La parada cardiaca representa uno de los problemas de primer orden en el mundo occidental y está cobrando fuerza el concepto de resucitación cerebro cardiopulmonar sobre todo observando que las unidades de cuidados intensivos reciben gran número de pacientes que se recuperan de una muerte súbita pero que presentan secuelas neurológicas, de ahí que surjan esfuerzos para disminuirlas como es la hipotermia moderada inducida (32-34ºC), aplicada en las tres etapas de la postresucitación (etapa temprana, intermedia y tardía), que mejora las lesiones cerebrales al ayudar a disminuir las necesidades metabólicas del cerebro, el edema cerebral y la presión intracraneal (PIC), reduce la liberación de aminoácidos excitatorios y glutamato y por consiguiente la producción de óxido nítrico y se retrasa el deterioro de la barrera hematoencefálica.
Hipotermia inducida tras resucitación en el medio extrahospitalario ¿es posible?
Sergio F. Andreu Gracia *, Joaquín López Ciércoles *, Roberto Antón Ramas**
* Enfermero de Emergencias 061 Aragón
** Médico de Emergencias 061 Aragón
Resumen
La parada cardiaca representa uno de los problemas de primer orden en el mundo occidental y está cobrando fuerza el concepto de resucitación cerebro cardiopulmonar sobre todo observando que las unidades de cuidados intensivos reciben gran número de pacientes que se recuperan de una muerte súbita pero que presentan secuelas neurológicas, de ahí que surjan esfuerzos para disminuirlas como es la hipotermia moderada inducida (32-34ºC), aplicada en las tres etapas de la postresucitación (etapa temprana, intermedia y tardía), que mejora las lesiones cerebrales al ayudar a disminuir las necesidades metabólicas del cerebro, el edema cerebral y la presión intracraneal (PIC), reduce la liberación de aminoácidos excitatorios y glutamato y por consiguiente la producción de óxido nítrico y se retrasa el deterioro de la barrera hematoencefálica.
Su aplicación debería ser consensuada entre los Servicios Hospitalarios y los Extrahospitalarios y si tenemos en cuenta que sería adecuado comenzar en los primeros 15 minutos tras la parada, los servicios de emergencias médicas (SEM) tienen un gran papel, de ahí que consideremos necesario el desarrollo de una guía de actuación.
Palabras clave: Hipotermia inducida, Parada cardíaca, Reanimación cardiocerebral, SEM, Cuidados postresucitación
Abstract
Cardiac arrest is one of the first order problems in the western world. The concept of cardiocerebral resuscitation is strong raising especially noting that the intensive care units received large numbers of patients recovering from a sudden death but with neurological sequels. The induced hypothermia (32-34 º C) applied in the three stages of postresuscitation (early, mid and late) reduces brain injury reducing brain metabolic requeriments, the cerebral edema and Intracraneal Pressure- At the same time it reduces the release of excitatory amino acids and glutamate and therefore the production of nitric oxide and reduced the deterioration of the blood-brain barrier too. Its implementation should be agreed between intensive care units and prehospital emergency services, and if we consider that it would be appropriate to begin it in the first 15 minutes after the arrest, the emergency medical services (SEM) have an important role, so we consider necessary to develop an EMS guideline.
Key words: Induced Hypotermia, Cardiac Arrest, Cardiocerebral Resuscitation, EMS, Postresuscitation Care
Introducción
La parada cardiaca representa un problema de primer orden en el mundo occidental, se calcula que en Europa se producen 275. 000 muertes súbitas fuera del hospital al año, solo en España aproximadamente 24. 500 por año, es decir una cada 20 minutos (1).
El concepto de resucitación cerebro cardiopulmonar (2) está cobrando fuerza, si bien aparte de perseguir una pronta actuación tras el colapso con la implementación de programas de formación a primeros intervinientes así como de acceso a desfibrilación temprana, las unidades de cuidados intensivos reciben un gran número de pacientes que han podido recuperar la función cardiorrespiratoria tras una muerte súbita pero que presentan secuelas neurológicas más o menos limitantes por la hipoxia/isquemia (3).
De hecho existen algunos trabajos que sugieren que tras la implementación de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) se consigue la resucitación de un mayor número de pacientes en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) pero que a su vez también han aumentado los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con patología neurológica hipóxica (4). Los esfuerzos pues, aparte por supuesto de la prevención de los factores de riesgo, deben de perseguir la disminución de las secuelas neurológicas derivadas de la parada cardiorrespiratoria prestando una atención especial a los cuidados postresucitación y a las nuevas tendencias en reanimación cardiopulmonar (RCP) (2, 5).
En este extremo nos encontramos como herramienta terapéutica la hipotermia moderada inducida propuesta ya en 1950 aunque no desarrollada ni avalada hasta el año 2002 por la evidencia científica como herramienta para reducir las secuelas neurológicas en los pacientes reanimados que cumplan unos criterios concretos (6). Así en 2002 se publicaron dos ensayos prospectivos randomizados comparando la normotermia con la hipotermia inducida en pacientes reanimados en el medio extrahospitalario y que permanecían en coma a su llegada al hospital. El primero, llevado a cabo en cinco países europeos, mostró que el enfriamiento a 32-34ºC durante 24 horas disminuyó la probabilidad de muerte (OR 0, 74 [0. 58, 0. 95]) y el aumento de la probabilidad de una buena recuperación neurológica (OR 1, 40 [1. 08, 1. 81 ] (7). El otro, realizado en Melbourne, Australia, demostró que el enfriamiento de los pacientes a 32-34°C durante 12 horas aumentaba la probabilidad de una buena recuperación neurológica (OR 2, 65 [1, 02, 6, 88]) (8).
Objetivos
A pesar de que tanto el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) a través del Consejo Europeo de Resucitación (ERC), la asociación americana del corazón (AHA) y en nuestro país la SEMICYUC hacen referencia a la hipotermia moderada en pacientes adultos (9) que permanecen inconscientes tras la reanimación en sus recomendaciones del 2005 y de que varios servicios de emergencias médicas europeos como Vienna EMS, London EMS, Scottish Ambulance Service; australianos Melbourne Ambulance Service o norteamericanos como King County EMS (Seattle, WA), Boston EMS, Wake EMS (Raleigh, NC), Phoenix Fire Department o New York Fire Department EMS ya lo contemplan en sus protocolos (10), todavía son pocos los servicios de cuidados de críticos que utilizan dicha técnica de manera protocolizada y mucho menos servicios de emergencias médicas (SEM) de nuestro entorno (11, 12). El propósito de este artículo es hacer reflexionar sobre la posibilidad de desarrollo de protocolos de reanimación y de cuidados post-resucitación que contemplen esta técnica ya desde el entorno prehospitalario y mostrar las posibles dificultades existentes para ello.
Hipotermia inducida moderada; objetivo final temperatura corporal 32-34 ºC
La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior, desencadenan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios a la vez que cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral. (13)
Más del 80% de los pacientes que sobreviven a la parada cardiaca presentan hipertermia en mayor o menor medida >38ºC. Su causa no está clara pero lo que si se ha comprobado es que este aumento de la temperatura se traduce en un aumento del sufrimiento del tejido cerebral debido a la sensibilidad del tejido neuronal a los cambios de temperatura, suponiendo una aceleración de la muerte del tejido neuronal que ya de por si se puede encontrar isquémico.
Para explicar la utilidad de la hipotermia inducida es necesario dividir el periodo post resucitación en tres etapas (12,13):
Etapa temprana:
Esta primera etapa comprende la primera hora desde el momento de producirse la parada cardiaca, en este periodo el flujo sanguíneo cerebral disminuye al mismo tiempo que las necesidades metabólicas de oxígeno, glucosa y ATP aumentan. Así la hipotermia en este punto ayuda a reducir las necesidades metabólicas del cerebro hasta un 50% a una temperatura de 32-34ºC al mismo tiempo que ayuda a reducir el edema cerebral y la presión intracraneal (PIC). La importancia de desarrollar protocolos para los servicios de emergencias médicas radica en que los mejores resultados se obtienen si se instaura la hipotermia dentro de los primeros 15 minutos después de recuperarse la función cardiaca aumentando la probabilidad de sufrir deterioro neurológico un 30% por cada hora que se retrase la inducción a hipotermia.
Etapa intermedia:
Comprende desde la primera hora a las 12 horas siguientes al evento, durante esta etapa se produce una liberación de aminoácidos excitatorios y de glutamato monosódico en el tejido cerebral provocando la entrada de calcio al interior de las células derivando en la muerte neuronal. Se producen también radicales libres y óxido nítrico pudiendo causar vasoconstricción, vasodilatación y vaso espasmo. La hipotermia ayuda a reducir el nivel de aminoácidos excitatorios y glutamato y por consiguiente la producción de óxido nítrico.
Etapa tardía:
Comprende desde las 12 a las 24 horas después del evento, se caracteriza por la aparición de edema cerebral, deterioro de la barrera hematoencefálica, convulsiones y daño tisular irreversible, la presencia de convulsiones a las 24-48 horas debe de interpretarse un signo de mal pronóstico. La hipotermia en esta fase reduce el edema cerebral y por consiguiente la presión intracraneal (PIC) retrasando el deterioro de la barrera hematoencefálica.
Pueden beneficiarse de esta terapia aquellos pacientes adultos que hayan sufrido una parada cardiaca de origen no traumático con un ritmo de parada inicial de fibrilación ventricular que recuperen la circulación espontánea con un Glasgow inferior a 8 y que necesiten respiración mecánica. Quedan excluidos pacientes con alteraciones previas de la coagulación, sepsis, shock cardiogénico, intervenciones quirúrgicas en las 72 horas previas o embarazadas (13, 14).
Dificultades
El desarrollo de esta técnica en el medio extrahospitalario supone obviamente que los hospitales receptores del área de influencia del servicio de emergencias médicas contemplen este procedimiento y se consensúen las medidas tanto de soporte como de enfriamiento del paciente.
Los sistemas de enfriamiento externo utilizados en el medio hospitalario no son trasladables al medio extrahospitalario por su volumen y funcionamiento al ser sistemas de enfriamiento basados en “bodys” por los que circulan fluidos a baja temperatura o sistemas de aire frío que lógicamente necesitan de máquinas de tamaño no aptos para transporte sanitario. (15)
El control de temperatura también puede suponer un inconveniente, especialmente si se desea mantener una medición constante de temperatura central mediante la inserción de una sonda esofágica. Aunque existen monitores-desfibriladores diseñados para el medio extrahospitalario que incorporan la posibilidad de monitorización continúa de la temperatura corporal, es una alternativa válida la utilización de termómetros timpánicos (16,17). Por otra parte disponer en todo momento de bolsas de frío y sueros a temperatura de 4ºC supone disponer de sistemas de nevera eficaces en las ambulancias y helicópteros.
En este problema la mayoría de las neveras utilizadas consiguen solo disminuir en unos grados la temperatura ambiente (20ºC) por lo que en zonas cálidas o en periodos estivales no se consiguen buenos resultados haciendo que la elección de la misma sea clave para poder llevar la técnica a la práctica.
Procedimiento sugerido de inducción de hipotermia en el medio prehospitalario
El objetivo es identificar cuanto antes al paciente susceptible de beneficiarse de la técnica y comenzar su aplicación en los primeros 15 minutos tras la resucitación. Confirmado Glasgow por debajo de 8 y con el paciente intubado se procede de la siguiente manera (18,19):
· Confirmar capnografía superior a 20 mmHg
· Confirmar temperatura superior a 34 ºC
· Exponer al paciente preservando siempre su intimidad y aplicar bolsas de frío en axilas, cuello y tórax
· Canalizar una segunda vía periférica de grueso calibre 14 G o 16 G si no se ha realizado antes preferiblemente en fosa antecubital, en caso de ser necesario el acceso a yugular externa utilizar éste para la administración de fármacos y restringir el acceso periférico para la administración de fluidoterapia fría.
· Realizar sedoanalgesia y relajación, sugerimos el uso de fentanilo + midazolam + cisatracurio por ser la combinación más usada en nuestro servicio pero pueden utilizarse otras combinaciones como fentanilo + etomidato+ vecuronio o fentanilo+ midazolam+ rocuronio a las dosis recomendadas estándar.
· Iniciar la perfusión de fluidoterapia a 4 º C, puede utilizarse suero fisiológico o Ringer lactato, a razón de 30 ml/ kg hasta un máximo de 2 litros prestando atención a la aparición de signos de insuficiencia cardiaca. Una vez administrados, si es necesario continuar con sueroterapia fría a ritmo de mantenimiento de vía.
· Mantener monitorización constante de temperatura, ECG, pulsioximetría, capnografía (40 mmHg). Es especialmente importante monitorizar y mantener la Tensión Arterial en valores que garanticen una adecuada perfusión cerebral (presión arterial media 90-100 mmHg). Con este fin valorar la necesidad y conveniencia de uso de Dopamina.
· Realizar sondaje vesical (control diuresis)
· Realizar sondaje nasogástrico
· Aplicar medidas Estándar de traslado del paciente reanimado intubado
o Sujeción del paciente a la camilla
o Inmovilización de la cabeza del paciente
o Fijación de tubo del respirador
o Mantener parches de desfibrilador/marcapasos
o Protección ocular
o Conducción suave y uniforme
· Traslado a centro útil con prealerta
En la UCI el paciente deberá de ser mantenido en hipotermia y sedorelajación durante 12-24 horas, para posteriormente comenzar un recalentamiento progresivo aconsejado de 0,5ºC / hora hasta alcanzar normotermia y previniendo la aparición posterior de fiebre. (1)
Hipotermia inducida y fibrinolisis
Sabemos que la principal causa de muerte súbita en el adulto es el síndrome coronario agudo. Su tratamiento pasa por la aplicación de protocolos de fibrinolisis/hemodinámica en el paciente con infarto agudo de miocardio (IAM), pero ¿pueden combinarse ambas terapias? La hipotermia puede favorecer el riesgo de sangrado y aparición de arritmias.
Los estudios realizados parecen indicar la seguridad de su uso combinado no habiéndose encontrado aumento de episodios hemorrágicos ni de inestabilidad electrocardiográfica en ninguno de los supuestos posibles hipotermia + fibrinolisis, hipotermia + hemodinámica, hipotermia + fibrinolisis + hemodinámica. Así, algunos autores concluyen que en términos de seguridad la hipotermia inducida debe de acompañar la terapia trombolítica y/o hemodinámica cuando sea necesario (20). Si bien faltan estudios acerca de cuál es la combinación de terapias más eficaz, la seguridad de su uso abre las puertas a una herramienta terapéutica cuyos beneficios por si sola parecen ser innegables (21).
Algoritmo Hipotermia inducida
Seguridad
La administración de aproximadamente 2 litros (30ml/kg) de Suero Salino Fisiológico (ClNa 0, 9%) o de Ringer lactato a 4ºC durante 20-30 minutos por un catéter venoso periférico ha demostrado ser un método rápido y efectivo para disminuir la temperatura corporal dentro del rango entre 32 y 34ºC (22). No se han encontrado cambios clínicamente significativos en los signos vitales, gases arteriales, electrolitos o parámetros de coagulación (22,23,24) con su administración.
Diversos estudios han evaluado la aplicación de esta técnica al medio prehospitalario encontrándola fiable y segura (25,26,27,28). Incluso la inducción de la hipotermia moderada durante las maniobras de resucitación intra-parada en modelos animales (29,30) ha resultado segura y parece ser beneficiosa, en especial en casos en los que el ritmo inicial era fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) (31,32)
Discusión
Nos encontramos ante una etapa de cambio en los planteamientos de la reanimación cardiopulmonar, en un momento de transición de éste concepto al de reanimación cardiocerebral (RCC), las últimas recomendaciones del 2005 ya mostraban la tendencia clara de priorización del masaje cardiaco sobre la ventilación y parece que las nuevas recomendaciones del 2010 van a seguir en esa línea, quizá incluso aumentando el ratio de compresiones sobre ventilaciones (2,5). La cadena de supervivencia contempla ya en su último eslabón los cuidados postresucitación y recuperar la calidad de vida, conceptos recogidos por el ILCOR en un documento de consenso publicado a finales de 2008 (23,34).
Es cierto que todavía queda mucho por hacer en nuestro país para optimizar la respuesta en los eslabones previos de la cadena de supervivencia con programas de educación a la población, acceso a al desfibrilación semiautomática, desarrollo de los servicios de emergencias médicas y sus tiempos de respuesta, etc. Pero como profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad del estudio de nuevas herramientas terapéuticas que mejoren tanto la supervivencia como la calidad de vida de nuestros pacientes.
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