiofibroma facial o placas frontales.
· Fibromas no traumáticos ungueal o periungueal.
· Manchas hipopigmentadas (tres o más).
· Nevus del tejido conectivo.
· Hamartomas nodulares múltiples.
· Tuberosidad cortical.
· Nódulo subependimario.
· Astrocitoma de células gigantes subependimario.
· Rabdomioma cardíaco único o múltiple.
· Linfangiomatosis, angiomiolipoma renal o ambos.
Criterios menores
· Destrucción del esmalte dental.
· Pólipos rectales hamartomatosos.
· Quiste óseo.
· Líneas de migración de la sustancia blanca cerebral.
· Fibroma gingival.
· Hamartoma no renal.
· Parche acrómico retiniano.
· Lesiones en piel en "confeti".
· Quiste renal múltiple.
- Diagnóstico definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor más dos criterios menores.
- Diagnóstico probable: un criterio mayor más un criterio menor.
- Diagnóstico posible: un criterio mayor o dos criterios menores.
El complejo esclerosis tuberosa (CET) es la segunda en frecuencia dentro de las facomatosis, superada únicamente por la neurofibromatosis. Constituye un trastorno hereditario en forma autosómica dominante, sin embargo, un elevado porcentaje de casos (70%) son debidos a mutaciones espontáneas. Determinados estudios, indican que alrededor de la mitad de los casos de las familias con esclerosis tuberosa, tiene afectación en el locus génico 9q34 (gen TSC1) y 16p13 (gen TSC2). La frecuencia de mutaciones descritas es considerablemente más elevada en TSC2 que en TSC1 [9].
La esclerosis tuberosa consiste por tanto en un trastorno de la migración, diferenciación y proliferación celular, que contribuye a la formación de algunas lesiones cerebrales en el complejo esclerosis tuberosa (CET) y a la producción de los diferentes fenotipos neurológicos. Los tuberomas corticales constituyen un signo de la enfermedad y son patognomónicos de complejo esclerosis tuberosa (CET) cerebral. El número y la localización de estos pueden determinar la variabilidad de los diferentes fenotipos observados.
Las manifestaciones neurológicas incluyen la presencia de epilepsia [10], trastornos cognitivos y conductas anormales y se relacionan de forma muy estrecha con la presencia de tuberomas corticales. Constituyen el síntoma neurológico más frecuente, 92% de los pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) las presentan.
La epilepsia en el complejo esclerosis tuberosa (CET) a menudo comienza en el primer año de vida y en muchos casos durante los primeros meses. En la infancia, el tipo de crisis más común son los espasmos infantiles, que ocurren en el 20-30% de los pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) [10], y las crisis parciales motoras. Estudios clínicos sugieren que la presencia de un alto número de tuberomas en pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) se asocia con el desarrollo de espasmos en la infancia y epiléptica intratable. Se asocian en ocasiones con retraso mental y déficit en el desarrollo neurológico.
En niños mayores y adultos se desarrollan habitualmente crisis parciales simples y/o complejas y con menos frecuencia, crisis tónico-clónicas generalizadas, atónicas, tónicas, mioclónicas o ausencias típicas. Es común que exista asociación entre dos o más tipos de crisis. En muchos casos, la región en la cual se origina la crisis coincide con la localización del tuberoma en el cerebro. Las crisis suelen ser resistentes al tratamiento con politerapia farmacológica antiepiléptica [11] y pueden requerir evaluación quirúrgica [12].
Los espasmos se caracterizan por la contracción brusca, generalmente bilateral y simétrica de los músculos del cuello, tronco y miembros. Existen tres tipos de espasmos (flexión, extensión o mixto), dependiendo de si los músculos afectados son flexores o extensores y de la contracción realizada. Los espasmos en flexión son contracciones musculares breves de la musculatura flexora, axial y de extremidades, pudiéndose circunscribir a un determinado segmento (espasmos parciales) o a un hemicuerpo (espasmos unilaterales). Son de breve duración, de 1 a 3 segundos, con repetición cíclica de varios elementos, ocasionando salvas de espasmos. Con la evolución la enfermedad aumentan en intensidad y frecuencia. Ocurren de forma preferente en los límites de la vigilia y sueño, usualmente al despertar y menos frecuente durante el sueño [13,14]. Se pueden observar diversos hallazgos asociados a los espasmos, tales como desviación ocular tónica, nistagmo, desviación cefálica, muecas unilaterales y movimientos inadecuados de extremidades.
Los estudios realizados con monitorización video-electroencefalograma en pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) son escasos, pero muestran que una proporción considerable de espasmos infantiles son precedidos de crisis parciales. Además en algunos niños las crisis parciales pueden preceder, coexistir o evolucionar a espasmos infantiles [10] y se pueden presentar de forma conjunta crisis parciales y espasmos infantiles.
Uno de los patrones más comúnmente observado en el inicio de los espasmos infantiles asociados a complejo esclerosis tuberosa (CET) es la presencia de una contracción flexora tónica simétrica y bilateral de las extremidades, precedida de desviación ocular. Un número importante de crisis parciales, puede ocurrir de forma sutil, en forma de fenómenos tónicos o clónicos en la cara o extremidades durante el tercer o cuarto mes de vida, las cuales pasan habitualmente desapercibidas por los padres [15]. Los ataques aislados evolucionan en pocas semanas en los típicos espasmos en salvas, especialmente cuando el niño se despierta.
Los registros de video-electroencefalograma durante los espasmos, pueden mostrar desde un cluster de espasmos a una única crisis consistente en series de espasmos que ocasionalmente se asocian a otro tipo de manifestaciones [16].
El patrón electroencefalográfico ictal se inicia con una descarga focal de puntas y polipuntas, a menudo originada a nivel de regiones temporales, rolándicas u occipitales, seguido de un patrón generalizado, breve e irregular de ondas lentas con una actividad bioeléctrica basal muy atenuada en todas las regiones.
Característicamente la actividad focal suele aparecer al inicio de los espasmos, al final o en ambos, siendo reemplazada en la mitad del espasmo por un patrón generalizado e irregular de ondas lentas transitorias con una actividad basal atenuada en todas las regiones [17].
En niños que presentan espasmos al inicio o crisis parciales, pueden evolucionar a una epilepsia refractaria, desarrollando con el tiempo, crisis parciales o motoras complejas o incluso crisis tónicas, atónicas o tónico-clónicas con alteraciones electroencefalográficas multifocales de tipo complejo punta-onda lenta síncrona y bilateral [4,18] y se relaciona la mala evolución de las crisis epilépticos con la desorganización de la actividad basal en el electroencefalograma (EEG) [19]. La actividad focal a nivel de áreas temporal posterior y occipital detectada al inicio de los episodios, suele persistir en localización y morfología en electroencefalogramas (EEG) seriados [16].
Los pacientes con espasmos y complejo esclerosis tuberosa (CET) muestran una peculiar actividad EGG interictal, caracterizada por un patrón multifocal y asíncrono de descargas de puntas y actividad lenta irregular a 2-3 Hz [20]. Aunque la actividad focal puede aparecer en cualquier región cerebral, es más frecuente que se localice a nivel de áreas temporal posterior y occipital.
Trastornos de sueño tales como sonambulismo, despertar temprano, crisis epilépticas asociadas al sueño y la excesiva somnolencia diurna, son manifestaciones habituales en niños con complejo esclerosis tuberosa (CET). Los pacientes con crisis epilépticas, muestran una mayor fragmentación del sueño, comparado con los que están libres de ellas, y presentan un mayor número de episodios epilépticos en aquellos pacientes con tuberomas a nivel bifrontal o temporal (RMI) [21].
En los estudios polisomnográficos realizados en pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) y epilepsia parcial, muestran desorganización de la estructura del sueño con sueño inestable, despertares frecuentes, acortamiento del tiempo total de sueño, reducción de la eficiencia, número elevado de despertares y transiciones de fase, así como un incremento en la latencia de inicio de sueño y fase I y una disminución del sueño REM [21]
Durante el sueño NREM, se produce un incremento de la actividad epileptiforme, alteraciones focales y multifocales que evolucionan a patrones generalizados, descargas de polipunta-onda síncronas que alternan con periodos de atenuación de la actividad de base 10]. Debido a esta actividad paroxística, es habitual no registrar husos durante el sueño. Durante el sueño REM, sin embargo, la actividad epileptiforme disminuye y las descargas generalizadas tienden a desaparecer.
La historia natural de la epilepsia en pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET) desde la infancia hasta la niñez, tiende a incrementar su frecuencia y severidad con pobre respuestas a antiepilépticos y disminución de su calidad de vida debido a los efectos adversos del tratamiento. Factores pronósticos desfavorables, incluyen el inicio antes del año de edad, presencia de varios tipos de crisis (espasmos infantiles, crisis parciales motoras y crisis parciales complejas, drop attacks y ausencias atípicas), descargas multifocales y/o aparición de nuevo foco en el electroencefalograma (EEG) durante evolución de la enfermedad.
En conclusión, se trata de una paciente con diagnóstico de esclerosis tuberosa, que presenta crisis epilépticas refractarias a tratamiento farmacológico, en la que la monitorización con video-electroencefalograma (EEG), permitió establecer la localización del foco epiléptico y el registro de los episodios clínicos. Destacamos, por tanto, la utilidad y el alto rendimiento que proporciona la monitorización de video-electroencefalograma (EEG) como elemento diagnóstico.
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