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Implementacion del Programa de Rehabilitacion Respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC
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Autor: Dra. Yolanda Torres Delis
Publicado: 14/05/2009
 


El Centro Nacional de Rehabilitación tiene una experiencia de 13 años en la Rehabilitación Respiratoria del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este artículo pretendemos exponer la evaluación que se les realiza a los pacientes al ingresar en la rehabilitación y la individualización de los programas de rehabilitación respiratoria aplicados. La ATS/ERS en su última normativa sobre Rehabilitación Respiratoria basada en la evidencia científica reportan beneficios sobre la tolerancia al ejercicio, desensibilización de la disnea, mejora la calidad de vida relacionada con la salud, reduce el número de hospitalizaciones, reduce la ansiedad y depresión. En nuestro modesto esfuerzo hemos obtenidos resultados satisfactorios como mejora en la tolerancia al esfuerzo, disminución de la sensación de disnea y mejoría de la calidad de vida de los pacientes.


Programa Rehabilitacion Respiratoria pacientes enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC.1

Implementación del Programa de Rehabilitación Respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el Centro Nacional de Rehabilitación, Hospital “Julio Díaz”.

 

 

Dra. Yolanda Torres Delis*

Dra. Yolanda Rodríguez Gómez*

Dra. Danis Bárbara Oliva Martínez**

 

*Hospital “Julio Díaz”. Departamento de Rehabilitación Respiratoria

** Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Departamento de Medicina Física y Rehabilitación

 

Resumen:

 

El Centro Nacional de Rehabilitación tiene una experiencia de 13 años en la Rehabilitación Respiratoria del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En este artículo pretendemos exponer la evaluación que se les realiza a los pacientes al ingresar en la rehabilitación y la individualización de los programas de rehabilitación respiratoria aplicados. La ATS/ERS en su última normativa sobre Rehabilitación Respiratoria basada en la evidencia científica reportan beneficios sobre la tolerancia al ejercicio, desensibilización de la disnea, mejora la calidad de vida relacionada con la salud, reduce el número de hospitalizaciones, reduce la ansiedad y depresión. En nuestro modesto esfuerzo hemos obtenidos resultados satisfactorios como mejora en la tolerancia al esfuerzo, disminución de la sensación de disnea y mejoría de la calidad de vida de los pacientes.

 

Desarrollo:

 

La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) definen la rehabilitación respiratoria (RR) como “una intervención multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La RR debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir los costos sanitarios a través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad" (1,2).

 

Para conseguir estos objetivos, los programas incluyen un amplio inventario de componentes: educación del paciente y su familia, deshabituación tabáquica, tratamiento farmacológico, medidas higiénico-dietéticas, técnicas de fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento al ejercicio y de entrenamiento de los músculos respiratorios, terapia ocupacional, rehabilitación psicosocial, asistencia a domicilio oxigenoterapia y ventilación mecánica no invasiva (3).

 

Prácticamente todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sintomáticos deberían ser incluidos en un programa de rehabilitación respiratoria. Los criterios de inclusión se pueden resumir de la siguiente forma: paciente sintomático (fundamentalmente con disnea y/o disminución de la tolerancia al ejercicio, restricción de actividades por su enfermedad o deterioro de su estado de salud), no fumador o incluido dentro de un programa de deshabituación tabáquica, con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión y sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa (2).

 

En nuestra institución el paciente es evaluado al inicio y al final del programa de rehabilitación, desde el punto de vista clínico (historia clínica completa, exploración física general y evaluación de la disnea), radiológico, función pulmonar (espirometría, máxima ventilación voluntaria, presión inspiratoria y espiratoria máxima, pulsioximetría y/o gasometría), capacidad de esfuerzo (test de 6 minutos marcha y/o ergoespirometría) y calidad de vida relacionada con la salud. De esta forma, se puede establecer el grado de limitación o de incapacidad del paciente, y se podrá diseñar de forma individualizada el programa que debemos aplicarle.

 

En todos los programas de RR que aplicamos, la educación se considera un elemento importante. Se debe insistir en ampliar los conocimientos sobre su enfermedad, prevenir y tratar las exacerbaciones, correcta utilización de los fármacos y los beneficios que se van a derivar de su uso, forma adecuada de administrar la oxigenoterapia. Las nuevas evidencias concluyen que la educación debe ser un componente integral de la RR y no un componente aislado en ausencia del entrenamiento al ejercicio. Evidencia B (4). Uno de los primeros aspectos a controlar es el cese del hábito de fumar. Las estrategias propuestas para ayudar a los pacientes en el abandono del tabaco abarcan desde medidas institucionales, pasando por los programas formativos y educativos a enfermos y familiares hasta la terapia farmacológica (3).

 

A todos nuestros pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se le realiza sistemáticamente una valoración de su estado nutricional y se optimizan sus cuidados nutricionales de forma individualizada atendiendo a las necesidades de cada paciente y la situación clínica concreta en la que se encuentra. En ocasiones bastarán los consejos y la educación alimentaria o la suplementación, pero probablemente en situaciones de desnutrición más graves o de incapacidad de alimentarse con alimentos naturales será necesario utilizar diferentes procedimientos de nutrición artificial (2). La mejor dieta que se puede recomendar para el sujeto con patología pulmonar crónica es aquella que contiene todos los principios inmediatos en proporciones correctas (hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales minerales), pero que no supere el número de calorías que habitualmente utiliza el paciente (3).

 

Las técnicas de permeabilización de las vías aéreas están indicadas en todas las afecciones hipersecretoras con inestabilidad bronquial para conseguir movilizar secreciones distales. Dentro de estas las que utilizan la compresión del gas: técnica de espiración forzada, técnica del aumento del flujo espiratorio, y técnicas de espiración lenta (espiración lenta en lateralización con glotis abierta y el drenaje autogénico) son las más efectivas en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (5). En nuestra experiencia estas son las mejores toleradas por estos pacientes.

 

Las técnicas de reeducación respiratoria agrupan una serie de técnicas en las que se intercomunican los tres mecanismos que permiten la ventilación: la caja torácica, los músculos respiratorios y el parénquima pulmonar. El objetivo común y fundamental de estas técnicas es modular y crear un nuevo tipo de patrón ventilatorio con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia (3).

 

Las Técnicas de relajación son técnicas para aliviar y reducir la tensión. Su objetivo fundamental es dotar al paciente de la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea. Específicamente, estas técnicas intentan: reducir la tensión muscular, fundamentalmente de los músculos accesorios de la respiración, reducir el coste energético de la respiración, reducir la ansiedad producida por la disnea y conseguir una sensación general de bienestar (3,6).

 

El entrenamiento es un componente esencial de la rehabilitación pulmonar. En general se debe realizar dos tipos de ejercicio: entrenamiento de resistencia (o aeróbico) y entrenamiento de fuerza. Evidencia A (1). Empleamos protocolos de entrenamiento de los miembros inferiores en bicicleta, con cargas iniciales del 50% de la máxima tolerada, cuando el paciente no tolera esta carga aplicamos el 30%, e incrementamos de un 5 a 10% de la carga. El tiempo necesitado para completar el programa es de unas 8 a 12 semanas. Encontramos mejoría de la tolerancia al ejercicio en la mayoría de los pacientes. Existe un pequeño grupo, generalmente los más severos, que no toleran aumentos de cargas. En estos trabajamos incrementando el tiempo de ejercicio y hemos tenido mejorías discretas en la tolerancia al ejercicio. Incorporamos el entrenamiento de las extremidades superiores cuando la sintomatología referida se encuentra relacionada con actividades que implican estos grupos musculares.


Programa Rehabilitacion Respiratoria pacientes enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC.2

El entrenamiento de los músculos respiratorios está indicado en los pacientes con debilidad de los mismos (2), nosotros comprobamos aumento de la fuerza y la resistencia cuando realizamos 8 semanas de entrenamiento de los músculos respiratorios con dispositivos de umbral de carga.

 

Entrenamiento muscular

 

Programa: Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores

 

Técnicas:

 

·         Bicicleta ergométrica

·         Tapiz rodante

·         Andar

·         Subir escaleras

 

Requisitos: A una intensidad suficiente de su capacidad máxima (evaluada por consumo de O2, frecuencia cardíaca o síntomas). Duración: 30-45 min/día, tres veces por semana.

 

Programa: Entrenamiento a resistencia de extremidades superiores

 

Técnicas:

 

·         Movimientos sin soporte

·         Movimientos con soporte (ergómetro de brazos)

 

Requisitos: Duración: 30 min/día, tres veces por semana

 

Programa: Entrenamiento a fuerza de extremidades

 

Técnicas: Ejercicio con pesas o aparatos gimnásticos

 

Requisitos: Cargas elevada (aproximadamente 80% máximo tolerado). Series de pocas repeticiones

 

Programa: Entrenamiento de músculos respiratorios

 

Técnicas:

 

·         Umbral de presión

·         (Threshold®)

·         Resistencias (Pflex®)

·         Hiperventilación isocápnica

 

Requisitos:

 

·         Control del patrón respiratorio.

·         Intensidad equivalente al 30% de la presión inspiratoria máxima. Duración: 15 min, 2 sesiones/día

 

Todos los programas deben ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.

 

La oxigenoterapia debe ser usada durante el entrenamiento al ejercicio en los pacientes con hipoxemia severa inducida por el ejercicio (1). Estos mejoran la tolerancia al esfuerzo aún en los que no presentan hipoxemia inducida por el ejercicio y utilizan oxigeno durante el entrenamiento. En nuestra experiencia los pacientes con hipoxemia inducida por el ejercicio mejoran la tolerancia, pero en menor medida que los pacientes moderados. Nosotros utilizamos el flujo de oxigeno hasta mantener una SatO2 (saturación de oxígeno) > 90% durante el entrenamiento.

 

La American College of Chest Physicians (ACCP) y American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) en su documento “Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines” (1) concluyendo que existe suficiente evidencia científica para asegurar que: La RP mejora la tolerancia para el ejercicio, Mejora la disnea de esfuerzo, Mejora la calidad de vida relacionada con la salud de enfermedades respiratorias crónicas, Los beneficios se extienden más allá del periodo de entrenamiento, Reduce el número de hospitalizaciones y la estadía de las mismas y Reduce la ansiedad y la depresión.

 

Conclusiones:

 

La Rehabilitación Respiratoria aplicada de forma individualizada, multidisciplinaria en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mejora de forma importante la sintomatología del paciente y su calidad de vida relacionada con la salud. Consideramos que el entrenamiento al ejercicio, la educación, técnicas de reeducación respiratorias, técnicas de permeabilización de las vías aéreas y el consejo nutricional deben formar parte de los programas de rehabilitación respiratoria para el manejo integral de estos pacientes.

 

 

Bibliografía:

 

1.     Andrew L. Ries, Gerene S. Bauldoff, Brian W. Carlin, Richard Casaburi, Charles F. Emery, Donald A. Mahler, Barry Make, Carolyn L. Rochester, Richard ZuWallack and Carla Herrerias. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence–Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4-42

2.     Linda Nici, Claudio Donner, et all. American Thoracic Society/European Respiratory Society Stament on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413.

3.     De Lucas P, Guell R, Sobradillo V et al. Rehabilitación Respiratoria. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274.

4.     Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es

5.     F. Dennis McCool and Mark J. Rosen. Nonpharmacologic Airway Clearan Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical, Practice Guidelines. Chest 2006;129;250-259

6.     Solís de Dios, M. Schwartz Calero, P. J. Martín Olmedo, P. J. Madueño Caro, A. Guillén Rodríguez, M. Corral Aliseda, V. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en atención primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Granada. Editora: SAMFYC.