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La
aparición de un síndrome coronario agudo está producida por la erosión
o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de
un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con
la existencia de circulación colateral y la presencia de vasospasmo en
el momento de la rotura desempeñan un papel fundamental en la
presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos.
En general, el infarto agudo de miocardio (IAM) se asociará a una
trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más
lábil, mientras que el Infarto Agudo de Miocardio sin onda Q puede corresponder a una oclusión
coronaria transitoria. Sin embargo, la sintomatología clínica no
permite una diferenciación con suficiente certeza de los diferentes síndromes,
por lo que resulta imprescindible la realización precoz de un
electrocardiograma (ECG). Los hallazgos de esta exploración permiten
agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevación del
segmento ST.
Clasificación
American College of Cardiology/American Heart Association según los
cuales las recomendaciones pueden clasificarse en:
Clase
I: existe
evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es
útil y efectivo.
Clase II: la
evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones
sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase
IIa: el peso
de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
Clase
IIb: la
utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión.
Clase III: existe
evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no
es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.
FASE
PREHOSPITALARIA Y DEL ÁREA DE URGENCIAS HOSPITALARIA
La mayoría de los
fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la fortuna de
llegar al hospital, de modo que la reducción de la mortalidad
hospitalaria sólo representa una pequeña fracción de la mortalidad
total. La fibrilación ventricular primaria es el mecanismo de la mayor
parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del Infarto Agudo de Miocardio. La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales
constituye la herramienta para mejorar la expectativa de
supervivencia del paciente. Esto justifica situar al paciente en el
plazo más breve posible en las proximidades de un desfibrilador
y tratamiento de la fibrilación ventricular, ya que la probabilidad de
sobrevivir disminuye en un 7-10% por cada minuto que pasa antes de la
desfibrilación, y pasados 10-12 min. sin desfibrilación se aproxima a
0. Existe también una relación entre la eficacia clínica de la terapéutica
de reperfusión y el tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria,
por lo que la evaluación de indicaciones y contraindicaciones de la
terapéutica revascularizadora, así como la minimización del tiempo
hasta la revascularización constituyen una prioridad en esos pacientes.
Valoración
inicial y manejo general del paciente: tabla 1
Medidas
generales ante el paciente con elevación del segmento ST:
1. El paciente
cerca del DESFIBRILADOR, medios para RCP y presencia de personal medico.
2. Monitorización
Electrocardiograma continua
3. En ausencia de
contraindicaciones administrar 75-325 mg de AAS
4. Simultáneamente:
oxigenoterapia
5. Nitroglicerina
sublingual en ausencia de hipotensión, y opiáceos (meperidina)
6.
Anamnesis.
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico
7. Exploración física:
presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock
o insuficiencia cardíaca
8. Estratificación
de los pacientes cara a la indicación de terapéutica fibrinolítica
inmediata
Estrategias de
reperfusión-Indicaciones de tratamiento trombolítico
Tener en cuenta dos
consideraciones: a) la probabilidad de la obstrucción trombótica de
una arteria coronaria significativa es más alta mientras persisten los
síntomas, y b) la evidencia existente respecto al beneficio clínico de
los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran dentro de las
primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h..
Recomendaciones
Clase I
Síntomas de más
de 30 min. de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de
evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas
y relativas.
Clase IIa
Pacientes que han
presentado (ya no) síntomas de más de 30 min. de duración, ascenso del
segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia
de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con síntomas
indicativos de Infarto Agudo de Miocardio de más de 30 min. de duración y ascenso del segmento
ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de
contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación
relativa.
Clase IIb
Pacientes con síntomas
indicativos de Infarto Agudo de Miocardio de más de 30 min. de duración y ascenso del segmento
ST o bloqueo de rama izquierda y más de 12 h de evolución de los síntomas
y menos de 24 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas o
relativas. Pacientes con síntomas indicativos de
Infarto Agudo de Miocardio de más de 30
min. de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más
de 6 h y menos de 12 h de evolución de los síntomas, con alguna
contraindicación relativa. Pacientes que han presentado síntomas
indicativos de Infarto Agudo de Miocardio de más de 30 min. de duración que ya han
desaparecido y más de 6 h de evolución de los síntomas. Pacientes con
varias contraindicaciones relativas y de más de 6 h de evolución.
Clase III
Pacientes con más
de 24 h de evolución de los síntomas. Pacientes con contraindicaciones
absolutas. A menudo la indicación se llevará a cabo mediante una
valoración individual del balance riesgo/beneficio. La tabla 2 recoge
un resumen de las contraindicaciones absolutas y relativas del
tratamiento trombolítico en la fase aguda del Infarto Agudo de Miocardio.
Tratamiento
trombolítico: ¿con qué?
No existen
diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clínico
como para afirmar que un fármaco es indiscutiblemente superior a otro.
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