El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno y diferencias en cuanto a capacidad de invasión, tendencia al desarrollo de metástasis, mortalidad, etc. Los tipos más comunes son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno, mientras que los adenocarcinomas de las glándulas sudoríparas o sebáceas son poco frecuentes, al igual que los linfomas y sarcomas de piel, aún cuando en los últimos años la frecuencia del sarcoma de Kaposi ha aumentado en relación al incremento de los casos de SIDA.
Carcinomas cutáneos. Presentación de un caso clínico y breve revisión de la literatura.
Dra. Elsa Aguilar Gutiérrez. Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica
Dra. Tania Naranjo Sánchez Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Lic. Cándida Hernández León. Licenciada en Enfermería
Dra. Yaima C, Pino Peña. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Dr. Marco J Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Familiar. Profesor Auxiliar.
Introducción
El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno y diferencias en cuanto a capacidad de invasión, tendencia al desarrollo de metástasis, mortalidad, etc. Los tipos más comunes son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno, mientras que los adenocarcinomas de las glándulas sudoríparas o sebáceas son poco frecuentes, al igual que los linfomas y sarcomas de piel, aún cuando en los últimos años la frecuencia del sarcoma de Kaposi ha aumentado en relación al incremento de los casos de SIDA. 1
Los cánceres cutáneos del tipo no melanoma, aunque generalmente no son fatales, son responsables de una morbilidad significativa y si no se tratan, pueden ocasionar una desfiguración muy seria y en ocasiones la muerte. 2
El carcinoma basocelular (CBC) es la enfermedad maligna más frecuente que los humanos pueden sufrir a lo largo de su vida. 1,2,3,4 Corresponde al 75% de los cánceres cutáneos no melanoma (CCNM) en la población de raza blanca y su tasa de incidencia se ha incrementado un 20% en las últimas 2 décadas. 4
Con los cambios ecológicos que han provocado disminución de la capa de ozono, la frecuencia de estos tumores ha venido en aumento. Constituyen el cáncer más frecuente en los Estados Unidos, especialmente en los estados del sur. 1 Suelen diagnosticarse 900.000 nuevos casos por año, con una tasa ajustada para la edad de 475 hombres y 250 mujeres por cada 100.000 habitantes de la raza blanca. Australia muestra cifras de hasta 726 por cada 100.000 habitantes y se plantea que se ha producido un incremento del 1 al 2%, 4 mientras que en México ocupa el segundo lugar, después del cervicouterino. 1
La raza blanca, con poca capacidad de bronceado y exposición solar exagerada, son los factores de riesgo de primera línea para el desarrollo de esta enfermedad. 1,2,3 Esto explica la mayor incidencia en zonas cercanas al Ecuador y en poblaciones de piel predominantemente pálida (caucasianos, ojos azules, pelo rubio o pelirrojo). 1,3,4 En la actualidad, se considera que 3 de cada 10 personas de raza blanca tienen la posibilidad de desarrollar un CBC. 4
Aparece rara vez antes de los 40 años y es más común en hombres. 1,2,3 Es más frecuente en los grupos de mayor edad de la población y su frecuencia aumenta a partir de la sexta década. No obstante, en individuos de piel blanca que por su ocupación o sus aficiones se exponen en forma exagerada al sol, es posible diagnosticarlo en adultos jóvenes y aun en niños 1, sobre todo asociado a padecimientos genéticos predisponentes como el xeroderma pigmentoso, el albinismo o el síndrome de carcinoma basocelular nevoide. 1,2,4 Se ha comprobado la participación de mutaciones de distintos genes, entre las que se destaca la del gen supresor de tumor PATCHED (PTC) en el cromosoma 9q 22. 4
Otros factores relacionados se refieren a los antecedentes de quemaduras solares, fototipos de piel I y II, inmunodeprimidos sobre todo trasplantados renales, exposición a arsénico e hidrocarburos aromáticos policíclicos, úlceras crónicas, cicatrices anormales, traumatismos e irritaciones crónicas. 4
Se trata de un tumor epitelial maligno de localización cutánea, que surge de células pluripotentes de la zona basal de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo a nivel del istmo inferior y de la protuberancia. 4 Algunos autores proponen, con el fin de minimizar el malestar psicológico del paciente, el empleo preferentemente del término basaliorna o epitelioma basocelular en lugar del término carcinoma. 2,3
El carcinoma o epitelioma basocelular es un tumor de crecimiento lento y de malignidad local que evoluciona, habitualmente, sin dar lugar a la formación de metástasis 2,3, de ahí que por lo general goce de buen pronóstico. 3
Aparece en zonas de la epidermis con capacidad para desarrollar folículos pilosos, por lo que rara vez se localiza en el borde de los labios y la mucosa genital. 3 El 85% se presentan en la región de la cabeza y del cuello; entre un 25 y un 30% ocurren sólo en la nariz, la localización más frecuente. La forma pagetoide o superficial se desarrolla casi exclusivamente en el tronco. 2
Por lo general es una lesión única, localizada en la cara, sobre todo en zona centrofacial (periorbitales, sienes, frente y nariz), aunque puede localizarse en el cuello, tronco y extremidades, siempre en zonas provistas de folículos pilosos siendo en estos casos múltiples y por lo general planos. 1,3 Raramente se describen localizaciones en escroto, párpados, etc. 2 Pueden manifestarse bajo diferentes aspectos clínicos, siendo los más frecuentes el nodular, el ulceroso (ulcus rodens), el escleroatrófico morfeiforme y el pigmentado. 1,2
No obstante la gran variedad de aspectos morfológicos, el diagnóstico clínico del carcinoma basocelular es posible en la mayoría de los casos, especialmente en los que presentan el típico borde brillante de pápulas perladas característico de este tumor. 1 Suelen ser útiles al respecto una iluminación adecuada, el uso de lupa y la palpación cuidadosa de la lesión. 3
Aunque recientes estudios proponen el uso de la citología como técnica útil desde el punto de vista diagnóstico, el diagnóstico definitivo del carcinoma basocelular es histológico mediante la práctica de biopsia cutánea, 2 a través de la cual son apreciables las células con núcleo grande de forma oval y escaso citoplasma, 1,3 que se tiñen de azul intenso con hematoxilina eosina, poca anaplasia y mitosis escasa. 3 Su componente celular recuerda a las células indiferenciadas de la capa basal; razón por la cual recibe su nombre.1,2
Afecta tanto dermis como epidermis y las células se agrupan en masas de diferente tamaño, en cuya periferia se disponen perpendicularmente al estroma que las rodea en forma de empalizada.
El estroma adyacente es mucoide y se genera un espacio característico tipo artificio de técnica de retracción, que separa el tumor del estroma. La neoplasia contacta con la epidermis, brotando de su estrato basal, de los infundíbulos pilosos (carcinoma basocelular infundíbulo quístico) o de brotes siringoides (tumor fibroepitelial de Pinkus). Puede mostrar microfocos de diferenciación pilosa madura, sebácea o apocrina, así como quistes de material córneo, sin que ello genere cambios diagnósticos.
La presencia de áreas con células de mayor tamaño y nucléolos prominentes, define al carcinoma basocelular metatípico. 4 Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de células neoplásicas que infiltran la dermis profunda. 1
Debe diferenciarse de los nevos dérmicos, la hiperplasia sebácea, 3,4 el elastoma solar, el carcinoma de células escamosas, las tiñas, eccemas así como de la Enfermedad de Bowen. Especialmente la variedad esclerosante puede ser confundida con cicatrices y queloides, el pigmentado asemeja un melanoma o queratosis seborreica, 3 y si existe ulceración e infiltración importante de planos adyacentes es confundido muy frecuentemente con el carcinoma espinocelular. Debe tenerse en cuenta además al queratoacantoma, que a diferencia del carcinoma basocelular nodular muestra un borde carnoso, un centro córneo y una evolución mucho más rápida. A continuación se pone a disposición un listado con las principales entidades a diferenciar en el diagnóstico de esta entidad: 4
Muy frecuente
• Carcinoma espinocelular
• Melanoma maligno
• Queratoacantoma
• Queratosis actínica
• Nevus nevocelular
• Queratosis seborreica
• Hemangioma
• Fibroma
• Hiperplasia sebácea
Menos frecuente
• Tricoepitelioma
• Tumor Linfoepitelial
• Ameloblastoma
• Carcinoma Cloagénico
• Carcinoma Mucinoso
• Carcinoma Sebáceo
• Triquilemoma
• Tricofoliculoma
• Pilomatrixoma
• Carcinoma neuroendocrino epidermotrópico
• Penfigoide de Brusting Perry
• Úlcera venosa
• Acantoma de células claras
• Fibroxantoma atípico
• Xantogranuloma
Valorando la agresividad de los diferentes tipos clínicos, las modalidades del tratamiento y la duración del mismo variarán en relación con el tipo de tumor, su localización, extensión, edad del paciente y estado clínico general. 1 La mayoría de las lesiones pueden controlarse con técnicas quirúrgicas, pero pueden presentarse serios problemas cuando se localizan alrededor de los ojos, en los surcos nasolabiales, alrededor del canal auditivo o en el surco postauricular. 3
En tumores diagnosticados oportunamente se emplean la cirugía convencional con exéresis completa y margen de seguridad, así como una técnica bajo control histológico (cirugía micrográfica de Moh´s). El curetaje con electrodesecación suelen ser ideales en pequeñas lesiones superficiales. La criocirugía con nitrógeno líquido constituye un método alternativo en aquellos pacientes que no toleran la cirugía, al igual que la radioterapia, el laser de CO2 y la terapia fotodinámica.1, 3, 4
Actualmente se emplean diversos fármacos con excelentes resultados en tumores superficiales y de poca gravedad, donde se pueden destacar el interferón alfa (IFN) intralesional con una frecuencia de 3 veces semanales durante 2- 2 ½ meses, en una dosis de 1.5 millones de UI por cada 2 cm2 de superficie tumoral. También se comercializa el Imiquimod en crema al 5%, imidazoquinolinamina sintética de uso tópico con importante actividad antiviral, antitumoral e inmunomoduladora, aplicada 1 vez al día en 5 días de cada mes, durante 6 meses. 4
Como ya se comentaba, el crecimiento lento y la baja incidencia de metástasis (menor del 0.1%) hacen de este un tumor poco agresivo y de buen pronóstico. Raramente puede ocurrir extensión a nódulos linfáticos, pulmones y huesos, fundamentalmente en inmunodeprimidos (VIH). 3,4
Todo paciente que ha padecido un carcinoma basocelular, independientemente de su fototipo y de los factores desencadenantes, tiene un 20-30% de posibilidades de hacer un segundo carcinoma basocelular u otro cáncer cutáneo. 4 La probabilidad de recurrencia se incrementa en dependencia del tratamiento inicial escogido, en las localizaciones en nariz, surco nasogeniano, preauricular, pabellón y surco retroauricular y cuero cabelludo, el tipo histológico morfeiforme, metatípico e infiltrativo y cuando la lesión mide más de 2 cm de diámetro. 2,4
Se preconiza que estos pacientes reciban un seguimiento dermatológico semestral, con el objetivo de detectar precozmente las recurrencias tumorales (80% en los primeros 5 años), tratamiento oportuno de las nuevas lesiones y la educación del paciente en el autoexamen y protección solar.1
Presentación del caso
Se trata de un paciente masculino, de 87 años de edad, raza blanca y procedencia urbana, que niega antecedentes patológicos personales y que acude alegando una lesión a nivel del hombro derecho, la cual ha persistido por dos años a pesar del tratamiento médico, razón por la cual es remitido por el dermatólogo del área de salud al servicio de cirugía menor del Policlínico Universitario Vedado para exéresis y diagnóstico citológico.
Al examen físico se observaba descuido en su apariencia personal. A nivel de la piel se constató una pápula redondeada, de 2 centímetros de diámetro, bordes bien delimitados y engrosados, ulcerada en su centro, no dolorosa a la palpación. (Imágenes a y b) Se emitió el diagnóstico presuntivo de carcinoma de piel.
Imagen A
Imagen B
Se realizó exéresis con margen oncológico y se solicitó biopsia. El resultado histológico confirmó la presencia de un carcinoma basocelular. Se realizó resección completa y en su evolución postoperatoria presentó rechazo al material de la sutura. (Imágenes c y d)
Imagen C
Imagen D
Comentario
Es notable el auge que han alcanzado los servicios de cirugía menor en Atención Primaria de Salud, lo que ha permitido mejorar la calidad de la atención médica a la población a este nivela través del desarrollo de la cirugía ambulatoria menor con un poder resolutivo local.
Si bien el diagnóstico y tratamiento precoz suelen ser vitales en este tipo de lesiones por lo que consideramos meritorio los resultados alcanzados en los policlínicos en cuanto al mejoramiento del pronóstico y calidad de vida de estos pacientes, se impone recalcar que la prevención primaria resulta esencial e insustituible en este sentido, siendo la atención primaria de salud la máxima responsable de la misma, al tener el médico de familia un contacto más íntimo y sostenido con los pacientes y un conocimiento profundo de su comunidad. De ahí que se recomiende una y otra vez la implementación de estrategias educativas no solo dirigidas a los grupos de riesgo sino a la población en general y que impliquen, además de la eliminación de los factores predisponentes y desencadenantes del cáncer cutáneo, la fotoeducación y la concientización de la importancia del cuidado y autoexamen periódico de la piel, el órgano más grande del cuerpo humano, escudo biológico de las múltiples agresiones medioambientales que sufrimos diariamente.
Bibliografía
- Luciano Domínguez-Soto. Amado Saúl Cano et al. Academia Nacional de Medicina. Programa Nacional de Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General. Parte C Libro 3. Libro electrónico. Ed. INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. México, 1997.
- Giménez Arnau, A.M. Pla Ferrer, Cristina. Carcinoma basocelular. Tipos clínicos y diagnóstico diferencial. Temas Dermatológicos. Monográficos comentados. Actualidad Dermatológica. p.: 165- 76. Disponible en: www.actualidad dermatol.com/ art2395.pdf
- Manzur Kabrib, Julián. Días Almeida, José G. Cortés Hernández, Martha y col. Dermatología. Libro de Texto. Editorial Ciencias Médicas. La Habana 2002.
- Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Carcinoma Espinocelular. Guía de Recomendaciones 2005. Disponible en: www. sad. org.ar/ revista/ pdf/ basoespino. pdf