Las políticas públicas de Salud en Venezuela ante la globalización.

Eduardo E. Ortunio C.

Médico. MSc Salud Ocupacional; MSc Toxicología Clínica; MSc Educación Abierta y a Distancia; Especialista en Educación Superior. Aspirante a Doctor en Ciencias de la Salud. CESBH-Universidad de la Habana-Cuba. Docente de la Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social. Departamento de Salud Pública. Universidad de Carabobo.

Contacto:

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social. Departamento de Salud Pública. Complejo Docente Asistencial Bárbula, vía Hospital Carabobo “Dr. Ángel Larralde”.

“Sentimos que a pesar de ser respondidas todas las cuestiones científicas, los problemas de la vida permanecen completamente intactos”, Wittgenstein.

Introducción

La Globalización es tema obligado de discusión y reflexión en todos los ámbitos del quehacer humano en el mundo de hoy. Esta es vista desde perspectivas, posturas e interpretaciones diversas e impregna nuestras vidas en todas sus esferas. De allí, que vista la salud como elaboración humana y por ende producto social, debemos asumir una inmersión responsable en el debate sobre el impacto de la globalización en las condiciones de vida de la población y dilucidar de qué manera la Salud Pública debe construir un nuevo arsenal teórico-conceptual y ejecutar nuevas prácticas ante los retos que se plantean con la llamada Sociedad de Riesgos del mundo global.

Este ensayo está estructurado en tres secciones: la primera contiene reflexiones en torno a la Globalización, Sociedad de Riesgos y Salud Pública, en la cual se establecen las múltiples interpretaciones y posturas en relación a la Globalización.

Se establecen diferencias conceptuales entre Globalidad, Globalismo y Globalización. Además, se hace un análisis sobre la aparición de la Sociedad de Riesgos y la necesidad de repensar los planteamientos de la Salud Pública del siglo XX. La segunda sección trata del impacto del Globalismo en América Latina como base explicativa del deterioro de las condiciones de vida de la población y de la ampliación de las brechas sociales. La tercera sección constituye un análisis sucinto sobre las Políticas Públicas de salud implementadas desde 1999 en Venezuela, como barrera ante la arremetida neoliberal de los últimos gobiernos. En este apartado, se reflexiona sobre los avances en el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, el relanzamiento de la Atención Primaria en Salud, a través de la misión Barrio Adentro y se analizan indicadores sociales que muestran la voluntad política para la búsqueda de la equidad y la satisfacción de las necesidades sociales de la población.

Globalización, sociedad de riesgos y Salud Pública

 En los últimos años el término globalización ha pasado a formar parte del discurso cotidiano en todos los ámbitos: político, económico y social. “Es un tema significativo de la vida contemporánea y de la teoría social emergente” (Universidad de Antioquia, 2005).

El diccionario nos da una acepción fundamentalmente económica, sobre el significado de globalización, estableciendo que es la tendencia de los mercados y de las empresas a extenderse, alcanzando una dimensión mundial que sobrepasa las fronteras nacionales (Diccionario de la Real Academia Española, 2008).

Franco (2006) destaca dos versiones diferentes de la globalización, una desde el enfoque del sistema-mundo y de otros autores, la cual está dada por la sucesiva expansión del sistema capitalista desde la época del descubrimiento y la otra corresponde a la revolución tecnológica y electrónica actual, en la cual los actores sociales, culturales y políticos y no solo los económicos, se ven atrapados por complejas redes en los mercados financieros y en los medios de comunicación de INTERNET. En ésta lo político, queda subordinado a lo económico y al interés universalista de las fuerzas económicas y del capital financiero internacional.

Por otro lado, Monsalve citado por Franco (2006), señala que son variadas las interpretaciones de la globalización en una sociedad capitalista. Se la entiende como una mega cognición, como el planetarismo, como totalidad (comprensión), consistente en superar marcos locales y regionales; para otros, el mundo está inmerso en nuestra casa, en nuestra privacidad, las distancias se acortan dramáticamente, el tiempo se concentra y vivimos en directo acontecimientos lejanos; algunos la consideran como un conjunto de interacciones económicas, políticas, culturales y valorativas a nivel planetario o un conjunto de procesos, conocimientos y valores particulares que se universalizan y de universalismos que se localizan y por último otros la interpretan como conjunto de sociedades interrelacionadas, cruzadas de conflictos y problemas transnacionales.

Franco (2006) resume las siguientes expresiones de la globalización: expansión de la economía de mercado, desmonte y crisis del Estado de bienestar, origen de grandes bloques económicos y políticos en el mundo, pauperización y marginación de los Estados periféricos (ajuste estructural), pérdida de soberanía de los Estados, expansión del concepto de “democracia norteamericana” en el mundo y la globalización de valores e ideologización.

Para Echeverri (2006) la globalización entendida como proceso de interdependencia y conexión del mundo no es nueva, ya que desde el siglo XVI, las guerras, los viajes, las migraciones, el comercio, el desarrollo del capitalismo y la difusión de conocimientos han cumplido ese papel; lo que se considera novedoso son los desiguales procesos de integración y dependencia, con la pérdida de poder de las economías nacionales frente al mercado, a las entidades de calificación de deuda y a los circuitos financieros internacionales, lo que ha llevado a una concentración sin precedentes de la riqueza y la pobreza mundial.

En este orden de ideas, De Negri (2006) expone que el fenómeno de la globalización, está constituido por una secuencia histórica de procesos de globalización, ubicados en globalizaciones más o menos amplias de territorios del planeta. Este autor diferencia lo que fue la globalización como un aspecto de integración cultural y económico-social con distintos productos a lo largo de la historia, positivos o negativos, con la actual etapa globalizadora la cual simplifica en dos grandes esferas, la mundialización del capital y la globalización como fenómeno cultural y social facilitado por los medios de comunicación cada vez más dinámicos.

De Negri (2006) expone la existencia de raíces históricas de la propuesta hegemónica globalizadora que hoy se impone al mundo, y así nos recuerda al austríaco Hayek quien en su crítica al Estado de Bienestar en los años cuarenta, se oponía a un Estado sometido al interés de los sindicatos obreros y a las demandas sociales y pregonaba la justificación de las diferencias sociales como motor del desarrollo económico capitalista. Posteriormente, Williamson en Estados Unidos, siguiendo el camino de Hayek en defensa del mercado, aduce que las fallas de éste pueden ser eliminadas, a través de una economía mundializada, cuyas etapas de producción estén bajo control de las grandes empresas.

Continuando este proceso de aproximaciones y desenmarañamiento conceptuales sobre la globalización, Granda (2006) nos recuerda que cuando los seres humanos no disponemos de respuestas seguras y probadas ante algo nuevo y complejo que ocurre en nuestro panorama, recurrimos a la elaboración de metáforas construidas desde distintos puntos de vista. De allí que ante el fenómeno de la globalización exista una gran diversidad de enfoques e interpretaciones diseñadas desde diversas lógicas. Granda propone la necesidad de asumir la diferenciación que hace Ulrich Beck de los términos Globalidad, Globalismo y Globalización, para así poder “descubrir las potencialidades del obrar ético-político desde el campo de la salud en un ambiente inmensamente complejo de la globalización…”

Según Beck citado por Granda (2006) Globalidad significa que hace ya bastante tiempo que vivimos en una sociedad mundial, donde “mundial” significa “diferencia y pluralidad” y “sociedad” significa estado de “no-integración”; el Globalismo es la concepción según la cual el mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer político, prima la dimensión económica sobre lo ecológico, cultural, político y social. Se pretende con esto que el Estado, la cultura, la sociedad, la política exterior sean tratados como una empresa. En cuanto a la globalización, la define como procesos en los cuales los Estados nacionales soberanos se entremezclan e imbrican mediante actores transnacionales, en donde existe una afinidad entre distintas lógicas de las globalizaciones ecológica, cultural, económica, política y social no reducibles las unas a las otras, que se entienden y resuelven mutuamente en mutua interdependencia.

Llegado a este punto, los aportes de Beck nos aclaran el sesgo ideológico neoliberal de embarcarnos en una única visión del complejo proceso de globalización, bajo la simplicidad cínica del globalismo como supuesta revolución racional apolítica. De allí que según Beck, la globalidad y globalización connotan no-Estado mundial, sociedad mundial sin Estado mundial, ni gobierno mundial, lo que significa que vivimos en una sociedad mundial políticamente multidimensional, policéntrica y contingente, donde los agentes transnacionales y nacionales juegan al gato y al ratón. El Globalismo se comprende entonces, como una transformación capitalista, con supremacía económica, que intenta dominar los ámbitos político, social, cultural, ecológico, dominio que no se da automáticamente, debido a que dentro de la propia globalización, emergen amplias potencialidades político-ideológicas que luchan por establecer una sociedad políticamente multidimensional, policéntrica y contingente (Granda, 2006).

Citando a Castells, Granda (2006) refiere que esta sociedad políticamente multidimensional, policéntrica y contingente, emergió en la década de los sesentas y setentas donde hubo una coincidencia histórica, de tres hechos independientes: la crisis económica tanto del capitalismo como del estatalismo, la revolución de la tecnología informática y la aparición de movimiento sociales y culturales tales como el libertarismo, derechos humanos, feministas, ambientalistas, entre otros.

Es en este marco sociohistórico de infinitas relaciones reales y virtuales entre los habitantes del planeta, que emerge según refiere Granda (2006) un nuevo mundo que perfila la sociedad del riesgo y que tiene impactos profundos sobre la teoría y práctica de la salud pública, medicina social o salud colectiva. Este nuevo mundo se sustenta en nuevas relaciones de producción cuyos ejes fundamentales son la productividad y la competencia, que cada vez exige más a los trabajadores para cumplir con los requerimientos innovativos; quien no pueda cumplir una tarea es rápidamente sustituido por una máquina, lo que conlleva al incremento de la desocupación y fragmentación del trabajo, amén que también se debilitan las instituciones solidarias y de protección ante el desempleo. El nuevo mundo del globalismo, además de desocupación genera amplias masas de excluidos y está produciendo sin lugar a dudas un incremento de la inequidad, la polarización de las poblaciones y la creciente exclusión social. La flexibilización del trabajo está conduciendo la sociedad hacia un capitalismo sin trabajo y con precarización del trabajo que sobra.

Beck establece cuatro tipos de riesgos presentes en la sociedad del riesgo:

·         Tecnológicos: químicos, atómicos y genéticos.

·         Sociales: flexibilización del trabajo, debilitamiento de las clases sociales tradicionales, cambios en la familia pequeña e individualización.

·         Políticos: debilitamiento del Estado y forja de subpolíticas.

·         Culturales: persistencia de una interpretación de la ciencia que no comprende sus limitaciones, las causas no conocidas y los efectos no deseados.

A estos riesgos agrega Granda (2006) los riesgos económicos como la desterritorialización de la economía y la falta de su control por los Estados Nacionales, sobre todo de los países periféricos y riesgos relacionados con fundamentalismos, violencia, guerra y crimen global.

Como señala Martínez (1997) en este mundo de incertidumbres, caracterizado por sus interconexiones a un nivel global, en el que los fenómenos físicos, biológicos, psicológicos, sociales y ambientales son recíprocamente interdependientes; por lo que para descubrirlo adecuadamente se requiere una nueva perspectiva más amplia, holista y ecológica, que no pueden ofrecer las concepciones reduccionistas del mundo, ni las diferentes disciplinas aisladas, se necesita un nuevo paradigma, un paradigma de la complejidad.

El concepto de salud en nuestros días está inmerso en esta diatriba epistemológica y por ende como lo señala Granda (2004) se debate o dialoga entre las ciencias de la salud dominadas por el discurso médico y de la enfermedad y el discurso de las ciencias sociales que ha logrado avanzar superando múltiples problemas y es esta diatriba, la que subyace en la llamada “crisis de la Salud Pública” definida como “la incapacidad de la mayoría de las sociedades para promover y proteger la salud en la medida de sus circunstancias históricas” (Organización Panamericana de la Salud, 1993). El paradigma científico que aún domina el campo de la salud pública y que se reproduce en los ámbitos universitarios, se caracteriza por explicar la salud desde el presupuesto filosófico y teórico de la enfermedad, utilizando para su abordaje el método positivista para explicar el riesgo de enfermar la población y el estructural-funcionalismo para comprender la realidad. Además, hace énfasis en la preeminencia del Estado para asegurar la prevención de la enfermedad (Granda, 2004).

Para la superación de esta crisis se amerita la construcción de un marco teórico-conceptual que reconfigure el campo social de la salud y supere las evidencias de agotamiento del paradigma científico que sustenta sus prácticas; de allí que en América Latina desde hace más de 20 años se inició un proceso de búsqueda de un nuevo norte epistémico, a través de la emergencia de un amplio movimiento crítico y contra hegemónico, esforzado en acercar el centro de gravedad hacia el “objeto salud”, el cual constituye un punto ciego de la investigación contemporánea en el área (Almeida Filho y Silva Paim, 1999).

Ante esta nueva realidad global, la Salud Pública debe repensarse en sus planteamientos y es así como Granda (2006) expone los siguientes:

·         Presupuesto filosófico-teórico centrado en la salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad.

·         Métodos integradores de diversas metáforas y variadas hermenéuticas (incluida la científica-positivista).

·         Prácticas sociales con la integración de diversos actores sociales sustentados en una nueva relación con el Estado.

Con estos planteamientos se avanzaría hacia una práctica de salud pública más comprometida con la interpretación-mediación antes que con la intervención técnico-normativa de la salud pública del siglo XX.

Impacto del globalismo en América latina

Los países latinoamericanos aún soportan la pesada carga de las injusticias heredadas por siglos de explotación colonial y posteriormente por la expoliación neocolonial. Los latinoamericanos y venezolanos son producto de la mixtura étnica y de sistemas de organización social con bases de producción, al principio colectivista, luego esclavista, feudal y en los tiempos modernos capitalista; con esta influencia se ha conformado la identidad latinoamericana, la cual refiere Dieterich parte de dos categorías centrales: la violencia y el trabajo. En lo que respecta a la violencia, porque es el desenvolvimiento de la dialéctica del amo y esclavo, así como de la represión y emancipación y en cuanto al trabajo, porque es la dialéctica de la producción y expropiación a través de los siglos, lo que forma y deforma la identidad del latinoamericano (Dieterich, 2000).

América Latina es considerada la región más desigual en el mundo, característica que se ha acrecentado bajo el terrorismo social de los neoliberales. En relación a la situación laboral, la región está sumergida en su peor crisis histórica, con un 65% de la población económicamente activa en desempleo y subempleo y en consecuencia en situación de pobreza o extrema pobreza. De las promesas de crecimiento y bienestar del modelo neoliberal, solo ha quedado una región en profunda crisis económica, social, cultural y política (Dieterich, 2000).

La irrupción de la mundialización del capital como proceso autoritario, hegemónico, que busca ser una alternativa única frente a los fracasos y crisis del Estado de Bienestar, se inicia en América Latina en los años sesenta y su aparición en el escenario latinoamericano se sustenta en las dictadura militares y en gobiernos francamente autoritarios. Es así como, la garantía de los derechos ciudadanos a la salud, educación, trabajo y otros dentro del marco de un contrato universal de ciudadanía en un Estado democrático, comienza a diluirse. En este periodo, comenzaron los grandes endeudamientos externos que amarraron las economías a los capitales extranjeros y se redujo la capacidad nacional debido al desmantelamiento de la industria propia. Luego vino la década de los ochenta llamada “la década perdida”, cuando se implementaron los ajustes estructurales, que devastaron los indicadores sociales, de esta manera se desmontaron las estructuras nacionales de servicios públicas en muchos países y el Estado fue ocupado por una ideología tecnocrática. En los años noventa, el proceso se hizo aún más radical con el advenimiento del proceso de internacionalización y transnacionalización de las economías latinoamericanas. Se reafirma entonces, que la mundialización del capital hoy no permite el desarrollo social y lo que produce en escala industrial es la exclusión, pobreza y la inequidad (De Negri, 2006).

En América Latina para esta época, se liberalizaron los mercados, desregularizaron la economía y privatizaron las empresas públicas, con lo cual se integró a la economía global, aunque de manera desigual y en consecuencia los niveles de pobreza, desempleo y desigualdad han aumentado en la última década. Asimismo, se han provocado grandes desequilibrios territoriales, con concentración de la población en áreas urbanas y depredación constante del ambiente, todo lo cual genera un clima de inestabilidad y falta de gobernabilidad (Granda, 2006).

Según las últimas estimaciones realizadas por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en el 2005 el 39, 8% de la población de América Latina y el Caribe vivía en condiciones de pobreza, (209 millones de personas) y un 15, 4% de la población (81 millones de personas) vivía en pobreza extrema o la indigencia. A pesar que en los últimos años ha habido una mejor distribución del ingreso, la región sigue siendo la más desigual en el mundo. En cuanto al consumo de agua potable y manejo de excretas y aguas residuales corresponden a un 91 y 77% respectivamente, siendo el déficit más alto en zonas rurales; el proceso de urbanización se ha extendido en todos los países en forma no planificada, fenómeno que está asociado a la adopción de patrones de consumo y estilos de vida no saludables, al deterioro de las redes sociales de apoyo y un incremento en los traumatismos y violencia. Se reconoce además, el deterioro creciente del ambiente como resultado de la contaminación del aire, agua y suelos (OPS, 2008).

Otros indicadores reflejan la dramática situación de América Latina, la mitad del PIB es apropiado por el 15% más rico de la población, la otra mitad debe repartirse con el 85% restante. Mueren 2000 niños diariamente, la mortalidad materna es cinco veces mayor a la de los países desarrollados, y ocurren más de dos sexta parte de los niños acuden al preescolar, y la mitad de los que ingresan en la educación básica desertan antes de completar el quinto grado; el promedio de años de escolaridad es de cinco años (Sistema de las Naciones Unidas en Venezuela, 2004).

Políticas públicas de Salud en Venezuela a partir de 1999

Producto de la implementación de políticas económicas prescritas desde los centros capitalistas mundiales, por parte de los gobiernos que dirigieron el estado venezolano a través de un sistema democrático de forma y no de contenido, se produjo un deterioro acentuado y progresivo de las condiciones de vida de la mayoría de los venezolanos. Es por ello que paradójicamente, a pesar de contar el país con inmensos recursos naturales y cuantiosos ingresos financieros, provenientes fundamentalmente de la renta petrolera, la pobreza de la población creció y por ende se profundizaron cada vez más las brechas de inequidades sociales.

El sistema público de salud heredado por el gobierno bolivariano se caracterizaba por: desinversión social, privatización directa e indirecta, relación salud-mercado, modelo curativista de atención, crecimiento de establecimientos privados, deterioro de la infraestructura pública, ausencia de mantenimiento preventivo, organización del trabajo para satisfacer gremios y sindicatos, desarticulación y fragmentación del sistema de salud, abandono del protocolos de diagnóstico y tratamiento, abandono de la atención de primer nivel, salarios poco atractivos (OPS, 2006).

Estas y otras deficiencias se fueron acumulando a lo largo de los años, y expresan la consecuencia de la implementación de las políticas neoliberales que apostaban por la desinversión en los sectores sociales del país y que significaron el desmantelamiento de los servicios públicos. La inversión pública en los servicios de salud se fue deteriorando a partir de los años sesenta, lo que afectó la implementación de programas de prevención y atención a los problemas prioritarios de salud de la población rural y de las poblaciones urbanas marginales cada vez más numerosas (OPS, 2006).

Con el advenimiento del presidente Hugo Chávez al poder en 1999, el proceso de reforma neoliberal que se estaba imponiendo en el país desde el gobierno de Carlos Andrés Pérez se detuvo, las llamadas leyes Caldera que promovían la privatización del sector salud como en el caso colombiano fueron revertidas. Con la aprobación a través de un proceso constituyente de la nueva carta magna, se opuso a la concepción de la salud como producto del mercado, la concepción de esta como derecho social fundamental vinculado al derecho a la vida (Armada, 2001). Esta concepción de la salud fue blindada con los principios establecidos en la Constitución Nacional referidos a la gratuidad, universalidad, integralidad equidad, integración social y solidaridad (Constitución Nacional, 1999).

En Septiembre del año 2000, en el marco de la cumbre del milenio realizada en Nueva Cork, Venezuela suscribió el compromiso denominado Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM), los cuales son: erradicación de la pobreza, universalidad de la educación básica, promoción de la equidad de género y autonomía de la mujer, reducción de la mortalidad infantil, reducción de la mortalidad materna, combate del VIH-SIDA, malaria y otras enfermedades endémicas, asegurar la sostenibilidad ambiental, promoción de la asociación global para el desarrollo. (Sistema de las Naciones Unidas en Venezuela, 2004).

El Estado venezolano definido en la Constitución Bolivariana como un Estado social de derecho y de justicia, marcó distancia con el tobogán neoliberal en el cual se deslizaban los gobiernos de la llamada cuarta república y comenzó a implementar políticas públicas guiadas por el principio ético y político de la inclusión social para la superación de las profundas inequidades heredadas. El gobierno se propuso la implementación de diversas misiones sociales, las cuales fueron diseñadas en algunos casos para franquear el pesado aparato burocrático de los ministerios y así facilitar su ejecución. Cabe destacar como emblemáticas, las misiones Barrio Adentro en el sector salud y las misiones Robinson, Rivas y Sucre en el sector educativo.

La misión Barrio Adentro aunque es un producto histórico venezolano, capitaliza en forma creativa la experiencia latinoamericana y mundial de 25 años de esfuerzos para transformar los sistemas de salud en base a la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS). Si bien esta estrategia se fue debilitando en otras regiones del mundo, en América Latina y el Caribe ha logrado mantener la vigencia y el valor de la estrategia. La implementación de sistemas de salud basados en APS, se considera una condición esencial para el logro de la equidad, la universalidad y la extensión de la protección social y en última instancia, para la garantía de Salud para Todos y es en ese marco que la misión Barrio Adentro ha logrado una innovación y contribución importante (Sistema de las Naciones Unidas en Venezuela, 2004).

En cuanto a los logros educativos de las misiones, cabe resaltar la masiva incorporación de venezolanos otrora excluidos, en estas modalidades educativas que según uno de sus principios básicos, debe estar más cerca de la gente. De allí, que se estén utilizando como ambientes docentes, las casas particulares de los facilitadores, las edificaciones educativas existentes y además se ha realizado una inversión importante en acondicionamiento y construcción de infraestructuras. La implementación masiva de la misión Robinson I, significó para Venezuela el reconocimiento de la UNESCO (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura) de país libre de analfabetismo.

Según las cifras que reporta el Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo (MPPPD, s.f.), la tendencia del Índice de Desarrollo Humano (IDH) cuyo cálculo se realiza a partir de tres variables: Esperanza de vida, logro educativo (donde están incluidos los componentes alfabetismo y tasa combinada de matrícula) y el ingreso; el país ha pasado progresivamente de 0,7056 en 1997 (nivel mediano alto) a 0,8836 (Nivel alto) desde el año 1997 al 2007.

El Índice de Bienestar Social (IBS), que mide las variables: supervivencia al primer año de vida, acceso a acueducto, saneamiento y alumbrado eléctrico, tenencia de nevera y cocina a gas o eléctrica, matrícula en todos los niveles de ocupación, población con ingresos mayores a la canasta alimentaria y población; sus valores oscilan entre 0 y 1, en la medida que los valores se acerquen a 1 implican mayor bienestar social, este índice pasó de 0,82 a 0,88 entre 1996 y 2005 (MPPPD, s.f.)

En cuanto al Coeficiente de Gini que mide desigualdad en los ingresos, sus valores oscilan entre 0 y 1, siendo que hay más igualdad en la medida que el valor se acerca a 0. Este Coeficiente pasó de 0,48 a 0,42 entre 1997 y 2007. (MPPPD, s.f.).

Utilizando estos indicadores con juicio crítico, sabiendo que reflejan promedios nacionales, su triangulación permite aseverar el impacto positivo en las condiciones de vida de la población venezolana, debido a la implementación de las políticas públicas que buscan la superación de las brechas de inequidades sociales.

Conclusiones

Es impostergable que desde el campo de la Nueva Salud Pública se estructure un nuevo andamiaje teórico-conceptual, acompañado de prácticas que permitan dar respuesta ante el complejo mundo globalizado del siglo XXI. Este esfuerzo debe realizarse desde el ámbito académico, en conjunción con las instituciones de salud y los movimientos políticos y sociales. Como lo señala Granda (2006), debemos avanzar hacia la construcción de propuestas enriquecedoras en el campo de la salud pública, que critique el pensamiento centrado en la enfermedad, el método positivista y la excesiva confianza sobre el Estado. Ante las demoledoras consecuencias de la implementación del globalismo neoliberal en América Latina, que provocó un enorme retroceso en la institucionalidad, en el rol del Estado Nacional, así como en los derechos y las conquistas sociales, se debe oponer un blindaje jurídico e institucional acompañado de la legitimidad dada por los sectores populares que estuvieron o están aún postergados y excluidos. Del irreversible proceso globalizador, es posible o necesario extraer consensos sociales, para la construcción de una sociedad más justa e igualitaria que garantice la salud y bienestar colectivos.

La Sociedad de Riesgos con sus múltiples facetas es ya una realidad en América Latina, que se imbrica con los viejos problemas de la salud pública todavía no resueltos, como las epidemias de enfermedades metaxénicas, las cuales muestran perfiles epidemiológicos atípicos, asociados a los cambios climáticos. Hoy son frecuentes los conflictos fronterizos entre países hermanos, por el uso indiscriminado de plaguicidas, cuyos efectos sobre la salud humana y los ecosistemas es centro de controversias políticas y científicas, como es el caso del glifosfato.

Venezuela en el marco de un proceso democrático relegitimado en varios procesos electorales, está asumiendo cambios estructurales en la sociedad, que han significado enormes retos de gobernabilidad y que se perciben positivamente en los indicadores sociales utilizados como referentes internacionales. A partir de la aprobación de la Constitución de 1999, se sentaron las bases y los principios ético-políticos para el diseño e implementación de políticas públicas opuestas a las prescripciones neoliberales. En este marco de cambios políticos, sociales y económicos, surgen novedosas propuestas de una nueva distribución territorial y del poder, que permitan la superación de los desequilibrios y heterogeneidades de las condiciones de vida en los espacios y territorios; asimismo se promueve la aparición protagónica de nuevos actores sociales dentro de los consejos comunales, como gestores y protagonistas en el diseño, ejecución y control de las políticas de desarrollo local que atiendan sus propias y reales necesidades.

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