Afecciones quirurgicas de la traquea. Traqueostomia.

ANATOMÍA

Tubo elástico cartilaginoso y membranoso que se extiende de laringe a bifurcación de bronquios principales, posee de 18-22 cartílagos hialinos semilunares (dos por cm)

n Pars mebranosa: tejido conjuntivo y muscular posterior

n Diámetro: transversal > sagital

n Estructura extensible

Relaciones anatómicas:

n Istmo tiroideo: 2º-4º anillos

n Tronco braquiocefálico: anterior

n Cayado aórtico: inferior, lateral, izquierda

n Cayado de la acigos: inferior, lateral, derecha

n Bifurcación traqueal: 5ª vertebra torácica

n Esófago: posterior

n Nervios recurrentes laríngeos: surco traqueoesofágico

Vascularización: lateral, segmentaria, terminal, compartida con esofágica

Drenaje linfático: paratraqueal y subcarinal

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

n Radiología simple

n Fluoroscopia

n Tomografía

n Xerotomografía

n Esofagograma

n Tomografía axial

n Tomografía helicoidal

n RMN

n Broncoscopia: fibrobroncoscopia / rígida

n Espirometría

BRONCOSCOPIA (INDICACIONES)

Hallazgos radiológicos

Bronquiectasias

Broncolitiasis

Lesión aguda por inhalación

Fístula bronco-pleural

Tos

Parálisis diafragmática

Lesiones esofágicas

Hemoptisis

Lesiones por intubación

Absceso pulmonar

Cuerpos extraños

Estridor o sibilancias localizadas

Traumatismo torácico

Parálisis de cuerdas vocales

Citología del esputo positiva

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

n BRONCOSCOPIA: FLEXIBLE / RÍGIDA

n PRÓTESIS ENDOLUMINALES

n ELECTROCOAGULACIÓN / LÁSER-TERAPIA

n TERAPIA FOTOSENSIBILIZANTE /CRIOTERAPIA

n PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGIOS

n RADIOTERAPIA / QUIMIOTERAPIA

BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA

Indicaciones

Intubación traqueal

Retención de secreciones

Aspiración cuerpo extraño

Hemoptisis

Fístula bronco-pleural

Absceso pulmonar

Braquiterapia

Lesiones esofágicas

Estenosis y Obstruccion endobronquial benigna o maligna

Ø Dilatación (R) Prótesis (R y F) Laserterapia (R y F)

BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Indicaciones

Obstrucción vía aérea: (Diagnóstica o Terapéutica)

n Tumoral: endoluminal, compresión extrínseca

n Cuerpo extraño

n Estenosis Benigna

Hemoptisis masiva

Laserterapia

Endoprótesis

Toilet traqueobronquial

Broncoscopia pediátrica

Miscelánea

LASERTERAPIA

Tipos de LASER

n CO2

n Argón

n Nd:YAG (neodimio: itrio, aluminio y granate)

PRÓTESIS ENDOLUMINALES

Prótesis de Dumon

Prótesis de Montgomery

Prótesis de Gianturco, Wall-Stent

Prótesis de Ultraflex

CIRUGÍA TRAQUEAL

n Sutura traqueal (en traumatismos)

n Resección traqueal simple:

estenosis ; tumores; fístulas traqueales

n Resección laringo-traqueal (operación de Pearson; Rethi; Couraud):

lesiones subglóticas

n Resecciones en manguito:

Lesiones carinales o pericarinales

n Traqueostomía

Reglas de oro de la cirugía traqueal

-Cuidadoso diseño de la intervención / abordaje

-No desvascularización traqueal

-Preservar nervios recurrentes

-Preservar estructura laríngea (cricoides posterior)

-Suturar sobre tejido sano

-Sutura sin tensión / maniobras de liberación

-Suturas reabsorbibles (menos granulomas)

-Interponer tejidos entre sutura y esófago o vasos

-Extubación en quirófano

Cirugia traqueal.

RESECCIÓN TRAQUEAL
Operación de Rethi

Operación de Pearson

Operación de Couraud

REPARACIÓN FISTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA

Maniobras de liberación traqueal

Maniobra de Dedo y Fishmann (tirohioidea)

Maniobra de Montgomery (suprahioidea)

Liberación cara anterior traqueal

Sección ligamento pulmonar

Liberación hiliar (pleura-pericardio)

Reimplantación bronquial

COMPLICACIONES

Precoces

q obstrucción de la vía aérea – edema

q fuga aérea – enfisema subcutáneo

q parálisis n. frénico

q aspiración, descoordinación de la deglución

q dehiscencia de la anastomosis

q hemorragia

q infección, absceso

Tardías

q reestenosis, no cicatrización

q granuloma en línea de sutura

q fístula traqueoesofágica

q fístula traqueo-a. innominada

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

n Hendiduras laringotraqueoesofágicas

n Atresia o agenesia traqueal

n Membranas laríngeas y traqueales

n Bronquio traqueal

n Traqueobronquiomegalia (sdme. Mournier-Kuhn)

n Fístula traqueoesofágica

n Estenosis traqueal

n Traqueomalacia

n Compresión vascular de la tráquea

Traumatismos traqueales.

n Traumatismo cerrado (80 % pericarinal) o abierto

n Lesiones asociadas frecuentes

n Clínica: precoz > inestabilidad, enfisema, exitus

tardía > estenosis, granulomas, neumonías

n Diagnóstico:

Sospecha clínica

Imagen (Rx simple, TAC, Broncografía)

Broncoscopia

n Tratamiento:

Control vía aérea / conservador / quirúrgico

ESTENOSIS TRAQUEAL BENIGNA

Iatrogénicas post-intubación

Traumáticas (desinserción laringo-traqueal)

LED

Amiloidosis

Granulomatosis de Wegener

Quemaduras

Radioterapia

Idiopáticas

Causa más frecuente de estenosis benigna:

• intubación prolongada

• traqueostomía

Estenosis Traqueal Postintubación

Etiopatogenia

q Infección

q Erosión

q Compresión (>20 mmHg)

q Hipotensión

Clínica

q Obstrucción de las v. r. altas

ü estridor “INSPIRATORIO”

ü disnea

ü crisis asfíctica

q 1-6 semanas, meses, años

q disnea inspiratoria (25%: en reposo)

q estridor (25%: en reposo)

q disfonía

q dificultad de expectoración

q ¿asma? ¿enfermedad de base?

Tratamiento de Urgencia

q Oxigenoterapia

q Esteroides

q Broncoscopia rígida

q Evitar traqueotomía o en zona de lesión

Tratamiento de Elección

q Dilataciones periódicas

q Laserterapia

q Prótesis endoluminales

q Traqueostomía a permanencia

q Resección quirúrgica

TUMORES TRAQUEALES

Clínica: disnea, sibilancias, estridor, tos, hemoptisis, disfagia, disfonía, pseudoasma con rx “normal”

Radiología: RX, TAC, RMN
PFR
Endoscopia: BRONCOSCOPIA, ESOFAGOSCOPIA

TUMORES TRAQUEALES BENIGNOS

Menos frecuentes que los pulmonares y laringeos
En niños suelen ser benignos y en adultos malignos (90%)
Los más frecuentes:

papilomas (único o múltiple)

mesenquimales

condroma, neurilemona (schwanoma), fibroma, lipoma

Tratamiento: resección quirúrgica / endoscópica

TUMORES TRAQUEALES MALIGNOS PRIMARIOS

Los más frecuentes (2/3):

Carcinoma epidermoide

Carcinoma adenoide quístico

Tratamiento:

Cirugía + Radioterapia postqca (si resecable)

Desobstrucción endobroquial / radioterapia (paliativo)

Resultados:

Mortalidad quirúrgica: 5 – 15 %

Supervivencia a 5 años:

Ca. Epidermoide: resecado 46%; no resecado 8%

Ca. Adenoquístico: resecado 64%; no resecado 44%

Tumores traqueales malignos secundarios.

Los más frecuentes

Tiroides, broncogénico, esofágico

Tratamiento:

Desobstrucción endobroquial / radioterapia (paliativo)

Cirugía (si resecable en tiroides y broncogénico)

Resultados:

Mortalidad quirúrgica de la resección carinal por ca. broncogénico: 5 – 30 %

Supervivencia a 5 años:

Ca. Tiroides: resecado 78%; NR 44%

Ca. Pulmón (carina): resecado 15-40%; NR < 5%

TRAQUEOSTOMÍA

Control de la vía aérea a través de una cánula introducida por vía cervical anterior

Indicaciones:

Ventilación mecánica prolongada

Menos complicaciones, mejor tolerada, nutrición oral

Si se prevee una IOT superior a los 14 días

Obstrucción de la vía aérea principal. Traqueotomía de urgencia

traumatismo maxilofacial o laríngeo severo

tumores orofaríngeos

cirugía de cabeza y cuello

cuerpos extraños

parálisis bilateral de cuerdas vocales

edema por cirugía o infecciones

síndrome de apnea del sueño

Aspiración de las secreciones traqueobronquiales

Neumonía, bronquiectasias o aspiración crónica

Postoperatorio Cirugía Torácica

TÉCNICA

ü Incisión horizontal o vertical de la piel, de 3-5 cms de longitud, a 1.5 cms por debajo del cartílago cricoides

ü Sección del istmo del tiroides tras separar en la línea media los músculos pretiroideos

ü Incisión traqueal entre 2º-3º anillo de forma horizontal, vertical, cruzada, con solapa o resecando un pequeño fragmento

ü Se deja intacto el 1º anillo para evitar la estenosis subglótica

ü Se fija la traquea a la piel se cierra parcialmente la herida

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

ü procedimiento rápido / no precisa traslado a quirófano

ü técnica de Seldinger a través de 2º-3º cartílago traqueal

CRICOTIROIDECTOMÍA

ü acceso traqueal en situaciones de emergencia

ü incisión transversa en la membrana cricotiroidea

TRAQUEOSTOMÍA MEDIASTÍNICA

Recidivas de ca laríngeo en el estoma traqueal

Ca de tiroides

Ca. Laringe

Ca. de esófago o hipofaringe que afecten a traquea cervical

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

ü hemorragia (la más frecuente)

ü laceración traqueal

ü fístula traqueoesofágica

ü cánula extratraqueal

ü lesión n. recurrente

ü neumotórax, neumomediastino

COMPLICACIONES EN POSTOPERATORIO PRECOZ (< 7 días)

ü hemorragia (la más frecuente)

ü celulitis / absceso periestoma

ü enfisema subcutáneo y neumomediastino en ventilación a presión positiva

ü obstrucción o desplazamiento de la cánula

COMPLICACIONES EN POSTOPERATORIO TARDÍO (> 7 días)

ü estenosis traqueal a las 2-6 semanas de la decanulación, que suele confundirse con asma o bronquitis

ü fistula traqueo-esofágica

ü fístula traqueo-innominada

ü fístula traqueocutánea permanente

ü traqueomalacia

Autor: http://www.medicinagm.metropoliglobal.com